任 莉，胡 斐

（大悟縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 大悟 432800）

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床婦科的常見病、多發(fā)病?；颊呷后w中，以育齡期女性較為多見[1]。研究發(fā)現(xiàn)，不孕癥患者中，原發(fā)病為子宮內(nèi)膜異位癥的患者最為多見。周燕等[2]研究指出，子宮內(nèi)膜異位癥是引起育齡期女性不孕的重要病因。本病患者可出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂等癥狀，也可出現(xiàn)輸卵管粘連、排卵及受精卵著床障礙、子宮內(nèi)膜容受性降低等表現(xiàn)。目前臨床上治療子宮內(nèi)膜異位癥以手術(shù)為主，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)已成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選方式[3]?；诖耍狙芯窟x取2021 年8月至2022 年8 月期間我院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者75 例，將其分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，分別給予常規(guī)開腹手術(shù)、腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，以期探討腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)患者病情復(fù)發(fā)率及妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2021 年8 月至2022 年8 月期間我院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者75 例，分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，組內(nèi)患者分別37 例、38 例。對(duì)照組患者年齡28 ～37 歲，平均年齡（33.21±0.57）歲；病程1 ～6 年，平均病程（3.21±0.42）年；修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（r-AFS）分期分布情況：Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者分別21 例、10 例、6 例，組內(nèi)占比分別為56.76%、27.03%、16.22%。試驗(yàn)組患者年齡29 ～38 歲，平均年齡（33.36±0.47）歲；病程2 ～6 年，平均病程（3.56±0.47）年；r-AFS 分期分布情況：Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者分別21 例、11 例、6 例，組內(nèi)占比分別為55.26%、28.95%、15.79%。兩組以上資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合臨床上關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腹部超聲檢查確診，超聲表現(xiàn)：存在非均勻回聲區(qū)，出現(xiàn)實(shí)性、長條狀、結(jié)節(jié)狀或片狀低回聲，病灶內(nèi)部有散條狀或點(diǎn)狀的血流信號(hào)。（2）r-AFS 分期為Ⅱ期（輕度）、Ⅲ期（中度）、Ⅳ期（重度）。（3）有手術(shù)指征。（4）處于育齡期，有生育要求。（5）既往月經(jīng)周期規(guī)律。（6）對(duì)本研究內(nèi)容知情，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并婦科惡性腫瘤。（2）生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。（3）重要器官功能不全。（4）合并自身免疫系統(tǒng)疾病。（5）單側(cè)或雙側(cè)輸卵管堵塞。（6）治療依從性差，或中途退出研究[4]。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)開腹手術(shù)，方法：腰硬聯(lián)合麻醉后，常規(guī)開腹，對(duì)盆腔內(nèi)情況予以觀察，找到病變部位，常規(guī)剝離異位的子宮內(nèi)膜后恢復(fù)盆腔的正常結(jié)構(gòu)，沖洗術(shù)區(qū)，吸凈沖洗液，逐層縫合手術(shù)切口。試驗(yàn)組給予腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，方法：氣管插管全身麻醉后，取膀胱截石位。于臍窩處穿刺后，另做兩個(gè)操作孔，分別位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對(duì)側(cè)相同位置。建立人工氣腹，氣腹內(nèi)壓力設(shè)置12 ～14 mmHg。經(jīng)穿刺孔和操作孔分別置入腹腔鏡和手術(shù)器械，在腹腔鏡下觀察盆腔內(nèi)的情況及病灶的具體位置。根據(jù)r-AFS 分期給予相應(yīng)的手術(shù)操作。若粘連部位為盆腔，給予盆腔粘連部位分離處理；若粘連部位為輸卵管或存在輸卵管傘端閉塞，給予輸卵管造口、修整處理；若卵巢、子宮內(nèi)膜存在囊腫，則將囊腫剔除，同時(shí)處理異位的子宮內(nèi)膜。對(duì)手術(shù)部位予以電凝灼燒處理，用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，沖洗液變得清亮后將其吸除干凈。確定無殘留滲血點(diǎn)后，撤出腹腔鏡及手術(shù)器械，解除人工氣腹，縫合手術(shù)切口。術(shù)后兩組均常規(guī)應(yīng)用孕三烯酮治療，每次服2.5 mg，每周服2 次（少于10 mg/ 周），共用藥3 ～6個(gè)月[5]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

1）對(duì)比兩組的臨床療效。治愈：治療后，患者痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、下腹部疼痛等癥狀消失，未出現(xiàn)并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)：治療后，患者痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、下腹部疼痛等癥狀消失，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。無效：治療后，患者痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、下腹部疼痛等癥狀改善不明顯，并出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。總有效率= 治愈率+ 好轉(zhuǎn)率。2）統(tǒng)計(jì)兩組治療后的病情復(fù)發(fā)率、妊娠率。病情復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者下腹部疼痛再次出現(xiàn)，呈周期性、進(jìn)行性疼痛，經(jīng)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有內(nèi)膜異位病灶出現(xiàn)。妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后經(jīng)腹部超聲檢查提示宮內(nèi)存在孕囊。3）對(duì)比治療前后（手術(shù)前及手術(shù)后3 個(gè)月）兩組的性激素指標(biāo)，包括雌二醇、卵泡刺激素、促黃體生成素。采集患者的空腹靜脈血3 mL，經(jīng)離心處理（3000 r/min，15 min）分離出血清，采用全自動(dòng)生化分析儀及免疫化學(xué)發(fā)光法測定血清中雌二醇、卵泡刺激素、促黃體生成素的水平[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，繪制樣本數(shù)據(jù)直方圖，采用正態(tài)性檢驗(yàn)，資料滿足正態(tài)分布。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的對(duì)比

試驗(yàn)組治療結(jié)果：治愈、好轉(zhuǎn)、無效占比分別為76.32%、21.05%、2.63%，總有效率為97.37%；對(duì)照組治療結(jié)果：治愈、好轉(zhuǎn)、無效占比分別為62.16%、27.03%、10.81%，總有效率為89.19%。試驗(yàn)組的治療總有效率高于對(duì)照組，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組治療后病情復(fù)發(fā)率、妊娠率的對(duì)比

兩組治療后的病情復(fù)發(fā)率對(duì)比，試驗(yàn)組為2.63%，低于對(duì)照組的16.22%，P＜0.05；兩組治療后的妊娠率對(duì)比，試驗(yàn)組為94.74%，略高于對(duì)照組的81.08%，P＞0.05。詳見表2。

表2 兩組治療后病情復(fù)發(fā)率、妊娠率的對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組治療前后性激素指標(biāo)的對(duì)比

兩組治療前的血清雌二醇、卵泡刺激素、促黃體生成素水平對(duì)比，P＞0.05。治療后，兩組的血清雌二醇、卵泡刺激素、促黃體生成素水平均低于治療前，P＜0.05。治療后，試驗(yàn)組的血清雌二醇﹝（90.32±8.79）pmol/L ﹞、卵泡刺激素﹝（2.30±0.52）U/L ﹞、促黃體生成素﹝（2.36±0.31）U/L﹞水平均低于對(duì)照組﹝（152.36±18.97）pmol/L、（3.69±0.65）U/L、（3.96±0.54）U/L ﹞，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組治療前后性激素指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表3 兩組治療前后性激素指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 雌二醇（pmol/L）t值 P值 卵泡刺激素（U/L）t值 P值 促黃體生成素（U/L）t值P值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=37）189.97±17.58 152.36±18.97 8.845 ＜0.001 6.96±1.02 3.69±0.65 16.445 ＜0.001 5.31±1.08 3.96±0.54 6.801 ＜0.001試驗(yàn)組（n=38）189.99±17.89 90.32±8.79 30.824 ＜0.001 6.94±1.31 2.30±0.52 20.294 ＜0.001 5.39±1.01 2.36±0.31 17.679 ＜0.001t值 0.005 18.251 0.074 10.240 0.331 15.789P值 0.996 ＜0.001 0.942 ＜0.001 0.741 ＜0.001

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜組織發(fā)生病理性改變，以異位子宮內(nèi)膜周期性出血、周圍組織纖維化為主要表現(xiàn)，患者的臨床癥狀主要為月經(jīng)周期異常、下腹部疼痛等[7]。盆腔組織及相應(yīng)器官均為此病的累及部位，部分患者的異位病灶可累及胸腹腔、四肢等[8]。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病具有激素依賴性。調(diào)查顯示，子宮內(nèi)膜異位癥在育齡期女性群體中的發(fā)病率約為10%（世界范圍內(nèi)），在本病患者中，已出現(xiàn)典型癥狀的患者占30% ～50%[9]。在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生、發(fā)展的過程中，新血管生成占據(jù)著重要地位。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜種植異常、內(nèi)分泌功能紊亂是子宮內(nèi)膜異位癥的重要誘因。復(fù)發(fā)率高、轉(zhuǎn)移性強(qiáng)是子宮內(nèi)膜異位癥的重要特點(diǎn)。月經(jīng)期，患者的異位病灶會(huì)明顯增大，常伴有痛經(jīng)癥狀，經(jīng)期后，異位病灶會(huì)有所縮小或消失[10]。采用常規(guī)藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥的周期長，復(fù)發(fā)率高，患者的預(yù)后差，且易引起明顯的不良反應(yīng)[11]。目前臨床上以手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥為首選，其中腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)較為常用。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢較多，主要包括創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，手術(shù)的整體安全性及舒適度均較高[12]。但行腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)的子宮內(nèi)膜異位癥患者也可能出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，其中以輸尿管損傷、腸道損傷、出血較為常見[13]。為了預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)采取以下措施：（1）術(shù)前對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，了解盆腔內(nèi)包塊的邊界是否清晰、子宮活動(dòng)度、是否存在盆腔粘連及粘連的嚴(yán)重程度[14]。（2）手術(shù)操作期間應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)腹腔各臟器的保護(hù)，若病灶位于卵巢，應(yīng)先分離粘連組織后再對(duì)病灶進(jìn)行剝除，同時(shí)禁止切除正常卵巢組織，以防止損傷卵巢功能。對(duì)創(chuàng)面止血時(shí)，應(yīng)充分考慮輸尿管走行。直腸窩粘連分離操作期間，應(yīng)采取鈍性分離法[15]。（3）術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的臨床表現(xiàn)及生命體征，若發(fā)現(xiàn)異常變化，應(yīng)及時(shí)處理。手術(shù)后，為了進(jìn)一步防止患者的病情復(fù)發(fā)，應(yīng)常規(guī)予以藥物治療，使患者的性激素水平下降，防止病灶殘留，促使增生的內(nèi)膜組織萎縮，防止子宮內(nèi)膜再次異位性生長。同時(shí)，通過調(diào)節(jié)激素水平對(duì)子宮內(nèi)膜組織的散播起到抑制作用，并改善患者的子宮內(nèi)環(huán)境，減少不孕癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的治療總有效率高于對(duì)照組，P＜0.05。說明相較于開腹手術(shù)，采用腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥可進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀，提高其療效。試驗(yàn)組治療后的病情復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，P＜0.05；試驗(yàn)組治療后的妊娠率略高于對(duì)照組，P＞0.05。說明采用腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥，在降低患者病情復(fù)發(fā)率、提高妊娠率方面的優(yōu)勢較開腹手術(shù)大。兩組治療后的血清雌二醇、卵泡刺激素、促黃體生成素水平均低于治療前，P＜0.05；試驗(yàn)組治療后的血清雌二醇、卵泡刺激素、促黃體生成素水平均低于對(duì)照組，P＜0.05。說明應(yīng)用開腹手術(shù)、腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥均可調(diào)節(jié)患者的性激素水平，但腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)的調(diào)節(jié)效果更佳。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，應(yīng)用腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥可進(jìn)一步提高患者的臨床療效及妊娠率，改善性激素水平，預(yù)防病情復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。