曹麗君

（新沂市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 徐州 221400）

ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）是心肌梗死的主要類型，其主要特點(diǎn)為缺血性胸痛持續(xù)時間在20 min以上，心肌壞死標(biāo)志物水平上升，經(jīng)心電圖檢查可見ST段抬高[1]。其病理基礎(chǔ)為冠脈斑塊損傷導(dǎo)致急性閉塞性血栓，血栓呈紅色，內(nèi)含大量纖維蛋白[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通閉塞或狹窄管腔，以改善血流灌注，對STEMI患者進(jìn)行治療，可開通梗死相關(guān)血管，挽救瀕死心肌，改善預(yù)后[3]。但球囊擠壓作用和局部炎癥反應(yīng)可損傷血管內(nèi)皮，使患者術(shù)后無心肌灌注，增加再灌注損傷風(fēng)險。因此，予以患者PCI術(shù)的同時，也要注意保護(hù)心功能，延緩心肌梗死進(jìn)程。單硝酸異山梨酯注射液可松弛血管平滑肌，也可擴(kuò)張動靜脈，可用于心肌梗死后治療，但對受損血管內(nèi)皮改善作用不明顯[4]。新活素是經(jīng)重組DNA技術(shù)合成的利鈉肽，其性質(zhì)和作用機(jī)制與內(nèi)源性多肽相同，可促進(jìn)平滑肌舒張，也可減輕心臟負(fù)荷，有效保護(hù)心功能[5]。但該藥物對患者血管內(nèi)皮功能和心力衰竭的影響尚未明確，其中B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）是判定心力衰竭的重要指標(biāo)，其水平上升提示心力衰竭程度增加，與B型腦鈉肽、A型利鈉肽前體中段等共同被應(yīng)用至心力衰竭判定中。基于此，本研究在STEMI患者PCI術(shù)后早期使用新活素，將其對患者血管內(nèi)皮功能和NT-proBNP參數(shù)的影響總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年11月至2022年11月新沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的62例STEMI行PCI患者行回顧性研究，根據(jù)術(shù)后用藥方式不同分為對照組和觀察組，各31例。對照組患者中男性17例，女性14例；年齡42～80歲， 平均年齡（60.96±4.12）歲；發(fā)病至入院時間2～12h，平均發(fā)病至入院時間（7.78±1.56）h；killip心功能分級[6]：Ⅰ級19例，Ⅱ級7例，Ⅲ級5例；既往病史：高血壓10例，糖尿病8例，高脂血癥7例。觀察組患者中男性15例，女性16例；年齡40～80歲，平均年齡（60.16±4.32）歲；發(fā)病至入院時間3～10 h，平均發(fā)病至入院時間（7.54±1.42）h；killip心功能分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級9例，Ⅲ級6例；既往病史：高血壓12例，糖尿病7例，高脂血癥6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新沂市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即經(jīng)心電圖檢查可見ST段抬高不低于0.02 mV，胸痛持續(xù)時間不低于30 min，休息或舌下含服硝酸甘油無法緩解；②發(fā)病至入院間隔時間≤12 h；③可耐受PCI手術(shù)，對治療藥物不過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重軀體病變者；②伴其他類型心血管疾病患者；③凝血功能障礙者；④術(shù)后合并除心臟外的其他臟器功能損傷者；⑤現(xiàn)行其他治 療者。

1.2 治療方法所有患者均在發(fā)病12 h內(nèi)由同一批醫(yī)護(hù)人員行PCI，術(shù)前口服300 mg阿司匹林腸溶片（湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43021765，規(guī)格：50 mg）和180 mg替格瑞洛片（上海匯倫江蘇藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193252，規(guī)格：90 mg），1次/d， 之后每次口服100 mg阿司匹林（1次/d）和90 mg替格瑞洛（2次/d）；術(shù)中予以常規(guī)劑量肝素，監(jiān)測全血凝固時間，確保數(shù)值介于250～300 s，前3 min靜脈彈丸式注射10 μg/kg注射用替羅非班[沈陽新馬藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153199，規(guī)格：12.5 mg(以替羅非班計)]，之后靜脈滴注，劑量為0.15 μg/（kg·min），同時予以1～5 μg/kg鹽酸多巴胺注射液（武漢久安藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020915，規(guī)格：2 mL∶20 mg），連續(xù)用 藥3 d。

對照組術(shù)后1 h內(nèi)使用單硝酸異山梨酯注射液（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093377，規(guī)格：2 mL∶25 mg），取本品25 mL，混合250 mL濃度為0.9%的氯化鈉溶液，靜脈滴注，1次/d。連續(xù)用藥 3 d。

觀察組術(shù)后1 h內(nèi)使用新活素注射用重組人腦利鈉肽[成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格：0.5 mg/（500 U·瓶）]，靜脈推注，1.5 μg/kg，之后持續(xù)泵注，劑量為0.0075 μg/（kg·min），連續(xù)用藥3 d。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。判定依據(jù)：經(jīng)治療，胸痛、乏力和氣促等癥狀消失，心電圖ST段恢復(fù)正常，心功能改善2級或以上為顯效；臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心電圖ST段改善，心功能改善1級為有效；病情和心電圖檢查結(jié)果無明顯變化，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，甚至死亡為無效?？傆行?1-無效率。②血管內(nèi)皮功能。經(jīng)全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20162061110，型號：Apogee 3600Plus）測量舒張末期內(nèi)徑，連續(xù)測量3個心動周期取平均值，休息10 min后測量基礎(chǔ)值；行反應(yīng)性充血試驗，將血壓計袖帶于患者前臂捆扎，充氣至300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），5 min后放氣，另在放氣60～90 s內(nèi)測量肱動脈內(nèi)徑。以肱動脈內(nèi)徑與舒張末期內(nèi)徑差值在后者中的百分比為血管內(nèi)皮依賴性舒張功能。另于患者用藥前和用藥2周后各抽取空腹靜脈血4 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min）采集上層清液，測定一氧化氮和內(nèi)皮素-1水平，均經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗測定。③血漿NTproBNP參數(shù)。按照②方式采集并處理靜脈血，使用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20152221201，型號：BS-620）檢測B型腦鈉肽、NT-proBNP和A型利鈉肽前體中段水平，各指標(biāo)檢測方法分別為免疫熒光層析法、酶聯(lián)免疫熒光法和夾心免疫檢測方法。④主要心血管不良事件發(fā)生率。主要心血管不良事件包括復(fù)發(fā)性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、冠心病猝死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析錄入統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0后處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表示用[例(%)]，用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，用(±s)表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率對比與對照組比較，觀察組疾病治療總有效率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率對比[例(%)]

2.2 兩組患者血管內(nèi)皮功能對比經(jīng)藥物治療，兩組患者內(nèi)皮功能均有所改善，觀察組患者血管內(nèi)皮依賴性舒張功能、一氧化氮水平均更高，內(nèi)皮素-1水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血管內(nèi)皮功能對比（±s）

表2 兩組患者血管內(nèi)皮功能對比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)血管內(nèi)皮依賴性舒張功能（%） 一氧化氮（μmol/L） 內(nèi)皮素-1（ng/L）用藥前 用藥后 用藥前 用藥后 用藥前 用藥后觀察組 31 7.32±1.44 14.78±1.72* 36.32±5.54 45.42±5.12* 84.68±21.24 74.60±10.21*對照組 31 7.28±1.56 9.24±2.12* 36.24±5.68 40.16±4.48* 85.16±20.16 81.48±12.54*t值 0.105 11.299 0.056 4.305 0.091 2.369 P值 0.917 ＜0.001 0.955 ＜0.001 0.928 0.021

2.3 兩組患者NT-proBNP參數(shù)對比經(jīng)藥物治療后，兩組患者B型腦鈉肽、A型利鈉肽前體中段和NT-proBNP水平均下降，且觀察組患者上述指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者NT-proBNP參數(shù)對比（±s）

表3 兩組患者NT-proBNP參數(shù)對比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。NT-proBNP：B型腦鈉肽前體。

組別 例數(shù)B型腦鈉肽（U/L） A型利鈉肽前體中段（pmol/L） NT-proBNP（pg/mL）用藥前 用藥后 用藥前 用藥后 用藥前 用藥后觀察組 31 281.72±23.48 92.68±12.12* 372.45±24.27 106.44±10.56* 1 184.32±148.12 731.16±75.24*對照組 31 278.95±22.14 115.72±18.16* 380.32±21.18 138.16±12.72* 1 172.64±145.78 856.21±90.42*t值 0.478 5.876 1.360 10.683 0.313 5.919 P值 0.634 ＜0.001 0.179 ＜0.001 0.755 ＜0.001

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.4 兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生率對比與對照組比較，觀察組患者心血管不良事件發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者主要心血管不良事件發(fā)生率對比[例(%)]

3 討論

單硝酸異山梨酯注射液可松弛血管平滑肌，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)鳥苷酸含量，擴(kuò)張外周動靜脈，降低心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，增加供氧量，緩解心絞痛，進(jìn)而改善心臟功能。本研究對比顯示，觀察組患者的總有效率更高，分析主要是因為新活素可結(jié)合平滑肌鳥苷酸環(huán)化酶和血管內(nèi)皮細(xì)胞偶聯(lián)后受體，使環(huán)磷酸鳥苷濃度提高，平滑肌舒張，擴(kuò)張動靜脈作用明顯，可改善心臟功能，減少疾病所致的胸痛、心悸等癥狀，也可改善心電圖檢查結(jié)果，繼而增強(qiáng)疾病治療效果[8]。

血管內(nèi)皮代謝活躍，可分泌多種因子，也是機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)的重要參與者。研究發(fā)現(xiàn)[9]，STEMI發(fā)生發(fā)展與血管內(nèi)皮功能損傷密切相關(guān)，后者既可引發(fā)動脈粥樣硬化，也可增加斑塊破裂風(fēng)險。血管內(nèi)皮依賴性舒張功能是反映血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)，可直接反映肱動脈內(nèi)皮功能。一氧化氮是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的重要參與者，也有催化作用，可啟動鳥苷酸環(huán)化酶，既可擴(kuò)張血管，也對血小板聚集與黏附有抑制作用，其水平上升，提示血管內(nèi)皮功能改善；內(nèi)皮素-1為收縮血管物質(zhì)，是反映血管內(nèi)皮損傷程度的重要指標(biāo)，正性肌力作用明顯，可增加心肌缺血程度，其水平上升，提示血管內(nèi)皮功能損傷程度增加[10]。上述對比顯示，觀察組用藥后血管內(nèi)皮依賴性舒張功能和一氧化氮水平更高，內(nèi)皮素-1水平更低，可見新活素可改善STEMI患者PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能障礙。腦鈉肽可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可拮抗心肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等內(nèi)的去甲腎上腺素、內(nèi)皮素過度啟動，也可降低交感神經(jīng)興奮性，減少激素分泌，進(jìn)而擴(kuò)張血管，改善血管內(nèi)皮功能，保護(hù)心肌組織。新活素對氧化低密度脂蛋白對巨噬細(xì)胞的誘導(dǎo)凋亡有抑制作用，可修復(fù)受損血管內(nèi)皮，延緩心血管疾病進(jìn)程。學(xué)者王宇楠等[11]對該藥物對急性心肌梗死患者內(nèi)皮功能的影響進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，血管內(nèi)皮依賴性舒張功能和一氧化氮水平高于常規(guī)治療組，內(nèi)皮素-1水平低于常規(guī)治療組，與本研究觀點(diǎn)一致。

STEMI可導(dǎo)致不同程度心功能損傷，引起心臟結(jié)構(gòu)或功能障礙，也可增加心力衰竭發(fā)生風(fēng)險。B型BNP經(jīng)心臟分泌，為利尿鈉肽家族成員，由32個氨基酸殘基組成，具有重要的生理病理學(xué)意義，可排鈉、排尿、舒張血管，對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管收縮有拮抗作用，經(jīng)心室合成，心室負(fù)荷過重或擴(kuò)張時其水平上升，反映心室功能敏感性和特異性都比較高。NT-proBNP臨床應(yīng)用價值近似于B型腦鈉肽，由心臟在壓力條件符合下釋放，是反映心肌功能和損傷程度的重要指標(biāo)，其水平心力衰竭嚴(yán)重程度為正相關(guān)關(guān)系，參數(shù)上升提示患者心力衰竭程度加重，是心力衰竭首選血清標(biāo)志物，可識別高危人群，對其進(jìn)行預(yù)防與管理。機(jī)體狀態(tài)正常時，其在血液中處于低水平，心臟負(fù)荷增加，可增加其分泌量，抑制交感神經(jīng)；與B型腦鈉肽比較，NT-proBNP半衰期更長，穩(wěn)定性更好，對早期心力衰竭或輕度心力衰竭的診斷敏感性更高。氨基末端A型利鈉肽原可降解為多個亞片段，不易與抗體結(jié)合，無法充分檢測其氨基末端部分，導(dǎo)致檢測結(jié)果不準(zhǔn)確；由于其蛋白降解主要作用于N-末端與C-末端，中間部位穩(wěn)定性更強(qiáng)。檢測A型利鈉肽前體中段水平，可判斷患者有無心力衰竭，也可判定疾病嚴(yán)重程度，輔助預(yù)測患者預(yù)后。本研究對比顯示，觀察組用藥后各項NT-proBNP參數(shù)水平更低，主要是因為新活素可擴(kuò)張血管，拮抗冠狀動脈痙攣，改善心肌缺血癥狀，也可減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心肌抗缺氧缺血能力，有效防治心力衰竭[12]。與對照組比較，觀察組患者主要心血管不良事件發(fā)生率更低，可見PCI術(shù)后早期使用新活素，可延緩STEMI患者心肌梗死進(jìn)程，減輕心力衰竭程度，減少主要心血管不良事件的發(fā)生，改 善預(yù)后。

綜上所述，STEMI患者PCI術(shù)后早期使用新活素，可有效治療疾病，對血管內(nèi)皮功能有改善作用，可降低力衰竭程度，也可對主要心血管不良事件予以防范，有一定應(yīng)用價值。