謝 楚，王欣君

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

危重癥患者處于分解代謝應(yīng)激狀態(tài)，能量供應(yīng)不能滿足其機(jī)體代謝的需要，從而可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，影響其預(yù)后。多個指南推薦為危重癥患者早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)[1]，臨床研究認(rèn)為入院后72h 腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率達(dá)80%可降低死亡率[2]。觀察性研究顯示，高達(dá)40%的危重癥患者在住院期間未獲得營養(yǎng)支持[3]。2018 年我國多家重癥監(jiān)護(hù)室聯(lián)合研究發(fā)現(xiàn)危重癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后前3 天EN 達(dá)標(biāo)率僅為10%左右，第7 天EN 達(dá)標(biāo)率只升高到17.8%[4]。目前胃腸并發(fā)癥是影響腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)的主要因素，西藥及中藥治療此并發(fā)癥均存在一定副作用。本文回顧近五年針灸治療胃腸并發(fā)癥的文獻(xiàn)，歸納相關(guān)針灸選穴原則及腧穴組方規(guī)律，以期豐富相關(guān)治療手段，提高胃腸并發(fā)癥防治能力，改善患者的預(yù)后。

1 危重癥患者的胃腸并發(fā)癥

危重癥患者指病情極其嚴(yán)重，隨時可能因病情的反復(fù)引發(fā)高危并發(fā)癥的患者[5]。這類患者通常因損傷（休克、創(chuàng)傷或感染）起病，由于試圖恢復(fù)內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定，分解代謝加快，合成代謝抵抗嚴(yán)重，干預(yù)措施起效較慢[6]。同時應(yīng)激反應(yīng)會刺激腸道蠕動，改變黏膜血流及通透性[7]，使患者的胃腸道灌注不足，細(xì)胞凋亡上調(diào)，小腸黏膜細(xì)胞增殖減少，腸黏膜變薄，小腸吸收面減小，最終可導(dǎo)致消化吸收不良、腸道屏障受損和腸道微生物群失調(diào)[8]。上述損傷引起胃腸并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30.5%[9]，是影響患者預(yù)后的重要因素。胃腸并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腹瀉、惡心嘔吐、反酸、腹脹和便秘[10]。目前在治療此病時，西醫(yī)主要是使用胃腸動力藥、解痙藥、抑酸藥、止瀉藥、瀉藥，這些藥物具有心血管毒性、錐體外系反應(yīng)、譫妄、頭暈及惡心等副作用[11-12]；而使用中醫(yī)湯藥又會增加胃腸負(fù)擔(dān)[13]。

2 針灸治療胃腸并發(fā)癥

2.1 相關(guān)文獻(xiàn)檢索

檢索知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed 四個數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“針灸”“電針”“膿毒癥”“膿毒血癥”“危重癥”“胃腸功能障礙”“胃腸功能紊亂”“急性胃腸損傷”“胃腸并發(fā)癥”，檢索時限為近5 年，篩選后符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有16 篇。具體見表1。

表1 納入研究的基本特征表

2.2 針灸治療胃腸并發(fā)癥的選穴規(guī)律

納入的16 篇文獻(xiàn)共涉及20 個腧穴及8 條經(jīng)脈，對腧穴與經(jīng)脈使用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計。腧穴使用頻數(shù)最多的是天樞，達(dá)12 次，其次是足三里（11 次）、中脘（9 次）、上巨虛（8 次）、氣海（5 次）、內(nèi)關(guān)（5 次）、下脘（4 次）、關(guān)元（3 次）；外陵、上脘、滑肉門、公孫、大橫的使用頻次均為2 次；陽陵泉、下巨虛、手三里、曲池、夾脊、合谷的使用頻次均為1 次。經(jīng)脈使用最多的是足陽明經(jīng)（6 次），以下依次為任脈（5 次）、手陽明經(jīng)（3次）、足太陰經(jīng)（2 次），足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、手厥陰經(jīng)與督脈各1 次。

2.3 基于穴位特異性分析選穴依據(jù)

穴位特異性對指導(dǎo)針灸臨床有重要意義。高頻腧穴天樞、足三里、中脘及上巨虛集中分布在第九胸髓節(jié)段到第二骶髓節(jié)段支配區(qū)內(nèi)，而胃腸系統(tǒng)主要接受T11-L2節(jié)段的神經(jīng)支配；針灸可通過改變腸道神經(jīng)系統(tǒng)，影響其興奮性、抑制神經(jīng)元、恢復(fù)收縮和放松肌肉之間的協(xié)調(diào)來改善胃腸功能[29]。LIANG CWKGM[30]認(rèn)為針灸天樞穴可以增加遠(yuǎn)端結(jié)腸蠕動的振幅和頻率，有利于排便。LIPLYWQ[31]提出電針足三里穴干預(yù)腹部術(shù)后胃腸功能紊亂可縮短患者的首次排氣和排便時間；YANG JW 等[32]發(fā)現(xiàn)針刺中脘穴可明顯增強(qiáng)胃腸蠕動，促進(jìn)胃排空，改善食欲；張緒峰等[33]發(fā)現(xiàn)，針刺中脘、足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)、公孫、氣海穴可降低胃液引流量，改善痞滿癥狀。從單一腧穴作用來看：天樞促進(jìn)排便效果較佳，足三里、上巨虛止瀉效果較好，中脘止吐、促進(jìn)胃腸蠕動效果較好；但腧穴協(xié)同作用也不可忽視，本次分析統(tǒng)計的腧穴均可搭配使用，具有協(xié)同增效作用，臨床可根據(jù)實(shí)際情況加減。

3 總結(jié)

影響針刺效應(yīng)的因素包括穴位的相對特異性、針刺捻轉(zhuǎn)角度和頻率、針刺時間、針刺間隔時間。針灸治療胃腸并發(fā)癥有較好的療效，但考慮到危重癥患者的特殊性，臨床上對針灸治療胃腸并發(fā)癥的研究尚在進(jìn)行中。筆者對數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，分析常用腧穴，提出一般取穴規(guī)律，以期同儕或前輩指正批評。

4 討論

腸內(nèi)喂養(yǎng)在為患者提供營養(yǎng)的同時可保護(hù)其腸道屏障、免疫功能和吸收功能，在危重癥患者的治療中越來越重要。胃腸并發(fā)癥現(xiàn)已成為腸內(nèi)喂養(yǎng)中必須直面的問題。既往研究表明，針灸具有良好的調(diào)節(jié)神經(jīng)和內(nèi)分泌的作用，對胃腸并發(fā)癥有較好的療效，因此本文關(guān)注相關(guān)針灸治療，希望能夠減少藥物使用，避免毒副作用，改善患者的胃腸功能。筆者檢索發(fā)現(xiàn)近五年針灸單獨(dú)治療胃腸并發(fā)癥的臨床研究數(shù)量較少，且缺乏相關(guān)的動物實(shí)驗(yàn)及機(jī)理研究，相關(guān)作用機(jī)制尚不明確。已有的臨床研究重在對比針?biāo)幗Y(jié)合的臨床療效是否優(yōu)于單純的藥物治療，很少進(jìn)行單純針灸治療，且大多未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，遠(yuǎn)期效果不明確。筆者認(rèn)為，在未來的針灸治療胃腸并發(fā)癥的臨床研究中，應(yīng)重點(diǎn)研究如何進(jìn)行穴位的選取、最佳的針灸干預(yù)時間及針灸治療是否可以部分替代藥物。