朱小波

（潛江市中醫(yī)院，湖北 潛江 433100）

肛周膿腫是肛腸科的常見病，發(fā)病原因主要包括肛管、直腸黏膜等肛周組織發(fā)生急性感染。若治療不及時(shí)，疾病遷延不愈，可引發(fā)中毒性休克、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。臨床上對(duì)肛周膿腫患者常給予手術(shù)治療[1]，既往常用的手術(shù)為切開引流術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，肛周膿腫患者行切開引流術(shù)后繼發(fā)肛瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，達(dá)30% ～70%，需要接受二次手術(shù)，增加患者的痛苦[2]。與切開引流術(shù)相比，采用一次性根治術(shù)治療肛周膿腫后患者繼發(fā)肛瘺的風(fēng)險(xiǎn)較低，無需接受二次手術(shù)，可明顯減輕患者的痛苦，改善其預(yù)后[3]。本研究主要對(duì)比一次性根治術(shù)與切開引流術(shù)治療肛周膿腫的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2021 年7 月至2022 年7 月期間入院后行手術(shù)治療的肛周膿腫患者66 例，將其分為例數(shù)相同的對(duì)照組（切開引流術(shù)）與觀察組（一次性根治術(shù)）。對(duì)照組患者中，男性18 例，女性15 例；年齡38 ～56 歲，平均（42.35±1.07）歲；病程3 ～15 d，平均（10.36±0.58）d；肛周膿腫類型：肛周皮下、坐骨直腸間隙、肛管間隙膿腫患者分別有15 例、8 例、10 例，組內(nèi)占比分別為45.45%、24.24%、30.30%。觀察組患者中，男性17 例，女性16 例；年齡39 ～56 歲，平均（42.40±1.17）歲；病程4 ～15 d，平均（10.65±0.27）d；肛周膿腫類型：肛周皮下、坐骨直腸間隙、肛管間隙膿腫患者分別有14 例、10 例、9 例，組內(nèi)占比分別為42.42%、30.30%、27.27%。兩組以上年齡、性別、肛周膿腫類型等一般資料對(duì)比，P＞0.05。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合臨床上關(guān)于肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，類型包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、肛管間隙膿腫。（2）年齡＞18 周歲。（3）有手術(shù)指征。（4）自愿參與研究，治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官功能不全。（2）合并肛瘺、肛裂、肛管腫瘤。（3）存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證。（4）合并結(jié)直腸等消化道惡性腫瘤。（5）存在凝血功能不全。（6）合并其他嚴(yán)重的急性感染性疾病。（7）有手術(shù)禁忌證或合并精神疾病。（8）處于妊娠期或哺乳期[4]。

1.3 方法

給予對(duì)照組切開引流術(shù)，方法：局部麻醉后，于手術(shù)部位消毒、鋪巾，在膿腫中心位置做放射狀切口，切口處可見膿液流出。若膿液腔較大，可使用示指對(duì)膿腔進(jìn)行探查，對(duì)其中的間隔給予分離處理。必要時(shí)可將邊緣皮膚切除小部分，以確保引流效果。于膿腔內(nèi)放置油紗布條引流，同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)于膿腔與肛竇相通者，將膿腔切開后，對(duì)內(nèi)口進(jìn)行探查，找到瘺管并切開，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)局部皮膚、皮下組織、內(nèi)口周圍組織進(jìn)行少量切除，以促進(jìn)引流。術(shù)后沖洗手術(shù)部位，縫合切口。若出現(xiàn)肛瘺，需擇期行二次手術(shù)。給予觀察組一次性根治術(shù)，方法：椎管內(nèi)麻醉后，于手術(shù)部位消毒、鋪巾，在膿腫壓痛明顯處做小切口，將膿腔中膿液排除后，置入探針（此切口為肛瘺外口），探針經(jīng)肛瘺自內(nèi)口穿出。進(jìn)行上述操作時(shí)避免用力過度，以防出現(xiàn)假性瘺管、內(nèi)口。將橡皮筋系于絲線上，連同探針自瘺管內(nèi)口拔出，此操作的目的在于確保整個(gè)瘺管被橡皮筋貫穿，橡皮筋的一頭位于瘺管內(nèi)口，另一頭位于瘺管外口。收緊橡皮筋，并結(jié)扎、掛線。此操作可壓迫瘺管組織，使瘺管組織逐漸分離并壞死。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)橡皮筋松脫，可隨時(shí)收緊。5 ～10 d 后，瘺管表面軟組織會(huì)因橡皮筋的壓力而脫落。對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒、沖洗，并常規(guī)給予止痛藥注射治療，術(shù)后持續(xù)引流。術(shù)后2 d，指導(dǎo)兩組患者恢復(fù)正常飲食，并給予4 d 的抗感染治療，同時(shí)輔以中藥坐浴，每日2 次，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行擦洗（控制輕微力度），每次坐浴10 min，每日2 次[5]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組的臨床療效。顯效：術(shù)后患者肛周持續(xù)性疼痛、肛門墜脹、便意感、失眠等癥狀基本消失，創(chuàng)面愈合良好，未出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫等不良情況。有效：術(shù)后患者肛周持續(xù)性疼痛、肛門墜脹、便意感、失眠等癥狀明顯改善，創(chuàng)面愈合較好，未出現(xiàn)創(chuàng)面明顯紅腫等不良情況。無效：患者的療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效率+ 有效率= 總有效率[6]。（2）記錄并比較兩組的創(chuàng)面愈合時(shí)間及病情復(fù)發(fā)率。（3）分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d 對(duì)兩組進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)估工具采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），分值為0 ～10 分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。（4）分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月對(duì)兩組的肛門功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、Wexner 評(píng)分。肛管最大收縮壓、肛管靜息壓均采用肛腸測壓儀測量，Wexner 評(píng)分的總分為20 分，評(píng)分越高表示失禁程度越嚴(yán)重[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，繪制樣本數(shù)據(jù)直方圖，采用正態(tài)性檢驗(yàn)，資料滿足正態(tài)分布。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的對(duì)比

兩組的臨床總有效率對(duì)比，觀察組較對(duì)照組高，96.97% vs 75.76%，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、病情復(fù)發(fā)率的對(duì)比

兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比，觀察組較對(duì)照組短，（2.01±0.42）周 vs（3.05±0.32）周，P＜0.05；兩組病情復(fù)發(fā)率對(duì)比，觀察組較對(duì)照組低，3.03% vs 24.24%，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、病情復(fù)發(fā)率的對(duì)比

2.3 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比

術(shù)前，兩組的VAS 評(píng)分對(duì)比，P＞0.05。術(shù)后1 d、3 d、7 d，兩組的VAS 評(píng)分對(duì)比，觀察組均較對(duì)照組低，（5.31±0.34）分、（2.31±0.51）分、（1.01±0.13）分 vs（6.58±0.47）分、（4.36±1.05）分、（2.35±0.14）分，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表3 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組（n=33）8.65±0.28 6.58±0.47 4.36±1.05 2.35±0.14觀察組（n=33）8.67±0.19 5.31±0.34 2.31±0.51 1.01±0.13t值 0.340 12.577 10.089 40.292P值 0.735 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組手術(shù)前后肛門功能的對(duì)比

術(shù)前，兩組的肛管最大收縮壓、肛管靜息壓、Wexner 評(píng) 分 相 比，P＞0.05。術(shù) 后3 個(gè) 月，觀 察組的肛管最大收縮壓、肛管靜息壓均較對(duì)照組高，（19.89±2.01）kPa、（7.32±0.38）kPa vs（17.56±2.04）kPa、（6.75±0.24）kPa，P＜0.05；觀察組的Wexner評(píng)分較對(duì)照組低，（1.20±0.25）分 vs（3.02±0.01）分，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組手術(shù)前后肛門功能的對(duì)比（± s）

表4 兩組手術(shù)前后肛門功能的對(duì)比（± s）

組別 肛管最大收縮壓（kPa）t值P值 肛管靜息壓（kPa）t值P值 Wexner 評(píng)分（分）t值 P值術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組（n=33）21.36±2.01 17.56±2.04 7.622 ＜0.001 7.56±0.32 6.75±0.24 11.633 ＜0.001 7.32±0.21 3.02±0.01 129.356 ＜0.001觀察組（n=33）21.38±2.04 19.89±2.01 2.989 0.004 7.57±0.30 7.32±0.38 2.966 0.004 7.33±0.23 1.20±0.25 114.127 ＜0.001t值 0.040 4.674 0.131 7.285 0.184 41.787P值 0.968 ＜0.001 0.896 ＜0.001 0.854 ＜0.001

3 討論

肛周膿腫的發(fā)病原因較為復(fù)雜。多數(shù)研究者認(rèn)為，肛門腺感染、化膿是引起肛周膿腫的重要原因[8]。調(diào)查顯示，90% 的肛周膿腫患者因上述因素致病[9]。研究發(fā)現(xiàn)，肛門腺感染后，膿腫生成部位主要為肛門內(nèi)外括約肌[10]，隨后膿腫病灶可蔓延至縱肌纖維周圍組織；若肛門腺感染向下蔓延至肛門，可導(dǎo)致肛周膿腫形成；若向內(nèi)蔓延，可使肛管皮下組織內(nèi)形成膿腫；若向外蔓延，可經(jīng)外括約肌蔓延至坐骨直腸窩，并最終穿過肛提肌，導(dǎo)致膿腫在骨盆直腸處形成[11]。臨床上治療肛周膿腫的方法以手術(shù)為主。切開引流術(shù)和一次性根治術(shù)均為臨床治療肛周膿腫的常用術(shù)式[12]。對(duì)于低位型肛周膿腫，給予切開引流術(shù)可有效將膿腔中的膿液排除，及時(shí)緩解患者的不適癥狀[13]。但手術(shù)操作可形成開放性創(chuàng)面，極易引起創(chuàng)面感染，不利于創(chuàng)面愈合，且創(chuàng)面的愈合時(shí)間較長，在此期間可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，患者易因肛瘺形成而不得不接受二次手術(shù)[14]。與切開引流術(shù)相比，給予肛周膿腫患者一次性根治術(shù)，可有效避免切開引流術(shù)的不足[15]。對(duì)于肛周皮下、坐骨直腸間隙、肛管間隙膿腫患者，一次性根治術(shù)較為適用。實(shí)施一次性肛周膿腫根治術(shù)時(shí)，可將膿腔切開，同時(shí)將內(nèi)外括約肌相應(yīng)部位切開，制作管道，應(yīng)用橡皮筋或絲線掛線，此法在預(yù)防肛周膿腫患者術(shù)后大便失禁方面的效果較為理想[16-17]。肛周膿腫患者創(chuàng)面愈合速度是評(píng)估手術(shù)效果的重要標(biāo)志。影響創(chuàng)面愈合速度的原因有：（1）術(shù)后引流不暢，分泌物未及時(shí)排除，引起創(chuàng)面繼發(fā)性感染。（2）創(chuàng)面肉芽生長慢，生長環(huán)境差。（3）手術(shù)切口大且深，創(chuàng)面需要較長時(shí)間愈合。（4）患者機(jī)體免疫力低下，影響創(chuàng)面愈合速度。因此，術(shù)后常需要輔以外用藥治療，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床總有效率較對(duì)照組高，P＜0.05，說明應(yīng)用一次性根治術(shù)治療肛周膿腫可有效改善患者的臨床癥狀，緩解病痛；觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，P＜0.05，說明應(yīng)用一次性根治術(shù)治療肛周膿腫在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面的效果更佳；觀察組的病情復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，P＜0.05，說明應(yīng)用一次性根治術(shù)治療肛周膿腫不易形成慢性肛瘺，因此無需行二次手術(shù)；觀察組術(shù)后1 d、3 d、7 d 的VAS 評(píng)分均較對(duì)照組低，P＜0.05，說明采用一次性根治術(shù)治療肛周膿腫可明顯減輕患者術(shù)后的疼痛感。在肛周膿腫手術(shù)效果的評(píng)估指標(biāo)中，肛管最大收縮壓、肛管靜息壓較常用，同時(shí)Wexner 評(píng)分也是評(píng)估肛門功能的有效工具。采取以上指標(biāo)及工具評(píng)估手術(shù)前后肛周膿腫患者的肛門功能，可有效判斷其療效，了解肛門功能的變化情況。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3 個(gè)月的肛管最大收縮壓、肛管靜息壓對(duì)比，觀察組均較對(duì)照組高，P＜0.05；兩組術(shù)后3 個(gè)月的Wexner 評(píng)分對(duì)比，觀察組較對(duì)照組低，P＜0.05。說明實(shí)施一次性根治術(shù)不會(huì)明顯破壞患者的肛門功能，安全性較高。

綜上所述，相較于切開引流術(shù)，采用一次性根治術(shù)治療肛周膿腫的效果更佳，患者術(shù)后的疼痛感更輕，并可有效促進(jìn)肛門功能的恢復(fù)及創(chuàng)面愈合，降低病情的復(fù)發(fā)率。