張江禮，劉金輝，潘西慶，劉光源，范 虓

（石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一科，河北 石家莊 050000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是現(xiàn)階段臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)進(jìn)行治療的常用手段，使用人工關(guān)節(jié)對(duì)病變關(guān)節(jié)進(jìn)行置換，可對(duì)膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛等癥狀進(jìn)行有效緩解，并促進(jìn)原有膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1]。大量臨床研究均顯示，對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，手術(shù)總體效果在很大程度上受術(shù)后康復(fù)鍛煉的影響，因此，這類患者術(shù)后當(dāng)天應(yīng)實(shí)施相應(yīng)的功能鍛煉，以降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升功能康復(fù)效果[2-3]。不僅如此，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，而手術(shù)創(chuàng)傷可直接對(duì)血管造成損傷，致使患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、腫脹、肌肉無(wú)力等癥狀，加之麻醉、術(shù)后臥床與藥物應(yīng)用的影響，可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，臨床上需不斷強(qiáng)化全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)干預(yù)。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉為關(guān)節(jié)損傷、手術(shù)術(shù)后常用的一種康復(fù)方法，具有促進(jìn)血液運(yùn)行、肌肉收縮等作用，還可減少軟組織愈合過(guò)程中發(fā)生的粘連、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，提升功能康復(fù)效果[4]。基于此，本研究對(duì)110例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，以進(jìn)一步探討干預(yù)效果，具體報(bào)道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2022年6月在石家莊市第三醫(yī)院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者110例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各55例。對(duì)照組患者男性30例，女性25例；年齡38～65歲，平均年齡（51.48±5.68）歲；患側(cè)：左膝26例，右膝29例。觀察組患者男性29例，女性26例；年齡39～65歲，平均年齡（51.78±5.66）歲；患側(cè)：左膝25例，右膝30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此研究經(jīng)石家莊市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。所有患者均知情且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受首次、單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)；③術(shù)前膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并可能影響行走能力的疾?。虎诤喜⒕窦膊?；③認(rèn)知、語(yǔ)言交流障礙；④讀寫功能障礙，無(wú)法配合完成本研究涉及的量表調(diào)查。

1.2 治療方法對(duì)照組術(shù)后展開常規(guī)治療：指導(dǎo)患者術(shù)后平臥6 h，稍墊高頭部，抬高患肢，常規(guī)行止血、補(bǔ)液、電解質(zhì)補(bǔ)充、預(yù)防感染等，對(duì)切口周圍實(shí)施冰敷。術(shù)后6 h，在患者麻醉清醒后，開始指導(dǎo)其展開肌肉收縮鍛煉。術(shù)后當(dāng)天，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、等長(zhǎng)收縮、直腿抬高等訓(xùn)練，每種訓(xùn)練10次/組，3組/d，并嘗試下地活動(dòng)，于床旁活動(dòng)0.5 h左右；術(shù)后1～14 d，指導(dǎo)患者堅(jiān)持上述訓(xùn)練，并逐漸進(jìn)行終末伸膝鍛煉、站立、平地行走等訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2 h；患者出院后，指導(dǎo)其居家完成弓步、靜蹲、單獨(dú)行走等訓(xùn)練，每天訓(xùn)練2 h。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉：通過(guò)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉儀（金華市宇典醫(yī)療器械廠，型號(hào)：JYD-C）實(shí)施干預(yù)。向患者詳細(xì)介紹此干預(yù)的意義、儀器的正確使用方法，取得患者支持與配合。術(shù)后24 h，在患者傷口止血后開始干預(yù)。訓(xùn)練于床上進(jìn)行，調(diào)整患者姿勢(shì)為半臥位或者平臥位，于持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉儀上放置下肢，通過(guò)固定帶對(duì)脛骨遠(yuǎn)端、足跟、足背進(jìn)行固定。指導(dǎo)患者對(duì)下肢進(jìn)行輕度外展，從0°～30°開始，速度調(diào)節(jié)為2°/s，適應(yīng)5 min后，逐漸增加，一般而言，第1天屈伸角度為40°～50°，第2～3天屈伸角度為60°～70°，第4～5天屈伸角度調(diào)節(jié)為70°～80°，第6～7天 調(diào)節(jié)屈伸角度為90°～100°，速度均為5°/d。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為1～2 h/次，3次/d，直至膝關(guān)節(jié)可達(dá)到最大屈伸角度。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉期間，注意對(duì)未拔除的引流管進(jìn)行妥善固定，并視情況夾閉，避免活動(dòng)產(chǎn)生的牽拉作用導(dǎo)致引流管脫落，完成干預(yù)后檢查引流管通暢情況。同時(shí)，對(duì)患者傷口情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，一旦有出血癥狀出現(xiàn)，立即停止運(yùn)動(dòng)，并視情況實(shí)施換藥、止血藥物應(yīng)用等處理。另外，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，干預(yù)期間應(yīng)注意對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以相應(yīng)的止痛藥物，若增加角度后患者疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分＞6分，則停止增加角度，維持當(dāng)前角度，次日再嘗試對(duì)角度進(jìn)行增加。同時(shí)，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)期間應(yīng)注重予以患者心理支持，患者堅(jiān)持完成干預(yù)或取得滿意效果時(shí)，應(yīng)及時(shí)肯定、鼓勵(lì)，患者出現(xiàn)消極情緒時(shí)，應(yīng)及時(shí)開導(dǎo)，引導(dǎo)其積極參與訓(xùn)練，以進(jìn)一步提升其康復(fù)信心，達(dá)到良好的干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)①膝關(guān)節(jié)疼痛與水腫情況。術(shù)后1 d、5 d時(shí)，通過(guò)VAS評(píng)價(jià)了解兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況，分別于靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行一次評(píng)價(jià)，疼痛程度與分值成正比[5]；同時(shí)采用軟皮尺測(cè)量?jī)山M患者患肢髕上、髕下10 cm處的周徑。②凝血指標(biāo)與下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。術(shù)后1 d、7 d時(shí)，采集兩組患者靜脈血液標(biāo)本，通過(guò)全自動(dòng)凝血分析儀（日本Sysmex，型號(hào)：Cs5100）檢測(cè)兩組患者的纖維蛋白原（FBI）、血漿活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）；同時(shí)，參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[6]判定兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況并計(jì)算發(fā)生率。③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能恢復(fù)情況。術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月時(shí)，采用醫(yī)用量角器測(cè)量?jī)山M患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（HSS）評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛與水腫情況比較術(shù)后1 d時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分、患肢髕上與髕下10 cm處的周徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分、患肢髕上與髕下10 cm處的周徑均比術(shù)后1 d時(shí)降低，且組間對(duì)比觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛與水腫情況比較（±s）

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛與水腫情況比較（±s）

注：與術(shù)后1 d相比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) 靜息疼痛VAS評(píng)分（分） 運(yùn)動(dòng)疼痛VAS評(píng)分（分） 髕上10 cm處周徑（cm） 髕下10 cm處周徑（cm）術(shù)后1 d 術(shù)后5 d 術(shù)后1 d 術(shù)后5 d 術(shù)后1 d 術(shù)后5 d 術(shù)后1 d 術(shù)后5 d觀察組 55 4.25±0.69 2.65±0.35* 5.20±0.68 2.76±0.38* 46.85±3.36 40.68±2.25* 41.19±3.39 37.79±4.25*對(duì)照組 55 4.26±0.71 3.14±0.37* 5.23±0.66 3.47±0.43* 46.83±3.34 42.18±2.29* 41.18±3.37 39.98±4.28*t值 0.075 7.134 0.235 9.176 0.031 3.465 0.016 2.693 P值 0.940 ＜0.001 0.814 ＜0.001 0.975 0.001 0.988 0.008

2.2 兩組患者凝血指標(biāo)比較術(shù)后1 d時(shí)，兩組患者FBI、APTT、PT對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d時(shí)，兩組患者FBI水平均比術(shù)前1 d時(shí)降低，且組間比較觀察組更低，APTT、PT水平均比術(shù)后1 d時(shí)升高，且組間比較觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者凝血指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)后1 d相比，*P＜0.05。FBI：纖維蛋白原；APTT：活化部分凝血酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間。

組別 例數(shù) FBI（g/L） APTT（s） PT（s）術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d觀察組 55 4.38±0.84 3.45±0.65* 28.24±3.38 32.76±3.37* 11.25±2.36 14.35±2.25*對(duì)照組 55 4.36±0.81 3.84±0.67* 28.22±3.36 31.37±3.43* 11.23±2.34 12.89±2.29*t值 0.127 3.098 0.031 2.144 0.045 3.373 P值 0.899 0.002 0.975 0.034 0.964 0.001

2.3 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較觀察組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率是1.82%（1/55），比對(duì)照組的12.73%（7/55）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.852，P=0.028）。

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能恢復(fù)情況比較術(shù)后1 d時(shí)，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月再次評(píng)價(jià)時(shí)，兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分均比術(shù)后1 d時(shí)升高，且組間比較觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與與功能恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與與功能恢復(fù)情況比較（±s）

注：與術(shù)后1 d相比，*P＜0.05。HSS：美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

組別 例數(shù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°） HSS評(píng)分（分）術(shù)后1 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1 d 術(shù)后3個(gè)月觀察組 55 65.30±4.24 108.65±7.25*59.12±4.37 84.27±5.34*對(duì)照組 55 65.29±4.25 96.17±6.42*59.14±4.36 73.71±5.38*t值 0.012 9.557 0.021 10.331 P值 0.990 ＜0.001 0.983 ＜0.001

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指的是對(duì)病變關(guān)節(jié)面進(jìn)行切除后，置入人工關(guān)節(jié)的術(shù)式，可對(duì)肢體力線進(jìn)行矯正，緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。對(duì)于全膝膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，臨床上應(yīng)提升對(duì)術(shù)后治療的重視程度，并對(duì)術(shù)后康復(fù)治療方案進(jìn)行不斷優(yōu)化，合理應(yīng)用多種康復(fù)鍛煉方案，以進(jìn)一步提升患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果。

持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)指的是借助持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)儀對(duì)患者展開的干預(yù)，可避免患者擔(dān)心傷口崩裂、肌力不足等，可依據(jù)患者實(shí)際情況予以活動(dòng)角度、速度、時(shí)間等合理調(diào)節(jié)，進(jìn)行持續(xù)而緩慢的全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)粘連。本次研究對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者展開持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后5 d時(shí)的VAS評(píng)分、患肢髕上與髕下10 cm處的周徑均比對(duì)照組低（P＜0.05），提示持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中可有效減輕其術(shù)后疼痛與水腫程度。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)實(shí)施全范圍的緩慢活動(dòng)，使關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)的平穩(wěn)運(yùn)動(dòng)，可將疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)至神經(jīng)系統(tǒng)后被競(jìng)爭(zhēng)性抑制，通過(guò)與“閥門控制”相似的作用達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的效果[9-10]。不僅如此，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力發(fā)生周期性升降，可使關(guān)節(jié)、軟組織粘連減少，擠出關(guān)節(jié)區(qū)積血，并對(duì)下肢靜脈、淋巴回流產(chǎn)生良好的促進(jìn)作用，改善術(shù)肢微循環(huán)，從而降低肢體腫脹程度[11]。與此同時(shí)，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可有效促進(jìn)軟組織恢復(fù)、韌帶愈合，并預(yù)防膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、組織術(shù)中及術(shù)后粘連變性，上調(diào)患者疼痛閾值，從而達(dá)到降低患者術(shù)后疼痛的效果。

對(duì)于接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者而言，術(shù)中操作可直接對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織、血管產(chǎn)生損傷作用，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，且患者術(shù)后需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，可致使血液瘀滯加重，引發(fā)靜脈回流障礙，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成[12-13]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓不僅可增加其痛苦，增大肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，而且可直接影響術(shù)后康復(fù)治療的順利實(shí)施，從而影響功能康復(fù)效果[14]。本次研究中，觀察組術(shù)后7 d時(shí)的FBI、APTT、PT水平優(yōu)于對(duì)照組，下肢深靜脈血栓發(fā)生率比對(duì)照組低（P＜0.05），且隨訪至術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05），提示對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，并進(jìn)一步提升功能康復(fù)效果。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠克服患者主觀因素對(duì)功能鍛煉產(chǎn)生的不良影響，使患者關(guān)節(jié)得到持續(xù)而穩(wěn)定的活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液、淋巴循環(huán)順利進(jìn)行，減輕術(shù)后血液高凝狀態(tài)，降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；不僅如此，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉產(chǎn)生的機(jī)械作用力可調(diào)節(jié)新生膠原纖維排列方向，利于局部組織排出代謝產(chǎn)物、攝取營(yíng)養(yǎng)，加快功能康復(fù)進(jìn)程[15]。

綜上所述，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中可有效減輕術(shù)后疼痛，并有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，進(jìn)一步提升患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能。但此次研究存在不足，包括樣本量小且單一、未行更長(zhǎng)期的觀察等，結(jié)論客觀性可能受此影響，需展開更大規(guī)模的研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證本文結(jié)論。