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        新生兒敗血癥的臨床特點及病原學分析

        2023-03-29 03:50:42馬修成蔣曉宏
        當代醫(yī)藥論叢 2023年5期
        關鍵詞:敗血癥革蘭日齡

        馬修成,蔣曉宏

        (安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院,安徽 合肥 238000)

        膿毒癥是一種全身炎癥反應綜合征,由各種病原體感染所致,其中能在血液中培養(yǎng)出致病菌的全身炎癥反應綜合征被稱為敗血癥[1]。新生兒時期由于自身免疫功能較為薄弱,容易發(fā)生敗血癥,存活新生兒敗血癥的發(fā)病率為4.5‰~9.7‰[2],嚴重危害新生兒的健康及生命安全。針對新生兒敗血癥,早期診斷十分關鍵,待藥敏結果出來后應選用敏感的抗生素治療。本文對195 例新生兒敗血癥患兒的臨床特征、圍生期致病因素、常見病原菌及其耐藥情況進行回顧性研究,以明確本地區(qū)新生兒敗血癥的常見臨床特點、高危因素、常見致病菌及其耐藥性分布,為新生兒敗血癥的臨床防治工作提供指導。

        1 資料與方法

        1.1 基線資料

        依據《實用新生兒學(第5 版)》[3]診斷標準,選取我院新生兒科收治的敗血癥患兒共計195 例為研究對象。排除標準:(1)病因考慮為圍生期羊水胎糞污染;(2)確診為敗血癥,但臨床資料不全;(3)存在先天畸形或免疫性疾病。本研究經倫理委員會批準,且患兒家長知情同意。依據癥狀出現的時間將這些新生兒分為新生兒早發(fā)敗血癥(EOS)組(日齡<3 d,n=78)和新生兒晚發(fā)敗血癥(LOS)組(日齡≥3 d,n=117)。

        1.2 方法

        經HIS 系統(tǒng)查閱病歷,搜集患兒住院期間的病歷資料,臨床資料包括患兒的一般資料、圍生期致病因素、臨床表現;實驗室資料包括C 反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)水平、血培養(yǎng)及藥敏試驗結果。新生兒日齡6 h 內CRP ≥3 mg/L、日齡6 ~24 h CRP ≥5mg/L、日齡>24 h CRP ≥10 mg/L 表示存在異常;PCT 各日齡≥0.5 mg/L 表示存在異常;WBC 日齡 6h ~3 d ≥30×109/L、日齡>3 d ≥20×109/L或任何日齡<5×109/L 表示存在異常;PLT 任何日齡<100×109/L 表示存在異常[1];血培養(yǎng)為入院當天抽血進行培養(yǎng)。比較兩組的臨床資料及實驗室資料。

        1.3 統(tǒng)計學方法

        SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件用于數據的分析比較,計數資料用百分比(%)表示,采用卡方(χ2)檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 兩組臨床資料的比較

        兩組的性別、娩出方式比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。EOS 組的出生體重更低,胎齡更小,與LOS組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。EOS 組中胎膜早破>18 h、有窒息史的占比高于LOS組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組中羊水污染、胎盤早剝及母體合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓的占比相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。EOS 組拒乳、氣促、反應差、呼吸困難的發(fā)生率均高于LOS 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LOS 組發(fā)熱、黃疸、咳嗽的發(fā)生率均高于EOS 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

        表1 兩組臨床資料的比較[例(%)]

        表2 EOS 與LOS 患兒圍生期因素比較[例(%)]

        2.2 兩組實驗室資料的比較

        EOS 組PCT 異常、WBC 異常、PLT 異常的發(fā)生率均高于LOS 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LOS組CRP 異常的發(fā)生率高于EOS 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。本研究的195 例新生兒敗血癥確診病例中,共檢驗出125 株致病菌,其中革蘭陽性菌112 株,革蘭陰性菌12 株,真菌1 株;經統(tǒng)計分析發(fā)現,EOS 組以革蘭陰性菌感染為主,革蘭陽性菌感染多見于LOS 組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);1 例真菌感染見于EOS 組。革蘭陰性菌以大腸桿菌(71.4%)和肺炎克雷伯菌肺炎亞種(28.6%)為主。大腸桿菌對阿莫西林/ 棒酸、氨芐西林的耐藥率均達100%,對慶大霉素、美羅培蘭、氨芐西林/ 舒巴坦的耐藥率均達50% 以上,對呋喃妥因敏感;肺炎克雷伯菌肺炎亞種對阿莫西林/ 棒酸、氨芐西林的耐藥率均達100%,對氨芐西林/ 舒巴坦、呋喃妥因、美羅培蘭的耐藥均達50% 以上,對亞胺培南較為敏感。革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌(57%)和溶血性葡萄球菌(10%)為主,二者對萬古霉素、利奈唑胺均較為敏感,對青霉素、苯唑西林均有較高的耐藥率。

        表3 兩組非特異性指標的比較[例(%)]

        3 討論

        新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)常見的嚴重疾病之一就是新生兒敗血癥。新生兒敗血癥癥狀多變,難以早期發(fā)現,是導致新生兒死亡的重要原因[4]。血培養(yǎng)作為敗血癥診斷的金標準,其陽性率較低,有研究表示EOS的血培養(yǎng)陽性率僅為4%左右[5],且培養(yǎng)周期長,一般5 ~7 d 才能出結果。早期診斷新生兒敗血癥,并選擇敏感的抗生素治療極為關鍵。不同地區(qū)、不同時期的常見細菌存在變化,其耐藥性有所不同,因此,對本地區(qū)NICU 的常見細菌及其耐藥性進行分析至關重要。

        本研究資料顯示,EOS 組中早產兒有27例(34.6%),出 生 體 重<2000 g 患 兒 有16 例(20.5%),LOS 組中早產兒有7 例(6.0%),出生體重<2000g 患兒有1 例(0.9%),在各組中所占比例并非最高,與專家共識中早產和低出生體重是EOS及LOS 最重要危險因素的觀點不一致[1],可能與本研究中樣本量偏少有關。本研究中,EOS 組圍生期胎膜早破>18 h 和有窒息史相較于LOS 組更多見,說明EOS 的發(fā)生多與宮內和產時感染有關。國內李文琳等[6]研究發(fā)現,EOS 患兒圍生期羊水糞染較LOS 患兒多見。本研究中二者未見差異,因窒息常伴隨羊水重度糞染,故有待進一步研究明確。本研究中,EOS組拒乳、氣促、反應差、呼吸困難多見,LOS 組發(fā)熱、黃疸、咳嗽多見,提示引起LOS 的細菌大多在醫(yī)院或社區(qū)獲得,這與國內的相關研究結果[6-7]相似,對臨床早期分辨敗血癥類型有價值。非特異性指標對新生兒敗血癥的早期判斷也有重要意義[8]。新生兒出生后3 日齡內PCT 有生理性增高,一般在EOS 中作為指導停藥的指標[1];CRP 多認為感染后具有滯后性[9];WBC 特異性及敏感性低;PLT 降低的原因有學者認為是敗血癥新生兒血液中的病原菌產生毒素,抑制骨髓造血,導致血液中PLT 減少[10];也有學者認為非特異性免疫破壞是導致PLT 減少的原因[11]。但臨床普遍認為PLT 在診斷新生兒敗血癥中的價值不高。本研究中EOS 組PCT 異常、WBC 異常、PLT 異常較LOS組多見,LOS 組CRP 異常較EOS 組多見,并發(fā)現早期PCT 升高對于EOS 的診斷有意義,這與楚燕芳等[12]的研究結果一致。CRP 升高對于提示LOS 意義更大,這與國內高楚楚等[13]學者的研究結果相符。

        本研究中,表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌是引起新生兒敗血癥較為多見的革蘭陽性菌,大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種是引起新生兒敗血癥較為常見的革蘭陰性菌。這與國外報道的B 組鏈球菌和大腸桿菌為主有差異[14],與國內的研究結果[15-16]基本相符。本研究中,革蘭陽性菌多見于LOS,主要分布為表皮葡萄球菌(57%)、溶血性葡萄球菌(10%);革蘭陰性菌多見于EOS,主要分布為大腸埃希菌(71.4%)、肺炎克雷伯菌肺炎亞種(28.6%)。PLT 減少常由革蘭陰性菌引起的重癥感染導致[17],這解釋了本研究中EOS 組PLT 減少更為常見。青霉素、苯唑西林在革蘭陽性菌中均難以顯效,而萬古霉素、利奈唑胺未見有耐藥的菌株;氨芐西林、阿莫西林/ 棒酸、美羅培南在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種中均效果不顯著,而其對頭孢類抗生素、亞胺培南、哌拉西林/ 他唑巴坦則較為敏感。有學者認為,萬古霉素不良反應大,不適用于新生兒,可能為其耐藥菌株少的原因[18],但萬古霉素和利奈唑胺仍不失為對抗革蘭陽性菌敗血癥的較好選擇。大腸埃希菌感染近年來呈不斷上升趨勢[19],研究發(fā)現其對美羅培南具有較高的耐藥性,可能為三代頭孢的廣泛應用,導致大腸埃希菌產生超廣譜β- 內酰胺酶[20],故美羅培南用于大腸埃希菌治療較多,導致耐藥菌株的產生。因此,對于高度懷疑革蘭陰性菌感染的敗血癥,是否選用美羅培南抗感染仍需進一步斟酌,且新生兒科醫(yī)師要盡快規(guī)范三代頭孢菌素的應用[18]。本研究存在一些不足,如收集的樣本量偏小,結論可能存在偏倚,有待多中心大樣本研究來進一步驗證。

        綜上所述,對于胎膜早破>18 h、有窒息史且臨床表現為拒乳、氣促、反應差、呼吸困難的新生兒,應警惕EOS 可能;對于臨床表現為發(fā)熱、黃疸、咳嗽的新生兒,應警惕LOS 可能。新生兒敗血癥確診后,應根據藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素治療。

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