懷瑩瑩，金曉艷，張亞光

江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇昆山 215300

妊娠期糖尿?。℅DM）是妊娠期間發(fā)病或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常引起的高血糖［1］，是妊娠期最常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝紊亂。隨著經(jīng)濟(jì)水平的增長(zhǎng)及生活方式的改變，GDM 的發(fā)病率呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，它的發(fā)生使得3% ～ 13%的妊娠復(fù)雜化［2-3］。GDM 對(duì)母嬰造成的近遠(yuǎn)期危害日益突出，重視GDM 早期預(yù)測(cè)、及時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和體質(zhì)量管理，可能有助于降低GDM 的發(fā)病率，減少其對(duì)母嬰的危害。目前研究認(rèn)為，孕婦的年齡、糖尿病家族史、肥胖、種族、既往GDM 史等因素都與GDM 的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［4］。國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者利用這些因素建立了GDM 預(yù)測(cè)模型，但單一指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，并且各模型納入的高危因素并未統(tǒng)一［5-6］。因此，本研究基于妊娠早期臨床資料及妊娠早期實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果建立了GDM預(yù)測(cè)模型，并驗(yàn)證其預(yù)測(cè)效能，以期為GDM 的早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集昆山市第一人民醫(yī)院2020 年1 月1 日—12 月31 日分娩的10 235 例單胎孕婦的臨床資料，孕婦均在妊娠24 ～ 28 周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因胎兒畸形、死胎等進(jìn)行治療性引產(chǎn)的孕婦；②既往合并急慢性心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病及內(nèi)分泌代謝疾病史的孕婦；③分娩孕周≥42 周或＜28 周者；④病例資料不完整者；⑤近期有任何藥物服用史者。根據(jù)GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，1 270例孕婦確診GDM，8 965例未患GDM。

1.2 妊娠早期資料收集 從本院的電子病歷系統(tǒng)及蘇州醫(yī)院數(shù)字檢索系統(tǒng)獲取妊娠婦女的年齡、孕產(chǎn)史、既往史、家族史、學(xué)歷、身高、孕前體質(zhì)量等一般資料。所有孕婦于妊娠早期（≤12+6周）進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、血脂、甲狀腺功能等。

1.3 GDM預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及效能分析 比較GDM孕婦與非GDM 孕婦的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析中兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素回歸模型，采用Logistic 回歸分析GDM 發(fā)病的影響因素。根據(jù)多因素分析結(jié)果，建立GDM 預(yù)測(cè)公式，采用受試者工作特征（ROC）曲線對(duì)GDM 預(yù)測(cè)模型的效能進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 GDM發(fā)病的影響因素

2.1.1 GDM 孕婦與非GDM 孕婦妊娠早期臨床資料比較 GDM 孕婦與非GDM 孕婦的年齡、孕前BMI、孕次、產(chǎn)次、既往GDM 史、巨大兒分娩史、輔助生殖技術(shù)助孕史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），詳見(jiàn)表1。GDM孕婦Hb、WBC、FPG、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、鐵蛋白水平均高于非GDM 孕婦（P均＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表1 GDM孕婦與非GDM孕婦妊娠早期臨床資料比較（例）

表2 GDM孕婦與非GDM孕婦實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（± s）

表2 GDM孕婦與非GDM孕婦實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（± s）

注：與非GDM孕婦相比，*P＜0.05。

是否確診GDM GDM孕婦非GDM孕婦n 1 270 8 965 Hb（g/L）126.70 ± 9.35*124.57 ± 10.14 WBC（×109/L）8.30 ± 1.74*7.60 ± 1.86 PLT（×109/L）218.03 ± 47.50 209.41 ± 50.74 FT4（pmol/L）16.05 ± 4.11 16.90 ± 6.10 TSH（mIU/L）1.66 ± 1.16 1.72 ± 1.65 TPOAb（IU/mL）18.91 ± 52.68 30.23 ± 97.23是否確診GDM GDM孕婦非GDM孕婦ALT（U/L）19.29 ± 14.92 17.46 ± 16.57 AST（U/L）17.79 ± 7.37 16.87 ± 7.40白蛋白（g/L）44.92 ± 3.47 44.23 ± 4.27總膽紅素（μmol/L）9.68 ± 3.56 10.27 ± 4.84直接膽紅素（μmol/L）3.65 ± 1.69 3.82 ± 2.25間接膽紅素（μmol/L）5.35 ± 2.64 5.58 ± 3.37是否確診GDM GDM孕婦非GDM孕婦鐵蛋白（ng/mL）83.48 ± 56.32*71.03 ± 54.09 FPG（mmol/L）4.85 ± 0.66*4.58 ± 0.38 HbA1c（%）5.44 ± 0.42*5.21 ± 0.48血肌酐（μmol/L）49.26 ± 8.10 48.81 ± 8.45血尿素氮（mmol/L）2.85 ± 0.69 2.90 ± 1.47甘油三酯（mmol/L）1.55 ± 0.76*1.30 ± 0.79總膽固醇（mmol/L）4.33 ± 0.66*4.14 ± 0.86

2.1.2 GDM發(fā)病的多因素Logistic回歸分析結(jié)果根據(jù)單因素分析結(jié)果，將可能影響GDM 的因素（P＜0.05）納入多因素Logistic 回歸分析，因變量賦值非GDM=0、GDM=1，自變量年齡、孕前BMI、Hb、WBC、FBG、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、鐵蛋白以實(shí)際值納入，巨大兒史、既往GDM 史、輔助生殖技術(shù)助孕史、生育史賦值為無(wú)=0、有=1。結(jié)果顯示，年齡、孕前BMI、WBC、鐵蛋白、HbA1c、FPG、甘油三酯、生育史、巨大兒史、既往GDM 史、輔助生殖技術(shù)助孕史是孕婦發(fā)生GDM的影響因素（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 GDM發(fā)病的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 基于妊娠早期資料的GDM 預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及效 能 建立Logistic 回 歸 模型 為P=1/｛1+exp［-（15.877-0.083×年齡-0.0.084×孕前BMI-0.175×WBC-0.006× 鐵 蛋 白-0.684×HbA1c-1.143×FPG-0.271×甘油三酯+0.757×經(jīng)產(chǎn)婦+0.852×輔助生殖技術(shù)助孕+1.173×巨大兒史+0.737×既往GDM史）］｝。該模型預(yù)測(cè)GDM 的ROC 曲線下面積為0.818，靈敏度為93%，特異度為56%，約登指數(shù)為0.531。見(jiàn)圖1。

圖1 基于妊娠早期資料的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線

3 討論

隨著國(guó)家生育政策的調(diào)整，生育二孩、三孩的孕婦增多，生育年齡也相應(yīng)增大，高危孕婦的比例也越來(lái)越多。GDM 作為常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥之一，應(yīng)盡早識(shí)別和預(yù)防，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)個(gè)體化孕期管理。相關(guān)研究表明，GDM 對(duì)母兒的影響與血糖控制情況有關(guān)［8］，高血糖出現(xiàn)越早、血糖水平越高，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率越高。目前，臨床上常用的GDM 篩查是在孕24 ～ 28 周進(jìn)行OGTT，因診斷時(shí)間已至妊娠中晚期，接受充分、有效治療的時(shí)間也受到限制。如果在孕婦首次產(chǎn)前檢查時(shí)即進(jìn)行GDM 篩查，并采取措施進(jìn)行血糖管控，對(duì)改善母嬰結(jié)局具有重要意義。本研究收集了孕產(chǎn)婦妊娠早期的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，分析發(fā)生GDM 的危險(xiǎn)因素，初步建立了妊娠早期預(yù)測(cè)GDM 的模型，對(duì)高危人群及時(shí)作出有針對(duì)性的飲食和體質(zhì)量管理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)，或許可以在一定程度上降低GDM 的發(fā)病率、減輕GDM病情、減少母嬰近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為GDM 與患者的一般臨床資料如妊娠年齡、孕產(chǎn)次、輔助生殖技術(shù)、糖尿病家族史、孕前BMI、經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、既往GDM史、既往巨大兒分娩史等密切相關(guān)［5，9］。國(guó)外已有研究利用上述風(fēng)險(xiǎn)因素建立了GDM 預(yù)測(cè)模型，但各模型納入的高危因素不統(tǒng)一［10］，并且基于中國(guó)大樣本人群的預(yù)測(cè)模型較少。我國(guó)學(xué)者通過(guò)人口學(xué)特征及臨床特征建立早期GDM 預(yù)測(cè)模型，發(fā)現(xiàn)既往GDM 病史、年齡、糖尿病家族史、孕前BMI、既往巨大兒分娩史和孕次、產(chǎn)次建立的模型可以預(yù)測(cè)GDM的發(fā)生，當(dāng)臨床評(píng)分系統(tǒng)閾值為1.5分時(shí)，預(yù)測(cè)GDM的靈敏度為56.2%、特異度為66.6%，但該模型的準(zhǔn)確度并不十分理想，ROC 曲線下面積僅為0.659［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡、孕前BMI、孕次、產(chǎn)次、既往GDM 史、巨大兒分娩史、輔助生殖技術(shù)助孕史與GDM的發(fā)生密切相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果一致。

現(xiàn)有研究顯示，早期篩查GDM 的指標(biāo)主要集中在炎癥因子、脂肪因子、FPG、HbA1c、鐵代謝、肝酶代謝等相關(guān)指標(biāo)［11］。GDM 患者的糖脂代謝、生化指標(biāo)在妊娠早期就會(huì)表現(xiàn)出異常，這些指標(biāo)的異常與胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)［12］。孕婦在初次建卡時(shí)檢查的項(xiàng)目也包含了上述指標(biāo)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，WBC、FPG、HbA1c、甘油三酯、鐵蛋白對(duì)于GDM 的篩查具有重要價(jià)值，將其納入篩查模型或許可以提高預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。且上述檢查指標(biāo)并未增加孕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可從電子病歷中直接獲取數(shù)據(jù)，臨床實(shí)用性較高。

本研究最終確定了年齡、孕前BMI、WBC、鐵蛋白、HbA1c、FPG、甘油三酯、生育史、巨大兒史、既往GDM 史、輔助生殖技術(shù)助孕史為篩查模型的組成部分，并得出了相應(yīng)的Logistic 回歸方程，檢驗(yàn)效能較好。此篩查模型在GDM 孕婦基本臨床資料的基礎(chǔ)上構(gòu)建，具有簡(jiǎn)單、節(jié)約、可重復(fù)性高的特點(diǎn)，為GDM 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及早期干預(yù)（包括合理飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量管理等）提供了參考，有助于在一定程度上減少GDM 的發(fā)病率或減輕病情，降低后期胰島素治療負(fù)擔(dān)，減少母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，本研究成功構(gòu)建基于妊娠早期一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的GDM 篩查模型，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究并未進(jìn)行多中心、大樣本驗(yàn)證，且為回顧性研究，可能存在一定的信息偏倚，上述結(jié)果仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。