羅 帆，梁青山，張西南，邊 旺

高原肺水腫(high altitude pulmonary edema，HAPE)是一種非心源性，致死率極高的疾病[1]，其特點為發(fā)病急、進展快，一般發(fā)生在急進高原(海拔>2500 m)后一周，其誘因多為過度勞累、寒冷和上呼吸道感染等[2]。對于長期居住在高原的人來說，罹患HAPE的概率低，臨床較為罕見。本例為久居高原的戰(zhàn)士，臨床容易漏診。

1 病例報告

患者，男，漢族，29歲，軍人。于3 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽，偶有咳痰，量少，呈黃色黏液樣痰，伴呼吸困難，乏力，活動后加重，伴發(fā)熱，最高體溫38.2 ℃，無胸痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉等癥狀。入院查體：血壓110/80 mmHg，血氧飽和度60%，心率130次/min，體溫37.8 ℃。口唇發(fā)紺，呼吸急促，30次/min，雙肺可聞及濕性啰音。既往體健，在藏9年(平均海拔 3650 m)，否認近期急進高原，長期從事烹飪工作，生活規(guī)律，無不良嗜好，工作強度適中，否認毒物接觸史、服藥史、淹溺史、氣胸、血胸、外傷、過敏等病史，定點醫(yī)院定期體檢未發(fā)現(xiàn)異常。入院后完善胸部螺旋CT示：(1) 雙肺改變，考慮：肺水腫？炎癥？(2) 縱隔及右肺門區(qū)少許淋巴結(jié)鈣化；(3)肺動脈增寬(圖1)。心臟彩超示：三尖瓣輕度反流。心電圖示：竇性心動過速。檢驗指標：N-末端B型鈉尿肽前體(BNP)1143 pg/ml；降鈣素原0.24 ng/ml；C-反應蛋白(CRP)13.53 mg/L；白細胞(WBC)11.95×109/L；中性粒細胞絕對值8.07×109/L；心肌酶、心肌標志物、肝功能、腎功能未見明顯異常；新型冠狀病毒核酸檢測陰性。入院診斷為：(1)HAPE；(2)急性上呼吸道感染。

患者入院后囑半坐臥位，給予高流量吸氧(5 L/h)，靜脈滴注頭孢曲松鈉注射液( 0.2 g/次，1次/12 h)抗感染治療，氨茶堿針(0.25 g/次，1/日) 緩解氣管痙攣；靜脈注射地塞米松注射液(5 mg/次，1次/d) 抗炎治療，靜脈注射呋塞米注射液(10 mg/次，1次/d) 利尿；口服連花清瘟膠囊(1.4 g/次,3次/d) 清熱解毒治療。入院第2天，患者訴咳嗽、呼吸困難癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱。復查BNP 89.9 pg/ml，CRP 13 mg/L，WBC 10.58×109/L。第三天復查胸部X線正側(cè)位片示：雙肺門向心性紋理增粗、模糊，點片狀密度增高影，考慮肺水腫可能(圖2)。與3 d前胸部CT結(jié)果相比點片狀密度影明顯吸收，減輕。第7天復查胸部正側(cè)位片未見明顯異常，治愈出院。

圖1 患者影像學檢查

2 討 論

上呼吸道感染是急診科常見病癥，而對于高原環(huán)境的上呼吸道感染患者應引起重視[3，4]，因為其不僅是高原肺水腫的常見誘因，也可能是肺水腫的臨床表現(xiàn)之一。肺部感染及肺栓塞等疾病臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查與HAPE均有差異，為了避免漏診和誤診，本例入院后即可進行胸部CT檢查以明確診斷[5]。通過對該患者既往病史采集及相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)，臨床診斷既不支持心源性肺水腫[6]，也不能判斷為常見類型的非心源性肺水腫，如中毒性肺水腫、藥物性肺水腫及感染性肺水腫等[7]。針對此類型HAPE，有研究發(fā)現(xiàn)，對于長期生活在高原的健康人群，在某些誘因作用下，可以出現(xiàn)類似于急進高原后HAPE的癥狀[3，8]，臨床上容易誤診和漏診[9]。該患者最終診斷為特殊型HAPE，高原低壓性缺氧是主要誘因[1]，低氧性病理生理改變是其發(fā)病基礎(chǔ)[10,11]。筆者分析該患者罹患特殊型HAPE的可能原因如下：(1)長期居住高原，血紅蛋白為181 g/L，高于平原常駐人群平均水平，存提示其存在慢性缺氧[12]；(2)發(fā)病時間為1月中旬，正值冬季，西藏地區(qū)高寒，氧含量為一年中最低值[13]；(3)發(fā)病3 d 前受涼后，出現(xiàn)了呼吸道感染的癥狀，未及時就診，是發(fā)病的一個重要因素[14]；(4)發(fā)病后出現(xiàn)高熱，機體代謝加快，對氧氣需求量增加，進一步加重了組織缺氧[15]；(5)發(fā)病后仍于炊事班正常工作，勞累及環(huán)境因素加速疾病進展[16]。

高原地區(qū)冬季氣候氣溫低、低氣壓、低氧分壓。久居高原的官兵長期處于低氧環(huán)境，在習服過程中，組織出現(xiàn)不同程度缺氧性病理改變，如慢性紅細胞增多癥、心肌肥厚等[16]，周圍環(huán)境的變化極易誘發(fā)或加重既往所患疾病[17]。對于高原地區(qū)駐守官兵，特別是患慢性高原病或?qū)θ毖踺^敏感的人群，應加強健康宣教和衛(wèi)勤保障：(1)制定針對性較強的日常預防措施，如冬季注意保暖；(2)適當調(diào)整訓練時間，降低訓練強度[18]，出現(xiàn)不適癥狀及時就醫(yī)，避免病情進一步惡化；(3)注重日常保健式氧療[19]，延緩慢性高原病的發(fā)生。