李 莉

（黔東南州人民醫(yī)院，貴州 凱里 556000）

玻璃體視網(wǎng)膜病變是一種常見的眼部疾病。近年來，玻璃體視網(wǎng)膜疾病的發(fā)病率每年都在增加，其種類比較多，最常見的疾病有眼后段眼內(nèi)異物、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離、復(fù)雜性眼外傷、眼內(nèi)炎等。玻璃體視網(wǎng)膜病變是一種治療非常困難的疾病，如果不及時(shí)治療，會(huì)造成視力永久性喪失。玻璃體切割術(shù)對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜病變有較好的治療效果，并能提高患者的視力[1-2]。玻璃體切割擴(kuò)大了外科治療范圍，改變了玻璃體不能進(jìn)行手術(shù)的傳統(tǒng)觀念；但此術(shù)式對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求很高，需要熟練掌握玻璃體切割設(shè)備，并能應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況。目前，25G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)在臨床上已開始逐步替代傳統(tǒng)玻璃體切割術(shù)，其原因是可以使用特殊的微型導(dǎo)管，無需將球囊切開，可以迅速接觸到玻璃體，改變球囊的分離操作，擴(kuò)大手術(shù)視野；同時(shí)，該手術(shù)方式也能充分利用鞏膜管的保護(hù)作用，減少造成醫(yī)源性裂孔和鋸齒狀拉傷的可能性[3-4]。其次，可以減少視網(wǎng)膜損傷，增加手術(shù)的成功率。本研究探討了25G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021 年4 月至2022 年4 月我院收治的40 例玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者隨機(jī)分為對(duì)照組（20 例）和觀察組（20 例）。觀察組：男女比例是12：8；年齡最小、最大的分別為33 歲、76 歲，平均（46.71±2.21）歲。對(duì)照組：男女比例是11：9；年齡最小、最大的分別為32 歲、73 歲，平均（46.21±2.78）歲。兩組的資料相比，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行23G 玻璃體切割術(shù)，方法是：采用美國Alcon 公司Constellation 23G 微管裝置將球結(jié)膜脫出，在顳部以下用刺刀行20 ～30 度的斜行鞏膜穿刺，然后垂直入眼，取出刺刀，插入套管，并將灌注管插入到套管中。采用相同的方法，在鼻部、顳上部做穿刺孔，并將高速玻璃切割頭與光導(dǎo)纖維插入；使用美國Constellation 400VS 玻璃體切割機(jī)進(jìn)行玻璃體切割，手術(shù)切除率2000 轉(zhuǎn)/分鐘，負(fù)壓200 毫米汞柱。先將玻璃體軸心切開，再將其擴(kuò)張，將視網(wǎng)膜前的血塊全部抽吸出來，直到能看到視網(wǎng)膜和視盤，然后根據(jù)患者的視網(wǎng)膜狀況，行剝膜、激光光凝。如發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)行鞏膜外冷凝、硅油充填；對(duì)合并白內(nèi)障的患者，應(yīng)在手術(shù)前進(jìn)行超聲乳化。在取出套管后，用顯微鉗夾閉穿刺孔或用棉棒將穿刺孔關(guān)閉。觀察組患者進(jìn)行25G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，方法是：采用 Constellation 玻璃體切割超聲波乳化設(shè)備（美國 Alcon）進(jìn)行手術(shù)。晶狀體渾濁對(duì)術(shù)后視力有一定的影響，可采用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)進(jìn)行處理，術(shù)后可保留晶體后囊。首先將軸心部分的玻璃體切除，再將周圍的玻璃體和皮質(zhì)除去，然后將視網(wǎng)膜前的纖維組織膜剝離或移除。若視網(wǎng)膜表層的纖維增生膜不易剝離，則采用局部保留或局部切除的方式處理，并視手術(shù)條件選用重水法或氣液交換法進(jìn)行視網(wǎng)膜復(fù)位。根據(jù)患者的視網(wǎng)膜狀況和治療史，給予其全視網(wǎng)膜激光光凝治療或給予其常規(guī)激光光凝治療。如果手術(shù)中有大出血，則用電凝止血；出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔時(shí)，孔周行激光光凝術(shù)，將其封閉。最后，術(shù)者按照患者的視網(wǎng)膜情況，給予硅油，術(shù)畢用棉簽在傷口上輕輕按摩，不能縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓、術(shù)后1 個(gè)月的眼前節(jié)炎癥反應(yīng)積分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間的對(duì)比

觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間的對(duì)比（± s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間的對(duì)比（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間（d）對(duì)照組(n=20) 62.14±10.24 7.62±2.11觀察組(n=20) 51.02±5.12 5.21±0.25t值 5.281 5.713P值 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥的對(duì)比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥的比較

2.3 手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓的對(duì)比

手術(shù)前兩組的最佳矯正視力、眼壓相比，P＞0.05。在術(shù)后，兩組的最佳矯正視力均提高，觀察組的最佳矯正視力高于對(duì)照組，P＜0.05。兩組術(shù)后的眼壓與術(shù)前無顯著差異，P＞0.05。見表3。

表3 治療前后最佳矯正視力、眼壓的對(duì)比（± s）

表3 治療前后最佳矯正視力、眼壓的對(duì)比（± s）

組別 時(shí)期 最佳矯正視力 眼壓（mmHg）觀察組(n=20) 術(shù)前 0.93±0.21 14.02±3.21術(shù)后 1.14±0.11 14.15±3.16對(duì)照組(n=20) 術(shù)前 0.93±0.22 14.02±3.23術(shù)后 0.98±0.14 14.35±3.15

2.4 術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)積分的對(duì)比

術(shù)后1 個(gè)月，觀察組的各項(xiàng)眼前節(jié)炎癥反應(yīng)積分低于對(duì)照組，P＜0.05。見表4。

表4 術(shù)后1 個(gè)月眼前節(jié)炎癥反應(yīng)積分的對(duì)比（分，± s）

表4 術(shù)后1 個(gè)月眼前節(jié)炎癥反應(yīng)積分的對(duì)比（分，± s）

前房炎癥細(xì)胞積分對(duì)照組(n=20) 1.14±0.24 1.16±0.24 1.24±0.24觀察組(n=20) 0.12±0.01 0.24±0.11 0.25±0.10t值 5.012 5.855 5.279P值 0.000 0.000 0.000組別 結(jié)膜充血水腫積分角膜水腫積分

3 討論

玻璃體視網(wǎng)膜疾病是導(dǎo)致視力模糊的主要原因。此病患者的視力嚴(yán)重受損，這給其生活造成了很大的不便。一般情況下，此病患者視網(wǎng)膜附近的組織都會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)變化，部分患者會(huì)出現(xiàn)玻璃體液化、視網(wǎng)膜脫落的情況。一旦視網(wǎng)膜脫離，就會(huì)造成視力急劇降低，嚴(yán)重的話，會(huì)造成徹底的失明[5-6]。對(duì)此病患者進(jìn)行玻璃體切割術(shù)既可促進(jìn)其視力的恢復(fù)，又可避免常規(guī)手術(shù)方法所帶來的后遺癥。本試驗(yàn)表明，進(jìn)行玻璃體切割術(shù)可有效地促進(jìn)玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者視力的恢復(fù)，改善其生存質(zhì)量。目前，25 G 的玻璃體切割系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于臨床，與23 G 手術(shù)方式相比，它的切口更小、切割速度更快[7-8]。從1971 年MACHEMER 等第一次報(bào)道到現(xiàn)在，玻璃體切割技術(shù)已經(jīng)在眼底手術(shù)中得到了迅速的發(fā)展。其手術(shù)切口由傳統(tǒng)玻璃體切割術(shù)的0.89 mm 縮小到23G 玻璃體顯微外科技術(shù)的0.72 mm 和25 G 玻璃體顯微外科技術(shù)的0.5 mm，從而開啟了玻璃體顯微外科技術(shù)的新紀(jì)元。25 G 玻璃體切割術(shù)既減少了鞏膜和結(jié)膜的縫合，又減少了術(shù)后并發(fā)癥，減輕了炎癥反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)快。在不需要手術(shù)切割周圍玻璃體的情況下，手術(shù)操作僅限于視網(wǎng)膜后極部分[9-10]。25 G 顯微玻璃體切開術(shù)是利用特殊的套管針，在玻璃體腔內(nèi)行手術(shù)，可減少切口，避免縫合[11-13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，玻璃體切割術(shù)的切口變得越來越小。但是，“小切口”與微創(chuàng)手術(shù)是完全不同的?！拔?chuàng)玻璃體外科”是“微創(chuàng)設(shè)備”和“微創(chuàng)技術(shù)”的融合，是“微創(chuàng)意識(shí)”和“微創(chuàng)技術(shù)”的結(jié)晶。25 G 玻璃體切割術(shù)目前已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，“微創(chuàng)”是其最基本的原則，即以最小的創(chuàng)傷、最小的代價(jià)，換取最好的結(jié)果[14-15]。25 G 的切割頭，其直徑只有0.4 mm，甚至比傳統(tǒng)的注射器更薄。25 G 的玻璃體切割術(shù)，是一種微創(chuàng)的手術(shù)，它的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)，不需要縫合，可以進(jìn)行高選擇性的玻璃體切割[16-18]。本研究顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，P＜0.05。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。手術(shù)前兩組的最佳矯正視力、眼壓相比，P＞0.05。在術(shù)后，兩組的最佳矯正視力均提高，觀察組的最佳矯正視力高于對(duì)照組，P＜0.05。兩組術(shù)后的眼壓與術(shù)前無顯著差異，P＞0.05。術(shù)后1 個(gè)月，觀察組的各項(xiàng)眼前節(jié)炎癥反應(yīng)積分低于對(duì)照組，P＜0.05。這證實(shí)了25G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的優(yōu)勢(shì)。我們術(shù)中使用的美國 Alcon Constellation 玻切超乳一體機(jī)是一款全新的玻切超乳設(shè)備，其使用氙光源照明，切割刀的設(shè)計(jì)更加精巧，可達(dá)到5000 cpm 的切割速度，不會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生任何的不良影響，并能將眼壓控制在安全范圍內(nèi)，以避免術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)高眼壓的危險(xiǎn)，使手術(shù)成功[19-20]。但是，需要注意的是，微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)也有一定的缺陷，早期25 G 玻璃切割頭的硬度較差，使得手術(shù)中對(duì)周圍部分玻璃體及視網(wǎng)膜病變的手術(shù)操作不夠理想。且隨著手術(shù)次數(shù)的增加，術(shù)后出現(xiàn)的低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的情況也越來越多。因此，目前臨床上又推出了27 G 的微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)?？偟膩碚f，近50 年來，眼科醫(yī)生目睹了眼底外科技術(shù)的迅猛發(fā)展。尤其是25G 玻璃體切割技術(shù)的問世，使我們進(jìn)入了玻璃體顯微外科的新時(shí)代。目前，25 G 玻璃體切割術(shù)在大多數(shù)玻璃體視網(wǎng)膜病變中都具有良好的臨床應(yīng)用效果和安全性。然而，根據(jù)玻璃體切割系統(tǒng)的發(fā)展歷史來看，25 G 玻璃體切割術(shù)仍有很大的改進(jìn)余地。高速切割、雙向玻切、控制開合比例是今后玻璃體切割技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。隨著相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展，未來一定會(huì)有更完善的玻璃體切割器械，讓更多的眼底疾病患者得到最好的治療。

綜上，為玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者實(shí)施25G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的效果確切，可減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)及最佳矯正視力的改善，減輕其眼前節(jié)炎癥反應(yīng)。