牛術(shù)仙 方紅 杜忠海 韓國華 徐慶會(huì)

肝硬化作為一種慢性進(jìn)行性肝病,常伴有腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生,而血漿內(nèi)毒素水平的增加會(huì)進(jìn)一步加重肝臟損害并誘發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥,因此腸源性內(nèi)毒素血癥是肝硬化相關(guān)死亡的原因之一［1］。針對(duì)疾病發(fā)生的特點(diǎn),使用抗生素進(jìn)行抗感染治療是必要手段,但由此產(chǎn)生的內(nèi)毒素釋放將會(huì)進(jìn)一步放大機(jī)體的炎癥反應(yīng),誘導(dǎo)包括白細(xì)胞介素(IL)(如IL-1β、IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF-α)等在內(nèi)的炎癥因子的釋放,從而造成機(jī)體各臟器的炎癥損傷［2］。因此,如何在抗感染治療基礎(chǔ)上抑制炎癥因子的釋放,是改善肝硬化腸源性內(nèi)毒素血癥治療的目的之一?？诜楣鞘悄壳拜o助治療內(nèi)毒素血癥的重要辦法,可以為腸道上皮細(xì)胞的代謝和功能維持提供能量、幫助清除有害菌,從而降低內(nèi)毒素的產(chǎn)生［3］。近年來,中醫(yī)藥因其重要的免疫調(diào)節(jié)潛能,在肝硬化腸源性內(nèi)毒素血癥中的應(yīng)用得到關(guān)注［4,5］。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,觀察和分析加用口服乳果糖或清腸祛濁湯灌腸治療肝硬化腸源性內(nèi)毒素血癥患者的臨床療效和血清炎癥因子水平變化,進(jìn)而探討應(yīng)用清腸祛濁湯的潛在機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年3月～2020年10月 收治的102例乙肝肝硬化患者為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組1和對(duì)照組2,每組 34例。觀察組中男21例,女13例；平均年齡(49.56± 7.79)歲；平均病程(12.88±4.92)年。對(duì)照組1中男20例,女14例；平均年齡(48.56±8.18)歲；平均病程(12.09±4.17)年。對(duì)照組2中男19例,女15例；平均年齡(48.74±8.86)歲；平均病程(12.00±4.88)年。三組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究內(nèi)容和方法經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意參與本研究項(xiàng)目。

依據(jù)2000年西安全國傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行西醫(yī)診斷。中醫(yī)診斷依據(jù)為2004年5月中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)于湖北宜昌修訂的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)于1993年11月在洛陽召開的第五屆學(xué)術(shù)交流會(huì)上討論通過的《肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌、血液病及精神病的患者；②妊 娠期、哺乳期患者；③有嚴(yán)重痔瘡的患者；④有嚴(yán)重活動(dòng)性消化道出血的患者；⑤依從性差,無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷的患者。

1.2 方法 三組患者均接受為期21 d的臨床抗病毒、保肝退黃、營養(yǎng)支持、對(duì)癥處理等常規(guī)治療。對(duì)照組2患者加用乳果糖口服治療,10 ml/次,2～3 次/d,以大便呈糊狀為宜。觀察組患者加用清腸祛濁湯結(jié)腸滴注治療,中藥組方：大黃15 g、丹參15 g、赤芍30 g、茵陳18 g、川牛膝15 g、黃芩12 g、陳皮9 g、枳實(shí)15 g、茯苓15 g、白術(shù)20 g、紫草15 g、丹皮15 g、烏梅 15 g、薏米24 g、木香15 g。給藥100 ml/次,保留1～2 h,2次/d,由濰坊市中醫(yī)院制劑中心煎制。結(jié)腸滴注方法：患者取左側(cè)臥位,臀部抬高20 cm,將灌腸瓶(溫度為37～40℃)掛于輸液架上,高于床面50 cm,用輸液器接上涂有石蠟油的細(xì)肛管,徐徐插入肛門內(nèi)25～30 cm,點(diǎn)滴法灌腸,速度30 滴/min,以患者感覺下腹溫暖、舒適,無便意為宜,灌腸完畢即休息15 min,之后平臥30 min,然后再右側(cè)臥位,保留1～2 h。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者治療效果及治療前后血漿內(nèi)毒素、血清炎癥因子水平。①收集患者治療前后的空腹靜脈血,利用鱟試劑動(dòng)態(tài)比濁法檢測(cè)血漿內(nèi)毒素水平。②離心法分離血清,使用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定(ELISA)試劑盒(南京凱基生物)檢測(cè)血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平。③根據(jù)美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)1991年提出的毒血癥標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)健委(原衛(wèi)生部)1993年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：ET降低＞0.050 EU/ml,或癥狀、體征、檢驗(yàn)有2項(xiàng)改善,其余未有加重；有效：ET降低0.025～0.050 EU/ml,或癥狀、體征、檢驗(yàn)有1項(xiàng)改善,其余未有加重；無效：ET定量及癥狀、體征、檢驗(yàn)無變化甚至加重?？傆行?顯效率 +有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn),多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為94.12%,顯著高于對(duì)照組1的61.76%、對(duì)照組2的73.53%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者治療效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后血漿內(nèi)毒素水平比較 三組患者治療前血漿內(nèi)毒素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,三組患者血漿內(nèi)毒素水平均較本組治療前顯著下降,觀察組患者血漿內(nèi)毒素水平低于對(duì)照組1、對(duì)照組2,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后血漿內(nèi)毒素水平比較(,EU/ml)

表2 三組患者治療前后血漿內(nèi)毒素水平比較(,EU/ml)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與觀察組治療后比較,bP＜0.05

2.3 三組患者血清炎癥因子水平比較 治療前,三組患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,三組患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平均較本組治療前下降,觀察組患者血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平顯著低于對(duì)照組1、對(duì)照組2,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 三組患者治療前后炎癥因子水平比較(,pg/ml)

表3 三組患者治療前后炎癥因子水平比較(,pg/ml)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與觀察組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

腸源性內(nèi)毒素血癥是肝硬化常見的并發(fā)癥,是肝硬化相關(guān)死亡發(fā)生的誘因之一。內(nèi)毒素是腸道內(nèi)革蘭陰性菌細(xì)胞壁中的一類多糖、類脂、蛋白質(zhì)復(fù)合物,可通過結(jié)合Kupffer細(xì)胞表面的CD14樣受體分子,誘導(dǎo)細(xì)胞激活從而釋放包括IL-1β、IL-6和TNF-α等在內(nèi)的炎癥因子,導(dǎo)致肝臟及其他臟器的炎癥損傷發(fā)生和加重［6］。肝硬化發(fā)生時(shí)產(chǎn)生的大量內(nèi)毒素,可引起一系列的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),促進(jìn)肝纖維化進(jìn)展［7］。

目前臨床上多用口服乳果糖、給予抗生素治療肝硬化腸源性內(nèi)毒素血癥。乳果糖可以在結(jié)腸內(nèi)被厭氧菌和乳酸菌等分解為醋酸和乳糖,為結(jié)腸上皮細(xì)胞的代謝提供能量,并維持腸道黏膜的完整性。此外,乳果糖還能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、平衡腸道內(nèi)pH值,抑制并清除有害菌,從而減少細(xì)菌內(nèi)毒素的合成和釋放［8-10］。有報(bào)道指出,腸腔中的乳果糖還具有直接滅活內(nèi)毒素的重要功能［11］。本研究中對(duì)照組2患者接受常規(guī)治療加服乳果糖治療,觀察到患者臨床治療總有效率達(dá)73.53%,略高于常規(guī)治療患者的61.76%,且患者血漿內(nèi)毒素水平在治療后顯著降低,說明口服乳果糖達(dá)到了減少細(xì)菌內(nèi)毒素釋放的功效。但是,對(duì)于合并有糖尿病的患者來說,乳果糖屬于慎用藥品,且乳果糖的價(jià)格昂貴,限制了其臨床應(yīng)用的效果。

近年來,中醫(yī)藥在肝硬化、腸源性內(nèi)毒素血癥以及其他肝硬化相關(guān)疾病中得到了良好的應(yīng)用。例如,基于通腑泄?jié)岱ǖ闹兴幏絼┰谥委煾斡不涡阅X病患者方面,可提高治療有效率,改善患者的肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)功能［12］。時(shí)峰等［13］利用通腑清毒湯治療72例濕熱內(nèi)蘊(yùn)性肝硬化腸源性內(nèi)毒素血癥,證明該中藥湯劑可通過降低內(nèi)毒素和炎癥因子水平,改善疾病治療效果。肝硬化屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之癥,而瘀血、痰濁、濕熱諸邪蘊(yùn)結(jié)不解是本病之關(guān)鍵,故該病的治療辦法在于清毒外出,從而達(dá)到邪去正安的目的。之前在肝硬化大鼠中探究了通腑逐瘀解毒法的作用,發(fā)現(xiàn)該中藥方具有降低大鼠血漿內(nèi)毒素和TNF-α水平的功能,說明了該方在治療肝硬化內(nèi)毒素血癥方面的潛能［14］。本研究在該方的基礎(chǔ)上,發(fā)展出清腸祛濁湯方劑,重用大黃、茵陳、赤芍用于祛瘀利濕、通腑泄熱之功效,輔以丹參、黃芪、紫草、丹皮用于活血清熱,佐以白術(shù)、茯苓、薏米、木香用于健脾益氣,陳皮、枳實(shí)、烏梅用于理氣除脹,川牛膝用于引邪下行。方中諸藥共同作用達(dá)到清毒外出、通腑泄熱的功效。在本研究的觀察組中,患者治療總有效率提升至94.12%,血漿內(nèi)毒素水平也得到了明顯的改善。

從肝硬化誘發(fā)腸源性內(nèi)毒素血癥的機(jī)制出發(fā),內(nèi)毒素和其促進(jìn)的炎癥因子(如IL-1β、IL-6和TNF-α)的分泌是其中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在本研究中,對(duì)照組1和對(duì)照組2患者治療后血清炎癥因子水平均有下降,這可能與細(xì)菌數(shù)量減少、腸道功能緩解以及內(nèi)毒素清除有關(guān)。加用清腸祛濁湯的觀察組患者炎癥因子水平也明顯下降,且其水平較對(duì)照組1、對(duì)照組2治療后的水平也表現(xiàn)出明顯的下調(diào)趨勢(shì),說明該方法除了清除血漿內(nèi)毒素的作用,可能還具有調(diào)控炎癥反應(yīng)的潛在功能。已有研究表明,大黃具有平衡細(xì)胞免疫功能、抑制炎癥損傷的作用［15］。丹參能夠干擾內(nèi)毒素引起的炎癥反應(yīng),改善腸道微循環(huán)系統(tǒng)［16,17］。以上研究結(jié)果表明,清腸祛濁湯可能在直接清除內(nèi)毒素的同時(shí),亦能通過抑制炎癥因子的分泌來減少內(nèi)毒素血癥對(duì)肝臟的進(jìn)一步損傷。

綜上所述,對(duì)肝硬化腸源性內(nèi)毒素血癥患者加用清腸祛濁湯治療可明顯降低患者血漿內(nèi)毒素、血清炎癥因子水平,提高臨床治療效果。該方對(duì)疾病的治療可能與內(nèi)毒素的清除以及抑制炎癥因子的釋放密切相關(guān)。為驗(yàn)證清腸祛濁湯治療肝硬化腸源性內(nèi)毒素血癥的機(jī)制,作者將會(huì)開展進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),揭示治療方法與內(nèi)毒素和炎癥因子的關(guān)系,從而為疾病的治療提供跟多參考材料和理論依據(jù)。