楊 勇，王 會，陳雪蓉，李燕萍

（昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650500）

分娩鎮(zhèn)痛是一種通過使用鎮(zhèn)痛藥物來減輕分娩疼痛的方式，具有鎮(zhèn)痛效果顯著、易于操作、安全性高等特點，廣受現(xiàn)代育齡女性的青睞。持續(xù)性硬膜外輸注（Continuous epidural infusion，CEI）是既往臨床上行分娩鎮(zhèn)痛時最常用的一種給藥模式，然而存在鎮(zhèn)痛藥物用量較大、抑制爆發(fā)痛效果有限等不足，臨床應(yīng)用有一定局限性[1]。程控硬膜外間歇脈沖注入（Programmed epidural intermittent pulse injection，PIEB）是近年來新提出的一種分娩鎮(zhèn)痛模式，其采用全程自動化脈沖給藥，在控制鎮(zhèn)痛藥物使用量、減少器械助產(chǎn)等方面效果確切[2-3]。本文以150 例行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦為研究對象，就PIEB 與CEI 鎮(zhèn)痛模式在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價值進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年10 月在我院行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦150 例進(jìn)行研究，以隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各75 例。對照組年齡20 ～39歲，平均（32.30±4.78）歲；孕期37 ～42 周，平均（39.04±0.85）周；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級40 例，Ⅱ級35 例。觀察組年齡20 ～38 歲，平均（32.25±4.63）歲；孕期37 ～42 周，平均（39.08±0.78）周；ASA分級：Ⅰ級43 例，Ⅱ級32 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查及批準(zhǔn)（審批號：2020-12）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）有分娩鎮(zhèn)痛意愿和指征；（2）初產(chǎn)婦；（3）體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）＜35；（4）具備一定的交流及溝通能力；（5）對研究知情，且已簽署相關(guān)入組協(xié)議。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在麻醉禁忌證（如凝血功能異常、患有腰椎疾病等）；（2）多胎、死胎妊娠；（3）伴嚴(yán)重精神類疾病或認(rèn)知障礙；（4）合并產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等；（5）中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等。

1.3 方法

兩組產(chǎn)婦均于宮口開至2 ～3 cm 后入室，做好胎心及體征監(jiān)測、建立上肢外周靜脈通路等工作。于左側(cè)臥位下經(jīng)L2-L3或L3-L4間隙穿刺，頭端置管約4 cm，回抽無血且無腦脊液流出后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予1% 利多卡因與1:2 萬腎上腺素5 mL 試驗性輸注，觀察5 min 后，確認(rèn)無異常情況后，經(jīng)硬膜外腔給予0.08% 羅哌卡因與舒芬太尼0.4 μg/mL 混合液（負(fù)荷量：8 mL）注入，觀察15 min，確認(rèn)無誤且生命體征基本穩(wěn)定后，將產(chǎn)婦安全送至待產(chǎn)室。待溫覺平面達(dá)到T10時，將0.08% 羅哌卡因、舒芬太尼0.4 μg/mL與生理鹽水混合為100 mL 的藥液，給予自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）。1.3.1 對照組 本組連接河南駝人（國械注推20203141916）注 射 泵 配 藥 液 袋（國 械 注 推20182660137）行CEI 鎮(zhèn)痛，持續(xù)背景劑量為7 mL/h，鎖定時間為60 min。

1.3.2 觀察組 本組連接河南駝人全自動脈沖型電子注射泵行PIEB 鎮(zhèn)痛，每次脈沖劑量為7 mL，速率為6 mL/ 次，1 個脈沖/h，鎖定時間為60 min。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛效果：以視覺模擬評分法（Visual analog scoring method，VAS）[4]評價兩組鎮(zhèn)痛前（T0）及鎮(zhèn)痛后10min（T1）、15min（T2）、30 min（T3）、1 h（T4）、2h（T5）的疼痛程度，計分為0 ～10 分，分值越低則說明鎮(zhèn)痛效果越好。（2）鎮(zhèn)痛藥物使用情況：記錄并比較兩組的鎮(zhèn)痛泵按壓需求率以及舒芬太尼、羅哌卡因使用量。（3）產(chǎn)程進(jìn)展：記錄并比較兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的時間。（4）新生兒Apgar 評分：記錄并比較兩組新生兒出生后1 min、5 min 的新生兒Apgar 評分，總分為10 分，得分越高說明圍生兒的健康狀況越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 版本軟件分析數(shù)據(jù)，對計數(shù)資料行卡方（χ2）檢驗，對計量資料行t檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，計數(shù)資料以率（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點鎮(zhèn)痛效果的比較

T0、T1、T2、T5時點，兩組的VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T3及T4時點，觀察組的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組不同時點鎮(zhèn)痛效果的比較（分，± s）

表1 兩組不同時點鎮(zhèn)痛效果的比較（分，± s）

組別 VAS 評分T0時點 T1時點 T2時點 T3時點 T4時點 T5時點觀察組（n=75）8.97±0.62 5.12±0.68 4.08±0.47 2.74±0.41 1.52±0.43 2.56±0.85對照組（n=75）8.93±0.67 5.29±0.83 4.24±0.62 4.08±0.59 1.82±0.52 2.80±0.67t值 0.379 1.372 1.781 16.152 3.850 1.920P值 0.704 0.172 0.077 ＜0.001 ＜0.001 0.056

2.2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較

觀察組的鎮(zhèn)痛泵按壓需求率、羅哌卡因使用量和舒芬太尼使用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較

2.3 兩組產(chǎn)程進(jìn)展情況的比較

兩組的第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的第一產(chǎn)程時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)程進(jìn)展情況的比較（min，± s）

表3 兩組產(chǎn)程進(jìn)展情況的比較（min，± s）

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程觀察組（n=75）391.42±76.32 52.38±16.82 7.52±2.31對照組（n=75）422.85±102.31 56.93±18.53 8.17±2.54t值 2.132 1.574 1.639P值 0.034 0.117 0.103

2.4 兩組新生兒出生后1min、5min 新生兒Apgar評分的比較

兩組新生兒出生后1 min、5 min 的新生兒Apgar評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組新生兒出生后1 min、5 min 新生兒Apgar 評分的比較（分，± s）

表4 兩組新生兒出生后1 min、5 min 新生兒Apgar 評分的比較（分，± s）

組別 新生兒Apgar 評分出生后1 min 出生后5 min觀察組（n=75）8.91±0.32 9.91±0.38對照組（n=75）8.89±0.37 9.87±0.46t值 0.354 0.580P值 0.723 0.562

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是在保障母嬰安全的前提下，獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果[5]。低濃度羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛作用顯著，并且具有不影響宮縮、阻滯平面較寬、易于操作等特點，目前在產(chǎn)科臨床已得到較為普遍的應(yīng)用，但關(guān)于具體鎮(zhèn)痛模式的選擇尚有爭議。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛一般有PIEB、CEI 兩種模式可供選擇。既往的研究表明，CEI 用于分娩鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)少，不增加圍產(chǎn)期風(fēng)險，但隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)CEI鎮(zhèn)痛模式的鎮(zhèn)痛藥物用量較大，同時對爆發(fā)痛抑制較差等問題也越來越受到關(guān)注[6-7]。PIEB 屬于近些年的熱點技術(shù)，多項報道指出，PIEB 技術(shù)在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用可減少麻醉干預(yù)需求，尤其可獲得更完善的分娩鎮(zhèn)痛效果，爆發(fā)痛發(fā)生率更低[8-9]。潘雪琳等[10]在一項關(guān)于90 例產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛給藥模式的研究中發(fā)現(xiàn)PIEB 技術(shù)的多時點VAS 評分均低于CEI 技術(shù)，鎮(zhèn)痛效果更加可靠。本研究結(jié)果顯示，觀察組T3、T4時點的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）；觀察組的鎮(zhèn)痛泵按壓需求率、羅哌卡因和舒芬太尼使用量均低于對照組（P＜0.05）。說明將PIEB 技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，同時對于減少麻醉干預(yù)需求及鎮(zhèn)痛藥物使用量也有積極作用，與上述研究觀點大致吻合。分析原因為，PIEB 技術(shù)能夠維持恒定且較高的給藥速度，使局麻藥更快、更均勻地分布于硬膜外，并經(jīng)椎間孔擴散至脊神經(jīng)根，進(jìn)而發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛作用，減少患者的按壓鎮(zhèn)痛需求；而CEI 技術(shù)藥液流速緩慢，無法均勻地在硬膜外腔擴散，相對容易出現(xiàn)單側(cè)阻滯或阻滯不全的問題，這也導(dǎo)致了患者出現(xiàn)補救鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)增加、用藥量增大的問題。

PIEB、CEI 鎮(zhèn)痛模式對產(chǎn)程進(jìn)展、圍生兒健康狀況有無影響，是目前硬膜外分娩鎮(zhèn)痛模式研究的另一重點[11]。張寧等[12]研究認(rèn)為，PIEB 與CEI 鎮(zhèn)痛模式對各產(chǎn)程時間均無明顯影響。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間接近，但第一產(chǎn)程時間觀察組明顯更短（P＜0.05）。這與張寧等[12]的研究報道不同。我們認(rèn)為原因可能是PIEB 鎮(zhèn)痛無運動阻滯，同時鎮(zhèn)痛時間較早，鎮(zhèn)痛效果較好，可明顯減輕宮縮疼痛，使產(chǎn)婦更快地度過第一產(chǎn)程，但具體機制仍需探索。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組新生兒出生后1 min、5 min 的新生兒Apgar 評分相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。說明這兩種硬膜外分娩鎮(zhèn)痛模式均有較高的安全性，對圍生兒的健康狀況基本無影響。究其原因或與PIEB 與CEI 技術(shù)所用的局麻藥本身不良反應(yīng)較少、代謝快，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛模式不影響宮縮等有關(guān)。

綜上所述，在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛過程中，采用PIEB或CEI 鎮(zhèn)痛模式均不影響圍生兒安全，尤其是PIEB鎮(zhèn)痛模式，能取得更好的鎮(zhèn)痛效果，并且在減少麻醉干預(yù)需求、鎮(zhèn)痛藥物用量以及促進(jìn)第一產(chǎn)程發(fā)展等方面也有較好的作用，臨床推廣價值較高。