胡愈芝 鄒小玲 譚紅艷

隨著社會觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變以及工作壓力的增加，越來越多的女性生育延遲，高齡初產(chǎn)婦數(shù)量隨之增加[1]。目前臨床上多采用屈膝半臥位作為女性第二產(chǎn)程的分娩體位，該體位有利于助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程，便于各種助產(chǎn)操作[2]。但是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明[3]，屈膝半臥位可增加骶骨和尾骨的壓力，限制了骨盆可塑性，導(dǎo)致骨盆空間相對狹窄，影響胎兒下降。由于高齡初產(chǎn)婦激素水平逐漸減退，常規(guī)屈膝半臥位可導(dǎo)致產(chǎn)程延長，并增加陰道助產(chǎn)率和會陰側(cè)切率[4]。同時(shí)半臥位還可增加宮縮頻率，容易使產(chǎn)婦消耗更多的體力，導(dǎo)致產(chǎn)后舒適度不佳[5]。世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《正常分娩監(jiān)護(hù)實(shí)用手冊》中指出[6]，產(chǎn)婦可以采用自己感覺舒適的體位進(jìn)行分娩。四肢著床操作法是近年來提出的一種新型分娩體位，其操作要點(diǎn)是將雙掌和雙膝跪于床上，整個(gè)身體呈趴著的姿勢，該體位是處理肩難產(chǎn)的首選方法。研究證實(shí)，四肢著床操作法可有效縮短第二產(chǎn)程，會陰側(cè)切率明顯低于仰臥位[7]。然而采用四肢著床操作法時(shí)，需要用四肢支撐產(chǎn)婦整個(gè)身體重量，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦疲勞，加上高齡產(chǎn)婦身體機(jī)能開始減弱，難以堅(jiān)持此體位。研究表明，產(chǎn)婦采用四肢著床操作法感到疲勞與上肢支撐身體重量有關(guān)[8]。因此，本研究四肢著床操作法進(jìn)行改良，將上肢支撐身體重量改良為導(dǎo)樂球支撐上半身，并將此改良體位應(yīng)用于高齡初產(chǎn)婦，旨在為高齡初產(chǎn)婦分娩體位的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 降低會陰側(cè)切率是改良分娩體位主要目的之一，因此本研究以會陰側(cè)切率作為主要結(jié)局指標(biāo)。按照2組率比較的樣本量計(jì)算公式：取α=0.05，β=0.1，查表得μα=1.6449，μβ=1.2816；P=(p1+p2)/2，δ=(p1-p2)，p1、p2分別為試驗(yàn)組和對照組的陽性率。本院既往高齡初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率約為22%，采用改良方法后預(yù)計(jì)可以降低至2%，代入上述公式，計(jì)算每組41例。在此基礎(chǔ)上增加15%脫落率，最終每組48例，總樣本量96例。選取2019年4月至2021年10月在郴州市第一人民醫(yī)院分娩的高齡初產(chǎn)婦96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組48例。本研究經(jīng)郴州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦分娩前簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥35歲；(2)初產(chǎn)婦，單胎、足月；(3)無陰道分娩禁忌癥，計(jì)劃在本院經(jīng)陰道自然分娩；(4)產(chǎn)婦認(rèn)知功能正常；(5)告知產(chǎn)婦和家屬本次研究方案，取得產(chǎn)婦配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前有尿失禁史、盆腔脫垂史或盆腔手術(shù)史；(2)合并妊娠糖尿病、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾??；(3)經(jīng)醫(yī)生診斷為高危妊娠或具備絕對剖宮產(chǎn)指征。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)分娩過程中要求更換其他體位；(2)急產(chǎn)；(3)因畸形或死胎行引產(chǎn)者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：對照組第一產(chǎn)程采用自由體位待產(chǎn)，第二產(chǎn)程實(shí)施屈膝半臥位。助產(chǎn)士按照《助產(chǎn)學(xué)》中的方法實(shí)施接產(chǎn)：待宮口全開時(shí)，協(xié)助產(chǎn)婦平臥在產(chǎn)床上，床頭抬高約40°～50°(以產(chǎn)婦舒適為宜)，雙腿屈曲向外展，雙腳踩在下端支架上，兩手扶在床邊把手上。宮縮時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦雙手緊握把手，用力向上拉并屏住呼吸，宮縮間歇期松開雙手休息。助產(chǎn)士用手控制胎頭速度，協(xié)助胎兒緩慢娩出。胎兒娩出后晚斷臍，擦拭身體后實(shí)施母嬰皮膚接觸。第三產(chǎn)程助產(chǎn)士更換無菌手套，協(xié)助胎盤娩出，檢查軟產(chǎn)道后縫合會陰傷口。

1.3.2 試驗(yàn)組：試驗(yàn)組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程采用自由體位待產(chǎn)，第二產(chǎn)程實(shí)施改良四肢著床操作法：宮口全開時(shí)，助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦跪在產(chǎn)床，雙膝與髖部同寬，膝蓋下墊上軟枕，避免膝蓋長時(shí)間支撐身體造成的不適感。準(zhǔn)備一個(gè)導(dǎo)樂球，讓產(chǎn)婦趴在導(dǎo)樂球上支撐上半身。宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦上半身維持前傾姿勢，左側(cè)膝部著床，右腿向上抬呈助跑式，屏住呼吸向下用力，宮縮間歇期趴在導(dǎo)樂球上休息，或按照產(chǎn)婦意愿協(xié)助其更換舒適體位休息，然后重復(fù)保持改良四肢著床姿勢繼續(xù)向下用力，直至第二產(chǎn)程結(jié)束。當(dāng)胎頭露出后，助產(chǎn)士清洗產(chǎn)婦外陰，戴上無菌手套進(jìn)行接產(chǎn)。由于產(chǎn)婦第二產(chǎn)程為改良四肢著床操作法，因此助產(chǎn)士無需讓胎頭俯屈。每次宮縮時(shí)用手托住胎頭，控制胎頭緩慢娩出；當(dāng)胎頭著冠后囑產(chǎn)婦不要過度用力，盡量利用重力和子宮收縮力的作用，協(xié)助胎兒在宮縮間歇期娩出。胎兒娩出后協(xié)助產(chǎn)婦將體位更換為平臥位，待羊水流完后在臀下墊上無菌墊。新生兒處理和第三產(chǎn)程操作方法同對照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 妊娠結(jié)局：包括產(chǎn)婦分娩方式(自然分娩、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))、第二產(chǎn)程時(shí)長(從宮口全開到胎兒娩出時(shí)長)、產(chǎn)后2 h出血情況(稱重法)、會陰損傷情況等，其中會陰損傷包括會陰是否側(cè)切以及會陰裂傷情況，會陰裂傷按照《助產(chǎn)學(xué)》[9]標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，無裂傷：會陰皮膚和陰道黏膜無撕裂，Ⅰ°裂傷：會陰皮膚和陰道黏膜有撕裂，但出血不多，Ⅱ°裂傷：會陰部肌肉損傷，累及陰道后壁黏膜，解剖結(jié)構(gòu)較模糊，出血較多；Ⅲ°裂傷：會陰深部撕裂，肛門括約肌斷裂，但未傷及直腸黏膜；Ⅳ°裂傷：肛門、直腸和引導(dǎo)完全貫通，組織損傷嚴(yán)重。

1.4.2 產(chǎn)后舒適度：包括產(chǎn)后24 h會陰腫脹、產(chǎn)后24 h會陰疼痛和產(chǎn)后24 h疲乏程度。①會陰腫脹[10]：采用軟尺測量會陰腫脹程度，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ°腫脹：會陰皮膚發(fā)紅，但無明顯腫脹；Ⅱ°腫脹：與健側(cè)皮膚相比腫脹高度<1 cm，腫脹范圍在切口2 cm內(nèi)；Ⅲ°腫脹：與健側(cè)皮膚相比腫脹高度1～2 cm，腫脹范圍在切口2～3 cm；Ⅳ°腫脹：與健側(cè)皮膚相比腫脹高度>2 cm，腫脹范圍在切口3 cm以上。②會陰疼痛：采用視覺模擬評分法[11]，用0～10的數(shù)字代表不同程度疼痛，讓產(chǎn)婦選擇最能代表自己疼痛程度的數(shù)字，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③產(chǎn)后疲乏：采用產(chǎn)后疲乏量表(postpartum atigue scale,PFS)，由美國護(hù)理專家Milligan等[12]研制，該量表包括10個(gè)條目，每個(gè)條目按照4級評分，1分=從來沒有，2分=有時(shí)如此，3分=經(jīng)常如此，4分=總是如此，總分范圍10～40分，得分越高代表產(chǎn)后疲乏程度越高。研究證實(shí)，中文版產(chǎn)后疲乏量表的Cronbach’ α系數(shù)為0.818，重測信度為0.949，信效度良好[13]。

1.5 質(zhì)量控制 正式試驗(yàn)前，對助產(chǎn)士進(jìn)行改良四肢著床操作法的培訓(xùn)和考核，確保助產(chǎn)士熟練掌握操作技巧和會陰保護(hù)接產(chǎn)技術(shù)。會陰腫脹和會陰撕裂情況由助產(chǎn)士按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定；調(diào)查員于產(chǎn)后24 h對其進(jìn)行會陰疼痛和產(chǎn)后疲乏問卷調(diào)查，發(fā)放問卷后采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，要求產(chǎn)婦在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫完成，問卷當(dāng)場回收，現(xiàn)場復(fù)核。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 試驗(yàn)組中1名產(chǎn)婦因要求更換體位，47名產(chǎn)婦完成研究。對照組3名第二產(chǎn)程<20 min，改為側(cè)臥位分娩，45名產(chǎn)婦完成研究。2組產(chǎn)婦及新生兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦及新生兒一般資料比較

2.2 2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 試驗(yàn)組全部自然分娩，對照組自然分娩39例，2組產(chǎn)婦分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組第二產(chǎn)程時(shí)長、產(chǎn)后2 h出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組會陰側(cè)切率、會陰裂傷程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較

2.3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后舒適度比較 產(chǎn)后24 h，試驗(yàn)組會陰腫脹程度優(yōu)于對照組，會陰疼痛評分、產(chǎn)后疲乏量表得分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后舒適度比較

3 討論

3.1 改良四肢著床操作法可改善高齡初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組自然分娩率顯著高于對照組，表明改良四肢著床操作法可促進(jìn)高齡初產(chǎn)婦自然分娩。這是因?yàn)樽尞a(chǎn)婦上半身趴在導(dǎo)樂球上，可以及時(shí)糾正異常胎位，避免陰道助產(chǎn)和降低中轉(zhuǎn)剖宮率。此外，產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時(shí)可以利用左側(cè)膝部著床、右腿向上抬的助跑式，通過臀部外展?fàn)坷κ构桥杩臻g寬度增加，有利于順利自然分娩。白玉蓮等[14]也證實(shí)，與仰臥位相比，手—膝位可將胎兒重心向產(chǎn)婦身體中央集中，有利于產(chǎn)婦更好地利用腹壓加快產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩。研究表明，宮縮乏力和異常胎位是導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長、引起產(chǎn)后出血的主要原因[15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組第二產(chǎn)程時(shí)長、產(chǎn)后2 h出血量明顯少于對照組，說明改良四肢著床操作法可縮短第二產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血量?？赡芘c以下原因有關(guān)：(1)改良四肢著床操作法便于體位改變，糾正骨盆傾斜角度，使胎頭更容易適應(yīng)產(chǎn)道，加速第二產(chǎn)程進(jìn)展。(2)左右腿呈助跑式，可以利用重力作用促進(jìn)宮頸和胎頭銜接，增加催產(chǎn)素釋放，使子宮平滑肌收縮力增強(qiáng)，使胎兒更快通過骨盆，減少第二產(chǎn)程時(shí)間[16]。本研究中，試驗(yàn)組會陰側(cè)切率、會陰裂傷程度均明顯低于對照組。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)屈膝半臥位可壓迫直腸引起排便反射，導(dǎo)致產(chǎn)婦容易過度用力，助產(chǎn)士常通過預(yù)防性會陰側(cè)切來預(yù)防會陰嚴(yán)重裂傷。而改良四肢著床操作法可避免胎頭壓迫會陰，同時(shí)產(chǎn)婦也更容易配合，從而降低了會陰側(cè)切率和減少會陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 改良四肢著床操作法可提高高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)后舒適度 會陰腫脹是最常見的產(chǎn)后并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后24 h，試驗(yàn)組會陰腫脹程度明顯優(yōu)于對照組，表明改良四肢著床操作法可減輕高齡初產(chǎn)婦會陰腫脹程度，與鄭晶晶等[17]報(bào)道結(jié)果一致。這是因?yàn)楦牧俭w位使產(chǎn)婦上半身維持前傾直立姿勢，避免胎頭對會陰和直腸的持續(xù)壓迫，會陰擴(kuò)張更充分，改善局部血液循環(huán)，減輕產(chǎn)后會陰水腫程度。此外，改良四肢著床操作法降低了會陰側(cè)切和裂傷，這也是減輕會陰水腫程度的原因之一。馮惠華[18]指出，傳統(tǒng)分娩時(shí)屈膝半臥位會增加腰背疼痛，同時(shí)傳統(tǒng)體位第二產(chǎn)程時(shí)間較長，產(chǎn)婦消耗體力較大，容易發(fā)生宮縮乏力而引起產(chǎn)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組會陰疼痛評分明顯低于對照組，表明改良四肢著床操作法可減輕高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛。這是因?yàn)楦牧俭w位可以讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期趴在導(dǎo)樂球上放松休息，方便助產(chǎn)士對其臀部和腰骶部進(jìn)行擠壓按摩，來減輕產(chǎn)婦疼痛程度。同時(shí)，改良四肢著床操作法縮短第二產(chǎn)程減少會陰壓迫時(shí)間、減少會陰損傷，從而降低會陰疼痛。產(chǎn)后疲乏是產(chǎn)婦在分娩后產(chǎn)生的筋疲力盡的感受，不僅影響母親安全，甚至與產(chǎn)后抑郁呈一定相關(guān)性[19]。本研究結(jié)果提示改良體位可降低產(chǎn)后疲乏感。這是因?yàn)楦牧妓闹膊僮鞣ǜ先梭w力學(xué)，方便產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程時(shí)可以不斷變更體位，在分娩時(shí)最大程度利用重力和腹壓，減少產(chǎn)時(shí)消耗的精力，進(jìn)而緩解了產(chǎn)婦的產(chǎn)后疲乏感。

綜上所述，改良四肢著床操作法有利于促進(jìn)高齡初產(chǎn)婦主動參與到分娩過程中，可以改善妊娠結(jié)局，提高產(chǎn)后舒適度。