彭 曉

（武漢市第七醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

胃癌是一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。遠(yuǎn)端胃癌是指發(fā)生在十二指腸、肝管、胰管、十二指腸乳頭等部位的胃癌[2]。采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌可有效切除病灶，消除臨床癥狀，延長(zhǎng)患者的生命[3]。由于術(shù)中需要切除患者的部分消化道，因此需要吻合消化道斷端，重建消化道，從而恢復(fù)患者的消化功能[4]。畢Ⅱ式吻合術(shù)可以不受吻合口張力的限制，但重建后的胃腸道與正常胃腸道存在較大的差異，易出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。Braun 吻合術(shù)可建立一個(gè)代胃結(jié)構(gòu)，盡量使術(shù)后的胃腸接近正常的生理結(jié)構(gòu)[6]。本文就畢Ⅱ式聯(lián)合Braun 吻合術(shù)在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用對(duì)患者腸道屏障功能的改善作用進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2020 年4 月至2021 年9 月本院收入的遠(yuǎn)端胃癌患者中選取86 例參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性遠(yuǎn)端胃癌。（2）心肺功能良好。（3）肝腎功能良好。（4）對(duì)手術(shù)和麻醉耐受。（5）臨床資料齊全且完成隨訪。（6）知曉研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腹部手術(shù)史。（2）存在消化道梗阻。（3）術(shù)前接受過(guò)放療或化療。（4）腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（5）合并血液系統(tǒng)疾病。（6）圍手術(shù)期多次輸血。隨機(jī)將其分入對(duì)照組和觀察組，每組各43 例。對(duì)照組中男性28 例，女性15 例，年齡范圍34 ～69 歲，平均（50.15±5.72）歲；臨床分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期11 例；其中腫瘤直徑＜5 cm 的23 例，腫瘤直徑≥5 cm 的20 例。觀察組中男性27 例，女性16 例，年齡范圍35 ～69 歲，平均（50.23±5.66）歲；臨床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期11 例；其中腫瘤直徑＜5 cm 的23 例，腫瘤直徑≥5 cm 的20 例。兩組一般資料對(duì)比，P＞0.05。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療：實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，取仰臥位，將雙下肢分開(kāi)。采用五孔法建立氣腹并進(jìn)行手術(shù)操作。使用抓鉗提起大網(wǎng)膜，將橫結(jié)腸暴露出來(lái)。用超聲刀在無(wú)血管區(qū)分離胃結(jié)腸韌帶，打開(kāi)腹網(wǎng)膜囊。分離橫結(jié)腸系膜前葉，將胃網(wǎng)膜右血管和左血管夾閉后離斷，并在此過(guò)程中清掃淋巴結(jié)。抓起分離的大網(wǎng)膜和胃壁，暴露胰腺，分離胃壁和胰腺，并將胰腺被膜剔除。沿胃左血管、腹腔干血管、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈近端分離組織，并清掃淋巴結(jié)。夾閉、離斷胃左血管和右血管，將胃和大網(wǎng)膜組織放平，暴露肝固有動(dòng)脈，清掃淋巴結(jié)。在肝下緣游離小網(wǎng)膜，上至賁門(mén)右側(cè)、下至腫瘤下方5 cm。對(duì)十二指腸的預(yù)定切緣進(jìn)行裸化，用切割閉合器離斷十二指腸，對(duì)斷端進(jìn)行止血。在胃上部預(yù)定切緣平面使用直線切割器離斷胃壁。將切除的組織裝入標(biāo)本袋。提起橫結(jié)腸，在屈氏韌帶下方10 ～15 cm處抓起小腸。用直線切割閉合器進(jìn)行殘胃- 空腸側(cè)側(cè)吻合。對(duì)拔出切割器時(shí)形成的小孔進(jìn)行縫合，并間斷縫合漿肌層。為觀察組在距離胃腸吻合口15 ～18 cm處將輸入袢空腸和輸出袢空腸用一次性切割吻合器進(jìn)行Braun 吻合，保持吻合口的直徑為3.5 ～4 cm。對(duì)拔出切割器時(shí)形成的小孔進(jìn)行縫合，并間斷縫合漿肌層。固定十二指腸殘端，取出標(biāo)本袋，對(duì)出血部位進(jìn)行止血，清洗術(shù)區(qū)，留置引流管，解除氣腹，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)兩組的消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行記錄和比較。（2）比較兩組治療前后的血清腸道屏障功能指標(biāo)，包括二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、D-乳酸，檢測(cè)方法為分光光度法。（3）比較兩組治療前后的血清炎性因子和補(bǔ)體水平，炎性因子包括白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin 10，IL-10），檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法；補(bǔ)體包括補(bǔ)體C3、C4，檢測(cè)方法為免疫透射比濁法。（4）觀察并比較兩組近期（術(shù)后住院期間）并發(fā)癥的發(fā)生情況。隨訪1 年，對(duì)兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察和記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示、行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示、行χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比

兩組的消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 消化道重建時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后排氣時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=43）18.75±4.12 122.20±15.37 240.51±21.24 68.02±12.33 9.14±1.69觀察組（n=43）20.09±4.53 128.65±16.77 246.05±22.71 64.21±13.02 8.52±1.70t值 1.435 1.859 1.168 1.393 1.696P值 0.155 0.066 0.246 0.167 0.094

2.2 兩組治療前后血清腸道屏障功能指標(biāo)的對(duì)比

兩組治療前的血清DAO、D- 乳酸水平對(duì)比，P＞0.05。兩組治療后的血清DAO、D- 乳酸水平均高于治療前，P＜0.05。觀察組治療后的血清DAO、D-乳酸水平均低于對(duì)照組，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清腸道屏障功能指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表2 兩組治療前后血清腸道屏障功能指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 DAO（IU/L）t值 P值 D-乳酸（mg/L）t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=43）1.57±0.26 3.12±0.43 20.227 ＜0.001 2.74±0.42 4.20±0.74 11.252 ＜0.001觀察組（n=43）1.59±0.29 2.85±0.41 16.453 ＜0.001 2.75±0.45 3.76±0.64 8.465 ＜0.001t值 0.337 2.980 0.107 2.949P值 0.737 0.004 0.915 0.004

2.3 兩組治療前后血清炎性因子及補(bǔ)體水平的對(duì)比

兩組治療前的血清IL-6、IL-10、補(bǔ)體C3、C4水平對(duì)比，P＞0.05。兩組治療后的血清IL-6、IL-10水平均高于治療前，血清補(bǔ)體C3、C4水平均低于治療前，P＜0.05。觀察組治療后的血清IL-6、IL-10水平均低于對(duì)照組，血清補(bǔ)體C3、C4水平均高于對(duì)照組，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子及補(bǔ)體水平的對(duì)比（± s）

表3 兩組治療前后血清炎性因子及補(bǔ)體水平的對(duì)比（± s）

組別 IL-6（ng/L）t值 P值 IL-10（ng/L）t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=43）15.25±3.11 53.62±6.57 34.614 ＜0.001 17.34±5.02 56.38±7.12 29.386 ＜0.001觀察組（n=43）15.07±3.05 49.28±5.63 35.035 ＜0.001 17.28±5.11 51.20±7.01 25.641 ＜0.001t值 0.271 3.289 0.055 3.400P值 0.787 0.001 0.956 0.001續(xù)表組別 補(bǔ)體C3（g/L）t值 P值 補(bǔ)體C4（g/L）t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=43）0.94±0.12 0.83±0.08 5.001 ＜0.001 0.25±0.04 0.20±0.03 6.557 ＜0.001觀察組（n=43）0.95±0.12 0.87±0.09 3.497 0.001 0.24±0.04 0.22±0.03 2.623 0.010t值 0.386 2.178 1.159 3.091P值 0.700 0.032 0.250 0.003

2.4 兩組近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

兩組近期并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比，P＞0.05。觀察組遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比[例（%）]

3 討論

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是臨床上治療遠(yuǎn)端胃癌的常用方法，術(shù)中通常使用畢Ⅱ式吻合術(shù)重建消化道[7]。若單純使用畢Ⅱ式吻合術(shù)重建消化道，則術(shù)后輸入袢腸液易進(jìn)入殘胃中，且輸出袢腸液流出受阻，易破壞胃黏膜的屏障功能，改變胃黏膜血管的通透性，導(dǎo)致胃黏膜出血，增加胃內(nèi)容物反流的風(fēng)險(xiǎn)[8]。Braun 吻合術(shù)將輸入袢空腸和輸出袢空腸吻合，與畢Ⅱ式吻合術(shù)聯(lián)合使用，能使膽汁、十二指腸液、胰液經(jīng)其分流，將流入胃的堿性液體減少，減輕胃腸吻合口受到的刺激，從而有效防止胃內(nèi)容物反流，避免胃腸功能紊亂和吻合口黏膜水腫，進(jìn)而可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組的消化道重建時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比，P＞0.05。說(shuō)明畢Ⅱ式聯(lián)合Braun 吻合術(shù)并沒(méi)有明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷或影響患者的術(shù)后康復(fù)速度。觀察組遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。說(shuō)明將畢Ⅱ式聯(lián)合Braun 吻合術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中能有效減少患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

DAO 是一種具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，存在于小腸黏膜上層絨毛中，其活性與黏膜細(xì)胞的核酸和蛋白合成有關(guān)，是反映腸道機(jī)械屏障完整性和受損程度的重要指標(biāo)[10]。D- 乳酸是細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，多種腸道細(xì)菌均可產(chǎn)生D-乳酸[11]。在腸黏膜受到損害、通透性增加時(shí)，D- 乳酸會(huì)通過(guò)受損的黏膜進(jìn)入血液，從而提高血清D- 乳酸的水平[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的血清DAO、D- 乳酸水平均高于治療前，P＜0.05；觀察組治療后的血清DAO、D- 乳酸水平均低于對(duì)照組，P＜0.05。說(shuō)明腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)對(duì)患者的腸道屏障功能會(huì)造成一定的損傷，但觀察組由于實(shí)施了Braun 吻合術(shù)使術(shù)后胃腸道結(jié)構(gòu)和功能更接近正常生理狀態(tài)，因此腸道屏障功能受損更輕。IL-6 和IL-10 是臨床常用的炎性因子指標(biāo)，可與抗原起到協(xié)同作用，促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞活化，刺激B 細(xì)胞增殖、分化、產(chǎn)生抗體，刺激肝細(xì)胞合成急性期蛋白，參與炎癥反應(yīng)[13-14]。補(bǔ)體C3、C4是血清的重要成分，參與人體的免疫反應(yīng)。在免疫反應(yīng)活動(dòng)時(shí)，血清補(bǔ)體C3、C4的水平會(huì)降低。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的血清IL-6、IL-10 水平均高于治療前，血清C3、C4水平均低于治療前，P＜0.05；觀察組治療后的血清IL-6、IL-10 水平均低于對(duì)照組，血清C3、C4水平均高于對(duì)照組，P＜0.05。

綜上所述，將畢Ⅱ式聯(lián)合Braun 吻合術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中可減少對(duì)腸道屏障功能的損害，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，減小手術(shù)對(duì)免疫功能的影響，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。