梁 凱，黃演強(qiáng)，梁 杰

（梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科，廣東 梅州 514011）

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于骨關(guān)節(jié)炎中最為常見的類型，發(fā)病呈慢性、進(jìn)展性特點(diǎn)，其病理過程主要是膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變，以及由此而引起的骨質(zhì)增生[1]。我國膝骨性關(guān)節(jié)炎在老年女性群體中多發(fā)，隨著人口老齡化的問題愈發(fā)嚴(yán)重，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率居高不下，且有逐漸上升的趨勢(shì)[2]。該疾病會(huì)給患者造成極大痛苦，不僅會(huì)影響患者的日常生活，還會(huì)給其家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。針刺推拿是臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎常用的治療方法，針刺可通經(jīng)止痛，推拿可舒筋活絡(luò)，在此基礎(chǔ)上加用五子散熱敷以達(dá)溫經(jīng)活血、消腫止痛的效果。本研究旨在探究應(yīng)用針刺推拿結(jié)合五子散熱敷治療膝骨性關(guān)節(jié)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月至2022年3月在梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院就診的100例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組患者男性11例，女性39例；年齡40～75歲，平均年齡（64.52±8.17）歲。對(duì)照組患者男性12例，女性38例；年齡40～75歲，平均年齡（64.04±8.28）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入研究對(duì)象均簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①近1個(gè)月，多數(shù)時(shí)間有膝痛；②X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。滿足①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診者；②未用藥或已用藥但停用2周以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并其他重大疾病，如嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎損害者；③精神疾病患者；④有傳染性疾病史者；⑤有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕及并發(fā)癥影響關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者。

1.2 治療方法對(duì)照組進(jìn)行針刺推拿治療，觀察組在此基礎(chǔ)上結(jié)合五子散熱敷治療。治療均為1次/d，6次/周，周日休息，共進(jìn)行4周。針刺治療：患者仰臥位，取患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、鶴頂、膝陽關(guān)等穴；對(duì)穴位進(jìn)行常規(guī)消毒，選用直徑0.3 mm毫針刺入，根據(jù)臨床辯證施以補(bǔ)法、瀉法或平補(bǔ)平瀉手法，得氣后接電針治療儀（上海醫(yī)療器械高技術(shù)公司，型號(hào)：G6805Ⅱ），采用疏密波，頻率約為120次/min，調(diào)至患者能耐受強(qiáng)度，留針30 min后拔針。推拿治療：患者仰臥位，醫(yī)者先以?法、掌揉法、拇指揉法等于患膝周圍沿胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)等穴往返施術(shù)2～3 min，拿捏髕骨，點(diǎn)按內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、伏兔、陽陵泉、足三里及阿是穴等穴，各穴施術(shù)時(shí)間約0.5～1 min；然后對(duì)膝關(guān)節(jié)行輕柔緩慢地屈伸扳動(dòng)，以不引起關(guān)節(jié)疼痛為度；接著用擦法對(duì)膝關(guān)節(jié)兩側(cè)及腘窩與股后腓腸肌處進(jìn)行搓擦，透熱為度，治療結(jié)束。

五子散熱敷治療：將備好的藥物（決明子、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、王不留行籽、紫蘇子）按重量等份藥物裝入專用棉布袋內(nèi)，裝至八分滿，扎好袋口；將藥袋放進(jìn)微波爐內(nèi)加熱，溫度控制在50 ℃左右（注意微波爐內(nèi)放置一小碗清水以防藥物過熱甚至燒焦），加熱好取出后再套上1個(gè)外袋。剛開始敷時(shí)不可持續(xù)接觸皮膚，先用手拿住藥包使其間斷敷于皮膚，以不燙皮膚為準(zhǔn)，至患者感覺溫度適宜時(shí)將藥包緊貼于患處，并稍加壓于患處滾動(dòng)熱敷，使熱力能夠均勻滲透，30 min/次，可重復(fù)加熱使用。操作過程中要注意觀察皮膚對(duì)溫度的反應(yīng)，避免發(fā)生燙傷。

1.3 觀察指標(biāo)治療4周后觀察Lysholm評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分的改善情況。①Lysholm評(píng)分[4]：疼痛25分，不安定度25分，閉鎖感15分，腫脹度10分，跛行5分，樓梯攀爬10分，蹲姿5分，使用支撐物5分；總分95分以上為優(yōu)，94～85分為良，84～65分為中，小于65分為差。評(píng)分越高則表明膝關(guān)節(jié)功能越好。②VAS評(píng)分[5]：VAS評(píng)分由0到10分表示患者的疼痛程度遞增，0分表示無痛，10分表示極度疼痛，分值越大則表明疼痛程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較與治療前比較，治療后兩組患者Lysholm評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 50 62.84±14.51 89.28±8.41*對(duì)照組 50 61.58±13.74 80.82±13.16*t值 0.446 3.830 P值 0.657 ＜0.001

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較與治療前比較，治療后兩組患者VAS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 50 7.04±1.09 2.54±1.11*對(duì)照組 50 7.06±0.91 3.34±1.22*t值 -0.100 -3.425 P值 0.921 ＜0.001

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體中最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，在直立行走過程中，膝關(guān)節(jié)負(fù)重較多、運(yùn)動(dòng)量高、活動(dòng)范圍大，更容易出現(xiàn)損傷、炎癥退化等表現(xiàn)，因此膝骨性關(guān)節(jié)炎是較常見的骨關(guān)節(jié)病。膝骨性關(guān)節(jié)炎作為一種退行性疾病，會(huì)造成患者膝部酸痛不適、膝關(guān)節(jié)腫脹及活動(dòng)受限，患者身心健康受到嚴(yán)重影響，生活質(zhì)量顯著降低[6]。

現(xiàn)代病理學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)中的軟骨是極其重要的組織，其可以減少關(guān)節(jié)承受的負(fù)荷，吸收運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的震蕩，以及通過分泌相關(guān)液體對(duì)關(guān)節(jié)起到潤滑作用，而關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨細(xì)胞在軟骨形成、代謝及修復(fù)過程中起關(guān)鍵的作用[7]。膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因、病理過程比較復(fù)雜，涉及諸多方面，如軟骨細(xì)胞凋亡代謝，免疫反應(yīng)及蛋白酶間的作用失衡，細(xì)胞因子的表達(dá)和調(diào)控的紊亂，性激素水平的改變，微循環(huán)障礙和骨內(nèi)高壓之間的惡性循環(huán)，一氧化氮含量的升高，缺血缺氧觸發(fā)的氧自由基代謝障礙及其對(duì)細(xì)胞成分的毒性作用，股四頭肌肌力減弱及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降等，均參與了膝骨性關(guān)節(jié)炎病變過程。細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）中的膠原和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-1、MMP-13 等，通過和其相關(guān)抑制劑間的相互作用，使軟骨細(xì)胞合成與分解處于平衡狀態(tài)、骨基質(zhì)內(nèi)部環(huán)境保持穩(wěn)定，而細(xì)胞的凋亡勢(shì)必造成軟骨的破壞和免疫功能的下降，從而導(dǎo)致軟骨變性。氧自由基通過攻擊軟骨細(xì)胞的DNA及DNA合成所需要的酶，致使線粒體DNA損傷及修復(fù)能力降低，膠原蛋白的氧化損傷促進(jìn)氧化應(yīng)激加重和增加基質(zhì)分解代謝，而對(duì)軟骨產(chǎn)生巨大破壞。關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)變差后骨內(nèi)血管出現(xiàn)瘀滯，致使骨內(nèi)血液壓力對(duì)骨壁產(chǎn)生更高的壓力，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，關(guān)節(jié)內(nèi)血流變小、變慢，出現(xiàn)缺血缺氧，有害的代謝產(chǎn)物不斷聚集，骨質(zhì)營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，關(guān)節(jié)組織內(nèi)成分發(fā)生改變，導(dǎo)致各種組織細(xì)胞壞死。關(guān)節(jié)疼痛刺激神經(jīng)系統(tǒng)，致使其肌力下降，進(jìn)而不能很好地約束關(guān)節(jié)的活動(dòng)，增加關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布異常，關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶因過大的載荷和變形而斷裂、變細(xì)。隨著年齡的增長，性激素出現(xiàn)代謝紊亂，加速關(guān)節(jié)炎癥的發(fā)生[8]。以上的諸多因素共同導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展。

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”“痹證”等范疇。中醫(yī)臨床認(rèn)為本病是因外感風(fēng)、寒、濕等邪氣及人體正氣不足[9]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)以祛風(fēng)、散寒、除濕及補(bǔ)肝腎、益氣血、強(qiáng)筋骨為原則。實(shí)驗(yàn)研究表明[10]，中醫(yī)藥主要通過抑制導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨分解的細(xì)胞因子，提高軟骨細(xì)胞合成的蛋白酶的活性，調(diào)節(jié)相關(guān)激素的水平，促進(jìn)生物活性分子的生成，改善血液循環(huán)，加快有害因子的清除等來起到對(duì)膝關(guān)節(jié)炎的治療作用。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療4周后兩組患者Lysholm評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），說明針刺推拿結(jié)合五子散熱敷治療比單用針刺推拿治療，可以更好地改善膝關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)閉鎖感、降低腫脹度，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的行走、攀爬臺(tái)階、下蹲等日常生活能力。分析其原因，針刺能改善局部血液循環(huán)，降低骨內(nèi)高壓，調(diào)控細(xì)胞因子、免疫反應(yīng)、蛋白酶，增強(qiáng)關(guān)節(jié)肌肉力量，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，調(diào)節(jié)性激素代謝，減少細(xì)胞凋亡，抑制軟骨破壞，促進(jìn)軟骨修復(fù)，而改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能[11]；推拿則減輕氧自由基對(duì)軟骨細(xì)胞DNA的損傷，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍及骨內(nèi)的血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓，降低關(guān)節(jié)局部的血液黏度，加快關(guān)節(jié)周圍組織的自身修復(fù)過程，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變過程，幫助關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，消退滑膜炎癥來改善關(guān)節(jié)功能[12]；五子散熱敷通過溫?zé)嵬旗僦委煾纳脐P(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，促進(jìn)周圍腫脹的消散，從而減輕腫脹，改善關(guān)節(jié)功能[13]。本研究還顯示，與治療前比較，治療4周后兩組患者VAS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），說明針刺推拿結(jié)合五子散熱敷治療比單用針刺推拿治療可以更明顯降低患者的疼痛程度。一方面，針刺可調(diào)控相關(guān)的信號(hào)通路，抑制軟骨基質(zhì)的降解和軟骨細(xì)胞的凋亡，改善軟骨形態(tài)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)炎性物質(zhì)代謝；另一方面，通過刺激穴位促使相關(guān)物質(zhì)的釋放并作用于相關(guān)神經(jīng)的受體，阻斷或減少痛覺的傳輸來達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[14]。推拿可促使體內(nèi)止痛物質(zhì)內(nèi)啡肽增加，體內(nèi)5-羥色胺、乙酰膽堿、兒茶酚胺等致痛物質(zhì)的含量減少；另外，推拿過程中的觸摸、按壓相當(dāng)于給予關(guān)節(jié)一定程度的刺激，阻止通往感受痛覺的脊髓固有核的疼痛信息傳遞，來達(dá)到起到鎮(zhèn)痛作用[15]。五子散熱敷可改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)積液及炎性物質(zhì)的代謝，減輕關(guān)節(jié)炎癥，從而減輕疼痛。三者聯(lián)用，功效趨同，更好地發(fā)揮祛風(fēng)、除濕、散寒作用，療效更佳。

綜上所述，針刺推拿結(jié)合五子散熱敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，較針刺推拿治療，在改善患者膝關(guān)節(jié)功能、減輕患者疼痛等方面均具有更顯著的優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。