朱 云，馬勇翔

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，江蘇 蘇州 215228）

慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）作為當(dāng)前臨床上一類較為常見的各類心血管疾病的最嚴(yán)重表現(xiàn)及終末期階段，治療難度較大，臨床預(yù)后表現(xiàn)也相對(duì)較差。既往臨床工作中，針對(duì)CHF的研究多局限于病理生理學(xué)概念，現(xiàn)開始延伸到全身炎癥性或者代謝性反應(yīng)等，報(bào)道指出，由于CHF的病情較重，對(duì)心臟所產(chǎn)生的負(fù)荷也較強(qiáng)，在CHF發(fā)病之后也會(huì)造成一系列的改變，加之機(jī)體消耗量較大，CHF也相對(duì)更加容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的改變[1]。胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）1作為一種能夠?qū)π难芗膊≡斐芍苯佑绊懙纳L(zhǎng)素介質(zhì)，同時(shí)也屬于一類心源性激素，心功能降低時(shí)，IGF-1的水平也開始呈現(xiàn)出降低的趨勢(shì)[2]。而白細(xì)胞介素-17（IL-17）主要通過淋巴細(xì)胞分泌，能夠與受體相結(jié)合之后而釋放出大量的黏附因子及趨化因子等，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展，促使心肌重構(gòu)[3]。不過在既往的臨床工作中關(guān)于CHF營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否容易對(duì)患者當(dāng)前病情以及心功能會(huì)造成不良影響仍然尚無(wú)定論?，F(xiàn)本研究就血清IGF-1及IL-17在不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)老年CHF患者中的表達(dá)水平及意義進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào) 道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2021年7月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院收治的老年CHF患者110例，全部患者均采用營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）進(jìn)行評(píng)估并分組，其中將PNI評(píng)分≤50分評(píng)為營(yíng)養(yǎng)不良組，64例；PNI評(píng)分＞50分評(píng)為營(yíng)養(yǎng)正常組，46例。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，全部患者均簽署關(guān)于本次試驗(yàn)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在江蘇盛澤醫(yī)院進(jìn)行臨床癥狀及體征檢查，心功能檢查結(jié)果符合《慢性心力衰竭基層診療指南（2019年）》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅲ至Ⅳ級(jí)；③心臟超聲檢查可見左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%；④具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死、心源性休克、先天性心臟??；②合并其他器官的功能衰竭、良惡性腫瘤性疾病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、慢性阻塞性肺疾病；③近期存在各種類型感染性疾病者；④合并存在嚴(yán)重精神疾病或者認(rèn)知功能障礙者。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 研究方法對(duì)比兩組患者的心功能指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)及人體指標(biāo)、血清IGF-1及IL-17水平，分析心功能指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)分別與血清IGF-1及IL-17水平的相關(guān)性，分析影響血清IGF-1及IL-17水平的因素。①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及人體指標(biāo)測(cè)量：在患者入院后對(duì)兩組患者的身高及體質(zhì)量測(cè)量，由此計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），采用軟皮尺對(duì)患者的上臂圍（AMC）、小腿圍（CC）測(cè)量，并由此計(jì)算出三頭肌皮褶厚度（TSH）。在清晨狀態(tài)下抽取患者的空腹靜脈血，采用離心機(jī)（濟(jì)南博坤科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：BH-16MR）進(jìn)行離心處理，離心速度3 000 r/min，共離心10 min，提取血清，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)功能指標(biāo)和血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）進(jìn)行測(cè)量。TP的正常范圍60～80 g/L；ALB的正常范圍20～40 g/L；PA的正常范圍170～420 mg/L。②心功能指標(biāo)測(cè)量：采用心臟彩色多普勒超聲診斷儀（徐州中馬醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：D4-54）對(duì)患者的左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），同時(shí)測(cè)量6 min步行距離（6MWD）測(cè)量，上述心功能指標(biāo)由2名以上影像科醫(yī)師進(jìn)行，采取雙盲試驗(yàn)的方法進(jìn)行操作，影像科醫(yī)師均經(jīng)過了統(tǒng)一培訓(xùn)。③血清IGF-1及IL-17水平測(cè)量：抽取患者空腹靜脈血3 mL之后，放入離心機(jī)（濟(jì)南博坤科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：BH-16MR）中做離心處理，離心條件同上，提取血清后，采用放射免疫法對(duì)IGF-1測(cè)量，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）對(duì)IL-17測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采取t檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)性分析心功能指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)分別與血清IGF-1及IL-17水平的相關(guān)性，采用逐步回歸分析的方法分析影響血清IGF-1及IL-17水平的因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及人體指標(biāo)對(duì)比營(yíng)養(yǎng)不良組患者與營(yíng)養(yǎng)正常組相比，其BMI、AMC、CC、TSF、TP、ALB及PA均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及人體指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及人體指標(biāo)對(duì)比（±s）

BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；AMC：上臂圍；CC：小腿圍；TSH：三頭肌皮褶厚度；TP：血清總蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白。

組別 例數(shù) BMI（kg/m2） AMC（mm） CC（mm） TSH（mm） TP（g/L） ALB（g/L） PA（mg/L）營(yíng)養(yǎng)不良組 64 21.25±3.17 21.84±1.58 27.41±5.20 7.40±1.12 60.39±1.53 55.36±14.20 178.69±16.58營(yíng)養(yǎng)正常組 46 23.54±2.86 24.65±1.23 33.69±4.54 8.87±1.23 65.61±2.45 71.69±15.43 191.84±15.41 t值 3.891 10.064 6.523 6.516 13.733 5.737 4.225 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比營(yíng)養(yǎng)不良組患者與營(yíng)養(yǎng)正常組相比，其LVEDD、LVESD均更高，LVEF、6MWD均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組患者心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；6MWD：6 min步行距離。

組別 例數(shù) LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%） 6MWD（m）營(yíng)養(yǎng)不良組 64 54.26±5.25 44.20±3.54 46.58±4.29 340.69±46.21營(yíng)養(yǎng)正常組 46 49.54±6.12 37.44±3.77 53.45±5.11 384.53±40.58 t值 4.338 9.614 7.644 5.160 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者血清IGF-1及IL-17水平對(duì)比營(yíng)養(yǎng)不良組患者與營(yíng)養(yǎng)正常組相比，其血清IGF-1、IL-17，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清IGF-1及IL-17水平對(duì)比（±s）

表4 兩組患者血清IGF-1及IL-17水平對(duì)比（±s）

IGF-1：血清胰島素樣生長(zhǎng)因子；IL-17：白細(xì)胞介素-17。

組別 例數(shù) IGF-1（ng/mL） IL-17（pg/mL）營(yíng)養(yǎng)不良組 64 291.74±33.66 17.83±4.28營(yíng)養(yǎng)正常組 46 254.68±41.40 12.41±2.06 t值 5.170 7.945 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 血清IGF-1及IL-17分別與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、人體指標(biāo)、心功能指標(biāo)的相關(guān)性行Spearman相關(guān)性分析可見，血清IGF-1分別與PNI評(píng)分、BMI、AMC、CC、TSH、TP、ALB、PA、LVEF、6MWD具有正相關(guān)性，與LVEDD、LVESD具有負(fù)相關(guān)性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。血清IL-17分別與LVEDD、LVESD具有正相關(guān)性，分別與PNI評(píng)分、BMI、AMC、CC、TSH、TP、ALB、PA、LVEF、6MWD具有負(fù)相關(guān)性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 血清IGF-1及IL-17與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、人體指標(biāo)、心功能指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

近年來(lái)，隨著人口老齡化速度的不斷加快，誘發(fā)因素的增多，各類心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也不斷提高，且隨著心血管疾病的不斷加重，必然會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的心肌損傷、心臟解剖結(jié)構(gòu)重塑及神經(jīng)內(nèi)分泌水平異常等改變，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[5]。有臨床資料顯示，CHF在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，也多容易伴隨著心肌能量代謝途徑的改變，而一旦心肌能量代謝出現(xiàn)異常性改變則非常容易導(dǎo)致加快心肌重塑的過程，增加心肌缺氧及缺血等障礙，最終誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)一系列的惡性循環(huán)，加重體循環(huán)及肺循環(huán)淤血等病理改變，甚至也造成患者胃腸道負(fù)擔(dān)的增加，誘發(fā)厭食、惡心等一系列癥狀，導(dǎo)致患者整體營(yíng)養(yǎng)水平不斷降低[6]。不過在當(dāng)前臨床工作中尚未有明確研究證實(shí)CHF營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與患者當(dāng)前病情及心功能的 關(guān)系。

IGF-1作為一種重要的心源性激素，在人體內(nèi)主要通過利用自分泌、內(nèi)分泌及旁分泌等途徑及作用機(jī)制參與心臟的各種生理及病理過程，主要作用包括促進(jìn)增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮能力，預(yù)防左心室重塑及正性肌力，還可對(duì)心肌細(xì)胞的凋亡產(chǎn)生抑制效果，促進(jìn)增強(qiáng)心肌修復(fù)能力[7]。同時(shí)，IGF-1還可對(duì)新生血管的形成產(chǎn)生較強(qiáng)且直接的促進(jìn)作用，參與建立心肌的側(cè)枝循環(huán)，由此幫助改善并修復(fù)心肌缺血狀態(tài)，在既往研究報(bào)道中證實(shí)與CHF的發(fā)生發(fā)展及治療過程密切相關(guān)[8-9]。同時(shí)由于IGF-1具有較強(qiáng)的胰島素樣作用，在既往臨床資料中已經(jīng)證實(shí)該物質(zhì)與機(jī)體脂類、蛋白質(zhì)以及糖類代謝過程均具有一定的關(guān)系，且與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也密切相關(guān)，具有較高的特異度[10-11]。有臨床資料顯示，在發(fā)生CHE時(shí)同時(shí)會(huì)伴隨缺血缺氧狀態(tài)的存在，從而引起大量炎性因子的合成與釋放，誘發(fā)并加重心肌細(xì)胞纖維化壞死及凋亡[12]。輔助性T細(xì)胞17（Th17）細(xì)胞主要由活化的記憶性CD4+T淋巴細(xì)胞分泌而來(lái)，本身具有較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)作用，且與CHE的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[13]。在近年來(lái)的研究中也證實(shí)發(fā)現(xiàn)，炎癥因子本身在營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)中也會(huì)起到一定的作用[14]。而一旦機(jī)體獲得充足的能力以及足夠的營(yíng)養(yǎng)底物，則會(huì)有利于維持正常的腸道功能，幫助提升機(jī)體的免疫功能，還可對(duì)機(jī)體的炎癥反應(yīng)產(chǎn)生抑制效果，有利于維持的微生態(tài)平衡，促進(jìn)改善患者的預(yù)后[15]。

因此，本次研究就血清IGF-1及IL-17在不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)老年CHF患者中的表達(dá)水平及意義進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與營(yíng)養(yǎng)正常組相比，營(yíng)養(yǎng)不良組BMI、AMC、CC、TSH、TP、ALB及PA均更低，LVEDD、LVESD更高，LVEF、6MWD更低，血清IGF-1、IL-17更高。行Spearman相關(guān)性分析可見，血清IGF-1分別與PNI評(píng)分、BMI、AMC、CC、TSH、TP、ALB、PA、LVEF、6MWD具有正相關(guān)性，與LVEDD、LVESD具有負(fù)相關(guān)性。血清IL-17分別與LVEDD、LVESD具有正相關(guān)性，分別與PNI評(píng)分、BMI、AMC、CC、TSH、TP、ALB、PA、LVEF、6MWD具有負(fù) 相關(guān)性。由此證實(shí)，血清IGF-1及IL-17與CHE的病理生理過程具有密切的關(guān)系，證實(shí)了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及心功能越差，IGF-1的水平則會(huì)呈現(xiàn)出代償性升高的趨勢(shì)，而IL-17則用于評(píng)價(jià)患者的炎癥反應(yīng)，這也說明了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及心功能越差，機(jī)體炎癥水平也會(huì)更高。

綜上所述，在老年CHE患者中，血清IGF-1及IL-17與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心功能及人體指標(biāo)之間具有密切的關(guān)系。在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，豐富觀察指標(biāo)，以此更好地對(duì)CHF疾病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行 探討。