彭嘉恒，陳翠瑤，林敏欣，葉柳清，黃偉棠，楊冰巖，楊春暉

（廣東省中山市博愛醫(yī)院，廣東 中山 528400）

新生兒敗血癥是指致病菌侵入血液循環(huán)并生長繁殖，使新生兒全身各系統(tǒng)出現(xiàn)中毒現(xiàn)象的一種新生兒疾病，這是導(dǎo)致新生兒死亡的一個(gè)重要原因。按發(fā)病日齡劃分，新生兒出生后72 h 出現(xiàn)的敗血癥屬于晚發(fā)型敗血癥[1]。晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生通常與社區(qū)家庭交叉感染或院內(nèi)感染有關(guān)，另外動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、小于胎齡兒等也是誘發(fā)本病的重要危險(xiǎn)因素[2]。低出生體重兒是指出生體重小于2500 g 的新生兒，極低出生體重兒是指出生體重小于1500 g 的新生兒。當(dāng)前隨著新生兒重癥診療技術(shù)的進(jìn)步，低/極低出生體重兒的存活率明顯提高，但因其免疫功能尚未發(fā)育完全，加之長時(shí)間入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，且住院期間需要接受多種有創(chuàng)診療，因此使得其晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。對(duì)于低/極低出生體重兒來說，早期識(shí)別晚發(fā)型敗血癥的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)，可使新生兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率及病死率降低，改善其預(yù)后。本次研究擇取 2018 年 1 月 1 日至 2020 年12 月 31 日廣東省中山市博愛醫(yī)院出生的 380 例低 / 極低出生體重兒進(jìn)行研究，旨在探討低/極低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)病情況及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取 2018 年 1 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日廣東省中山市博愛醫(yī)院出生的 380 例低 / 極低出生體重兒進(jìn)行研究。其中男、女分別有200 例、180 例，出生體重最大2480 g，最小780 g，均值（1526.22±162.78）g；胎齡最長36 周，最短25 周，均值（29.63±1.12）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)結(jié)果為陽性；出生72 h 后發(fā)生敗血癥，確診為晚發(fā)型敗血癥；出生體重在2500 g 以下，胎齡在37 周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天畸形（如嚴(yán)重消化道畸形、脊柱裂、復(fù)雜性先天性心臟病等）；出生72 h 內(nèi)死亡；患遺傳代謝性疾?。怀錾?2 h 內(nèi)發(fā)生敗血癥；發(fā)生宮內(nèi)感染。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）確定診斷：符合以下任何一條，一是經(jīng)無菌體腔或血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，二是血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)條件致病菌，且經(jīng)無菌體腔、導(dǎo)管頭培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同致病菌，同時(shí)存在以下臨床表現(xiàn)：①低體溫或發(fā)熱、嗜睡、反應(yīng)差；②食欲下降、哭鬧及活動(dòng)減少、四肢發(fā)涼、面色差、體重增長慢或不增長；③黃疸，甚至出現(xiàn)膽紅素腦病；④肝脾腫大；⑤出現(xiàn)休克癥狀，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、血壓下降、四肢冰冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血；⑥各系統(tǒng)感染，如消化系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、血液系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心血管系統(tǒng)感染等。（2）臨床診斷：符合以下任何一條，一是非特異性檢查2 項(xiàng)及以上結(jié)果異常，二是血標(biāo)本病原體抗體陽性，或DNA 檢測陽性，且同時(shí)存在上述臨床表現(xiàn)。非特異性檢查包括：①經(jīng)血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，＜5×109/L，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，出生3 d 內(nèi)≥25×109/L，或出生3 d 后≥20×109/L；②白細(xì)胞分類結(jié)果顯示桿狀核細(xì)胞與中性粒細(xì)胞比值在0.16 及以上；③C 反應(yīng)蛋白在炎癥發(fā)生后6 ～8 h 明顯升高，≥8 mg/mL；④血小板明顯下降，＜100×109/L；⑤血清降鈣素原≥2 μg/L，處于嚴(yán)重感染臨界值；⑥白細(xì)胞介素-6 檢查發(fā)現(xiàn)其陰性預(yù)測值在95% 以上，敏感性達(dá)到90.00%。

1.3 方法

通過回顧性分析的方式，對(duì)所選患兒的病歷資料進(jìn)行收集，對(duì)產(chǎn)前、分娩過程中、產(chǎn)后可能會(huì)導(dǎo)致晚發(fā)型敗血癥的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，包括性別、胎齡、出生體重、新生兒Apgar 評(píng)分、胎膜早破時(shí)間、宮內(nèi)窘迫情況、有無經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、喂養(yǎng)方式、小于胎齡兒的情況、抗生素使用情況、羊水性質(zhì)、機(jī)械通氣情況、完全腸外營養(yǎng)時(shí)間、總腸外營養(yǎng)時(shí)間以及母親的分娩方式、抗生素使用情況、產(chǎn)前激素使用情況、妊娠高血壓的發(fā)生情況、雙胎及多胎妊娠情況等。統(tǒng)計(jì)所選患兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生情況，并據(jù)此予以分組，另外對(duì)發(fā)生組和未發(fā)生組的出生體重、胎齡、小于胎齡兒、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉情況、機(jī)械通氣情況、有無新生兒呼吸窘迫綜合征、有無新生兒窒息、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管情況、臍靜脈置管情況、住院時(shí)間及腸外營養(yǎng)支持時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用SPSS 22.0 軟件分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，并對(duì)變量予以單因素分析及多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低/極低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生情況及病死率

380 例低/ 極低出生體重兒中，55 例發(fā)生晚發(fā)型敗血癥，發(fā)生率為14.47%（55/380），其中5 例死亡，病死率為9.09%（5/55）；325 例未發(fā)生晚發(fā)型敗血癥，均無死亡，病死率為0.00%，發(fā)生組的病死率高于未發(fā)生組，P＜0.05。

2.2 低/極低出生體重兒發(fā)生晚發(fā)型敗血癥的單因素分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生組的出生體重、胎齡均較未發(fā)生組低，住院時(shí)間、腸外營養(yǎng)支持時(shí)間均較未發(fā)生組長，其中小于胎齡兒、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、使用機(jī)械通氣、發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征、發(fā)生窒息、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、臍靜脈置管患兒的占比均較未發(fā)生組高，P＜0.05。詳見表1。

表1 低/極低出生體重兒發(fā)生晚發(fā)型敗血癥的單因素分析

2.3 低/極低出生體重兒發(fā)生晚發(fā)型敗血癥的多因素分析

經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎齡、腸外營養(yǎng)支持時(shí)間、機(jī)械通氣、小于胎齡兒、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管是導(dǎo)致低/ 極低出生體重兒發(fā)生晚發(fā)型敗血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05。詳見表2。

表2 低/極低出生體重兒發(fā)生晚發(fā)型敗血癥的多因素分析

3 討論

近年來，隨著新生兒診療技術(shù)的進(jìn)步，低/ 極低出生體重兒的生存率得到明顯提升，但在低/ 極低出生體重兒中，敗血癥的發(fā)病率及致死率始終處于較高水平，對(duì)患兒的生存質(zhì)量及生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[4]。敗血癥屬于新生兒期嚴(yán)重的感染性疾病之一，同時(shí)也是引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥及導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的一個(gè)主要原因，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室需要面臨的重要問題[5]。早產(chǎn)兒由于體重低、胎齡小、皮膚黏膜屏障功能差、免疫力低下、缺乏保護(hù)性腸道菌群，因此極易發(fā)生敗血癥，這會(huì)使其住院時(shí)間延長，病死率增加，還容易遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。研究指出，胎齡越小、出生體重越低的新生兒其敗血癥的發(fā)生率越高[6]。敗血癥的發(fā)生可直接影響新生兒的生存質(zhì)量。低/ 極低出生體重兒各器官功能尚未完全發(fā)育，住院時(shí)間較長，因此易因院內(nèi)感染而發(fā)生晚發(fā)型敗血癥，且此類新生兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率較早發(fā)型敗血癥的發(fā)生率高[7-8]。因此，臨床上對(duì)晚發(fā)型敗血癥的早期識(shí)別非常關(guān)鍵，并盡量做好預(yù)防及干預(yù)工作，這也是低/ 極低出生體重兒管理工作的重要內(nèi)容[9-10]。低/ 極低出生體重兒出生3 d 后若出現(xiàn)體溫波動(dòng)、易激惹等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸暫停等癥狀，則需要警惕晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，380 例低/ 極低出生體重兒中，55 例發(fā)生晚發(fā)型敗血癥，發(fā)生率為14.47%，其中5例死亡，病死率為9.09%；325 例未發(fā)生晚發(fā)型敗血癥，均無死亡，病死率為0.00%，發(fā)生組的病死率高于未發(fā)生組，P＜0.05。在趙小朋等[11]的研究中，226 例低/ 極低出生體重兒中117 例發(fā)生敗血癥，發(fā)生率為51.8%，其中16 例死亡，病死率為13.7%，與無新生兒敗血癥組比較，新生兒敗血癥組的病死率明顯升高，這與本次研究結(jié)果相近。由此可見，低/ 極低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率較高，且發(fā)生晚發(fā)型敗血癥的新生兒病死率較高，需予以重視。本研究中經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生組的出生體重、胎齡均較未發(fā)生組低，住院時(shí)間、腸外營養(yǎng)支持時(shí)間均較未發(fā)生組長，其中小于胎齡兒、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、使用機(jī)械通氣、發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征、發(fā)生窒息、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、臍靜脈置管患兒的占比均較未發(fā)生組高，P＜0.05；經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎齡、腸外營養(yǎng)支持時(shí)間、機(jī)械通氣、小于胎齡兒、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管是導(dǎo)致低/ 極低出生體重兒發(fā)生晚發(fā)型敗血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05。由此可見，胎齡、腸外營養(yǎng)支持時(shí)間、機(jī)械通氣、小于胎齡兒、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管均會(huì)對(duì)低/ 極低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生造成一定影響，故應(yīng)做好觀察及預(yù)防工作。

相關(guān)研究指出，出生體重、胎齡與晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生有密切聯(lián)系，胎齡越小、出生體重越低，則新生兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率越高[12]。早產(chǎn)兒的各項(xiàng)身體機(jī)能尚未發(fā)育完全，免疫系統(tǒng)功能尚未完善，皮膚黏膜的屏障功能較差，故感染的發(fā)生率較高。母體可經(jīng)胎盤向胎兒傳遞免疫球蛋白，但僅限于免疫球蛋白G，而這與孕周有關(guān)，孕17 ～22 周僅能傳遞10.00% 的免疫球蛋白G，而孕28 ～32 周則可提高至50.00%。早產(chǎn)兒的體液免疫保護(hù)不足，故感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。另外，胎齡越小、出生體重越低，則越有可能需要實(shí)施侵入性操作，如中心靜脈置管、氣管插管等，同時(shí)也會(huì)延長住院時(shí)間，使得感染的發(fā)生率增加。在本研究的單因素分析中，出生體重及胎齡均屬于高危因素；在多因素分析中，胎齡屬于高危因素，而出生體重非獨(dú)立高危因素，這可能與本研究中新生兒胎齡差異小、樣本數(shù)量少有關(guān)。對(duì)于低/ 極低出生體重兒來說，接受腸外營養(yǎng)支持（特別是完全靜脈營養(yǎng)）也可能會(huì)誘發(fā)感染。相關(guān)研究指出，接受腸外營養(yǎng)支持的患兒晚發(fā)型敗血癥的致病菌主要來自于腸道。正常情況下，新生兒出生后開始接觸環(huán)境微生物，其腸道菌群也逐漸開始定植，但對(duì)于低/ 極低出生體重兒來說，因出生后直接被送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，需要接觸其中的菌群，加上廣譜抗生素的應(yīng)用，因此易對(duì)腸道菌群的定植產(chǎn)生影響[13]。早期腸內(nèi)喂養(yǎng)對(duì)新生兒的胃腸道有刺激作用，可使腸道的免疫功能提高，若持續(xù)進(jìn)行完全腸外營養(yǎng)，則會(huì)使腸道菌群移位，入侵血液系統(tǒng)，進(jìn)而引發(fā)敗血癥。本研究中，發(fā)生組的腸外營養(yǎng)支持時(shí)間顯著長于未發(fā)生組，在單因素與多因素分析中腸外營養(yǎng)支持均屬于高危因素。究其原因主要是，長時(shí)間的腸外營養(yǎng)支持會(huì)使感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)患兒胎齡小、胃腸功能差、住院時(shí)間長，一些侵入性操作也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生。因此，對(duì)于低/ 極低出生體重兒來說，應(yīng)及早開始喂養(yǎng)，并提倡母乳喂養(yǎng)，以提高機(jī)體的免疫力，降低感染的發(fā)生率。小于胎齡兒是指新生兒出生體重小于同胎齡兒平均體重的2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第10百分位的新生兒，這一情況的發(fā)生通常與母體疾病或妊娠合并癥有關(guān)，如多胎妊娠、宮內(nèi)感染等。早產(chǎn)兒中，小于胎齡兒通常伴有器官功能發(fā)育不良，同時(shí)也存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，具有較高的患病率，且死亡率也較高。小于胎齡兒作為低/ 極低出生體重兒發(fā)生敗血癥的一個(gè)高危因素，主要是因?yàn)槠湔婢腥镜陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，易發(fā)生真菌性敗血癥，同時(shí)因其多伴有低蛋白血癥，免疫功能較差，T 細(xì)胞數(shù)量少，因此感染的幾率明顯增加，也更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)于小于胎齡兒來說，應(yīng)盡早給予母乳喂養(yǎng)，避免侵入性操作，以預(yù)防敗血癥的發(fā)生。在早產(chǎn)兒中，新生兒呼吸窘迫綜合征屬于常見并發(fā)癥，通常采用機(jī)械通氣、氣管插管的方式治療，這也與晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生存在密切聯(lián)系，對(duì)此應(yīng)引起重視，在治療期間做好相關(guān)的干預(yù)及預(yù)防工作，避免晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生。

綜上所述，低/ 極低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)生率較高，且病死率也較高，小于胎齡兒、機(jī)械通氣、中心靜脈置管等因素會(huì)增加低/ 極低出生體重兒晚發(fā)型敗血癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，需予以重視。