李世樂

（應(yīng)城市人民醫(yī)院，湖北 孝感 432400）

脛骨平臺骨折是指發(fā)生在膝關(guān)節(jié)脛骨上緣平臺的骨折，屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。脛骨平臺為膝關(guān)節(jié)負荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，將嚴重影響患者的膝關(guān)節(jié)功能。由于脛骨平臺骨折患者常伴有軟組織損傷或血管神經(jīng)損傷，故而增加了治療難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險[1]。近年來，隨著醫(yī)學界對微創(chuàng)技術(shù)研究的不斷深入，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)在脛骨平臺骨折患者的治療中得以推廣和應(yīng)用，并獲得了患者及臨床醫(yī)生的一致認可[2]。本文收集了2021 年5 月至2022 年5 月在我院住院治療的91 例脛骨平臺骨折患者，隨機分入兩組，給予對照組傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，給予治療組關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，旨在探討關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折對患者膝關(guān)節(jié)功能及活動度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源為2021 年5 月至2022 年5 月在我院住院治療的脛骨平臺骨折患者，共選取91 例參與本次研究。納入標準：（1）手術(shù)前經(jīng)X 線片檢查、CT檢查確診為脛骨平臺骨折；（2）采用Schatzker 分型標準對脛骨平臺骨折進行分型[3]，結(jié)果介于Ⅰ型與Ⅳ型之間；（3）存在脛骨平臺骨折典型的癥狀體征，即膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、積血、無法承重、運動功能受限等；（4）膝關(guān)節(jié)首次發(fā)生骨折；（5）骨折類型為閉合性骨折；（6）具備開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的指征。排除標準：（1）存在膝關(guān)節(jié)陳舊性骨折；（2）發(fā)生膝關(guān)節(jié)病理性骨折；（3）合并神經(jīng)血管損傷；（4）存在嚴重的器官功能異常；（5）存在膝關(guān)節(jié)畸形；（6）合并凝血功能障礙、骨質(zhì)疏松、精神疾病或嚴重感染。將其隨機分入對照組與治療組，對照組分入45例，治療組分入46 例。對照組中，男27 例，女18例；年齡范圍20 ～71 歲，均值（42.81±5.34）歲；Schatzker 分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別有5 例、16 例、7 例、17 例；骨折發(fā)生原因：交通事故、高處墜落、擊打跌倒分別有26 例、12 例、7 例。治療組中，男29 例，女17 例；年齡范圍19 ～72 歲，均值（43.23±5.22）歲；Schatzker 分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別有7 例、18 例、6 例、15 例；骨折發(fā)生原因：交通事故、高處墜落、擊打跌倒分別有24 例、14 例、8 例。組間上述一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予對照組傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：術(shù)前，對骨折部位進行X 線片檢查、CT 檢查及MRI 檢查，明確骨折的具體位置與類型?；颊呷胧液螅o予連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉生效后，使患者取平臥位，依據(jù)術(shù)前影像學檢查結(jié)果以及Schatzker分型科學選擇手術(shù)入路，一般選擇膝前縱行直切口（向脛骨遠端延伸）入路，或在脛骨粗隆內(nèi)緣做弧形切口。依次切皮，游離肌肉及筋膜，充分暴露骨折端。直視下復(fù)位骨折端，打入1 ～3 枚半螺紋松質(zhì)骨拉力螺釘，固定骨折端。借助C 型臂X 線機查看骨折端的復(fù)位情況與固定情況，若無誤，則留置硅膠引流管，逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口，并給予加壓包扎。

1.2.2 治療組 給予治療組關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療：術(shù)前，對骨折部位進行X 線片檢查、CT 檢查及MRI 檢查，明確骨折的具體位置與類型?；颊呷胧液螅o予連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉生效后，使患者取平臥位，選取患側(cè)膝關(guān)節(jié)前方偏向內(nèi)側(cè)處做一個標準切口，用0.9% 氯化鈉溶液對關(guān)節(jié)腔進行徹底沖洗及灌注，確保手術(shù)視野清晰。置入關(guān)節(jié)鏡，充分探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，找到骨折塊移位的方向與程度，明確骨折塊的塌陷程度、軟骨塌陷的位置及缺損程度等。采用鈍性骨膜剝離器對骨折塊進行撬撥復(fù)位，待復(fù)位成功后，打入尺寸為1.0 mm 的克氏針，對骨折塊進行臨時內(nèi)固定。借助C 型臂X 線機觀察骨折塊的復(fù)位情況，明確是否達到解剖復(fù)位。若復(fù)位良好，則順著克氏針方向旋入空心松質(zhì)骨拉力螺釘，固定好骨折塊。對螺釘進行適當加壓，保持關(guān)節(jié)面的平整，避免骨折塊發(fā)生碎裂。若患者合并半月板損傷，需先行半月板縫合術(shù)或切除術(shù)；若患者合并交叉韌帶撕脫性骨折，需先對損傷進行一期修復(fù)，修復(fù)過程中，若無明顯的骨折塊塌陷，則無需植骨，待骨折愈合后，行二次韌帶重建。手術(shù)結(jié)束后，留置關(guān)節(jié)腔負壓引流裝置，再次借助C 型臂X 線機查看患者骨折的復(fù)位情況。若復(fù)位滿意，則用彈力繃帶對切口進行加壓包扎，并將患肢抬高，持續(xù)加壓包扎24 h。術(shù)后24 h，撤掉引流管；術(shù)后48 h，拆除負壓引流裝置。患者麻醉蘇醒后，在醫(yī)護人員的協(xié)助下進行股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后1 周，患者在膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器的輔助下進行膝關(guān)節(jié)功能被動訓(xùn)練。術(shù)后4 ～8 周，患者借助拐杖下床活動。術(shù)后12 周，對患者進行X 線復(fù)查，確定骨折愈合后，練習負重行走，以促進下肢功能的恢復(fù)。

1.3 觀察指標

（1）膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果：評估時間選擇兩組患者術(shù)后3 個月，評估工具選擇Rasmussen 脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分標準（總分值為30 分）[4-5]，評估依據(jù)為患者的Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分，評估結(jié)果包括優(yōu)、良、可、差四個等級。經(jīng)治療，患者的Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分≥27 分，評為優(yōu)；經(jīng)治療，患者的Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分為20 ～26 分，評為良；經(jīng)治療，患者的Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分為10 ～19 分，評為可；經(jīng)治療，患者的Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分≤9 分，評為差。優(yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。（2）膝關(guān)節(jié)功能評分：評估時間選擇兩組患者手術(shù)后3 個月、6 個月及12 個月，評估工具選擇Rasmussen 脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評分標準，評估內(nèi)容分為患者自我評估部分（包括膝關(guān)節(jié)是否發(fā)生腫脹及疼痛、是否能正常行走兩項）與臨床體征部分（包括膝關(guān)節(jié)活動度、膝伸直缺失程度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性三項），總分值為30 分，患者的Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分越高，說明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）膝關(guān)節(jié)活動度：評估時間為兩組患者手術(shù)后3 個月、6 個月及12 個月，評估工具采用量角器，評估內(nèi)容包含最大伸膝角度與最大屈膝角度，角度值越高，說明患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)越好。（4）手術(shù)及相關(guān)恢復(fù)指標：評估時間為兩組患者手術(shù)結(jié)束后及術(shù)后6 個月，評估內(nèi)容包括手術(shù)耗時、術(shù)后首次下床時間、住院時間以及骨折愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示、行t檢驗；計數(shù)資料以率表示、行χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的對比

治療組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的優(yōu)良率為95.65%，顯著高于對照組的75.56%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的對比[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分的對比

治 療 組 術(shù) 后3 個 月、6 個 月 及12 個 月 的Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分的對比（分，± s）

表2 兩組術(shù)后Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分的對比（分，± s）

組別 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月對照組（n=45）13.83±3.21 19.87±2.65 26.85±2.47治療組（n=46）16.73±3.68 22.78±2.63 28.84±2.33t值 -4.003 -5.257 -3.954P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的對比

治療組術(shù)后3 個月、6 個月及12 個月的最大伸膝角度和最大屈膝角度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的對比（°，± s）

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的對比（°，± s）

組別 最大伸膝角度 最大屈膝角度術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月對照組（n=45）-0.21±0.18 -0.39±0.23 -0.45±0.17 105.05±5.56 121.36±8.74 131.85±10.52治療組（n=46）-0.36±0.19 -0.76±0.15 -0.96±0.17 114.21±7.38 133.37±10.31 152.17±11.75t值 3.865 9.109 14.308 -6.676 -5.988 -8.685P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組手術(shù)及相關(guān)恢復(fù)指標的對比

治療組的手術(shù)耗時、術(shù)后首次下床時間、住院時間和骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組手術(shù)及相關(guān)恢復(fù)指標的對比（± s）

表4 兩組手術(shù)及相關(guān)恢復(fù)指標的對比（± s）

組別 手術(shù)耗時（min）術(shù)后首次下床時間（d）住院時間（d）骨折愈合時間（W）對照組（n=45）97.08±11.62 6.41±1.87 11.32±2.43 14.09±4.38治療組（n=46）90.56±11.15 4.57±1.46 8.65±1.59 11.47±2.05t值 2.731 5.238 6.216 3.667P值 0.008 ＜0.001 ＜0.001 0.001

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，也是最大的關(guān)節(jié)。脛骨平臺骨折是臨床常見和多發(fā)的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折，是一種高能量骨折，多由于交通事故、擊打跌倒、高處墜落等原因?qū)е耓6]?；颊甙l(fā)生脛骨平臺骨折后，常同時出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮及移位等現(xiàn)象，且常合并韌帶、半月板損傷，影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[7]。脛骨平臺骨折患者若未及時治療，有效恢復(fù)和改善膝關(guān)節(jié)功能，有發(fā)生晚期骨性關(guān)節(jié)炎的風險，嚴重降低患者的膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量[8]。當前，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)成為臨床上治療脛骨平臺骨折的常用手術(shù)方案[9]。該手術(shù)不需要在相對較缺血的脛前區(qū)做較大的切口，無需切開關(guān)節(jié)囊，對局部血運及膝關(guān)節(jié)周圍組織造成的損傷較小，對膝關(guān)節(jié)及半月板結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的影響也較小，有利于患者術(shù)后早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，使其獲得較理想的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[10]。該手術(shù)視野清晰、完整，手術(shù)醫(yī)師可借助關(guān)節(jié)鏡清楚地觀察患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的情況，查看損傷及骨折部位、類型，明確關(guān)節(jié)面能否復(fù)位、骨折塊固定是否牢固，有利于減少患者術(shù)中接受C 型臂X線機照射的次數(shù)，減少輻射劑量，同時也有利于手術(shù)醫(yī)師及時處理患者發(fā)生的合并損傷，保障手術(shù)效果[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的優(yōu)良率為95.65%，顯著高于對照組的75.56%，P＜0.05；治療組術(shù)后3 個月、6 個月及12 個月的Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，P＜0.05；治療組術(shù)后3 個月、6 個月及12 個月的最大伸膝角度和最大屈膝角度均大于對照組，P＜0.05；治療組的手術(shù)耗時、術(shù)后首次下床時間、住院時間和骨折愈合時間均短于對照組，P＜0.05。提示脛骨平臺骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的療效優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折可獲得滿意療效，有助于促進患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)的活動度，加速術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣使用。