李 博，王志偉

腘窩囊腫，即Baker囊腫，是一種較為常見的疾患，常起源于腓腸肌內(nèi)側頭處的膝關節(jié)后關節(jié)囊，因膝關節(jié)自身疾病及后內(nèi)側關節(jié)囊皺褶活瓣機制異常，造成關節(jié)液增多并通過單向活瓣向后疝出，沿半膜肌、腓腸肌之間的肌間隙膨脹性生長[1,2]。傳統(tǒng)手術在切除囊腫的同時，對薄弱的后關節(jié)囊進行縫合修補，并未處理關節(jié)內(nèi)病變及清除潛在活瓣，故復發(fā)率較高[3]。本研究經(jīng)皮囊內(nèi)硬化治療腘窩囊腫，并同期在鏡下處理關節(jié)內(nèi)病變行囊腫內(nèi)引流術，為降低腘窩囊腫復發(fā)率,促進機體快速康復提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019-08至2021-07于海軍軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院骨科住院治療的腘窩囊腫患者41例的臨床資料。其中男15例，女26例，年齡45～72歲，平均(62.5±5.38)歲；左膝16例，右膝23例，雙膝2例；從發(fā)現(xiàn)腘窩處腫物至就診時間2～17個月，平均5個月。41例患者術前均行雙膝關節(jié)X線、患肢MRI及腘窩處淺表軟組織超聲檢查，明確腘窩囊腫性質(zhì)，是否與關節(jié)腔相通，及膝關節(jié)內(nèi)病變情況。根據(jù)Rausching和Lindgren膝關節(jié)腘窩囊腫分級法[4]對41例患者分類：0級0例，Ⅰ級16例，Ⅱ級22例，Ⅲ級3例。手術納入標準：(1)Rausching和Lindgren膝關節(jié)腘窩囊腫分級[4]≥I級；(2)未經(jīng)手術或有創(chuàng)操作治療的腘窩部囊性病變，合并有膝關節(jié)內(nèi)相關病變(慢性病變，如半月板磨損，骨軟骨磨損、滑膜組織異常增生、關節(jié)內(nèi)游離體)；(3)膝關節(jié)無外傷史，其周圍韌帶強度無下降，關節(jié)穩(wěn)定性未降低；(4)膝關節(jié)重度骨關節(jié)炎和關節(jié)攣縮、畸形，屈伸受限，雙下肢力線不對稱，患側明顯偏移。

1.2 手術方法

1.2.1 經(jīng)皮囊內(nèi)硬化治療 常規(guī)消毒皮膚，局部浸潤麻醉，避開皮下血管，選擇16G“BD”套管針穿刺進入囊腔，抽液順暢后拔出針芯，保持外套管穩(wěn)定并留在囊腔內(nèi)，盡可能將囊液抽取干凈并記錄總量。使用預先調(diào)配好的α-糜蛋白酶溶液(0.9%生理鹽水250 ml中加入30 mg α-糜蛋白酶)通過留置套管反復沖洗腘窩囊腫內(nèi)部，至洗出液無黏稠狀；取10 ml 2%利多卡因并用0.9%生理鹽水1∶1稀釋后注入腘窩囊腫內(nèi)部，對其囊壁組織產(chǎn)生局部麻醉的作用；抽取囊液總量二分之一的無水乙醇溶液，經(jīng)套管注入腘窩囊腫內(nèi)部，4～5 min抽出，根據(jù)抽取液的混濁程度，可適當應用生理鹽水沖洗，以保證套管通暢，如此反復3次；最后注入混有1 ml亞甲藍溶液的0.9%生理鹽水，注入總量與囊液量相當[5]。拔出針頭，無菌敷貼臨時覆蓋，行關節(jié)鏡手術常規(guī)消毒時去除。

1.2.2 關節(jié)鏡下內(nèi)引流 行脊椎麻醉或全身麻醉，仰臥位，患肢大腿根部綁止血帶，壓力60 kPa左右?；贾Ｒ?guī)消毒鋪無菌手術單，取膝前外側、前內(nèi)側入路對膝關節(jié)進行關節(jié)鏡下檢查及對關節(jié)內(nèi)病變進行相應治療(如：徹底清除關節(jié)內(nèi)增生的滑膜組織，清理剝脫的軟骨病變及切除部分破損的半月板)。使用交換棒，將關節(jié)鏡通過股骨內(nèi)側髁與后交叉韌帶的間隙置入膝關節(jié)后內(nèi)側室，根據(jù)穿刺針的定位及方向，建立后內(nèi)側操作入路，可先應用探勾，尋找后關節(jié)囊薄弱區(qū)及潛在腔通道，該通道一般位于腓腸肌內(nèi)側頭與半膜肌之間，即囊腫內(nèi)口(可見部分皺襞組織被亞甲藍溶液染色)。后置入負壓刨削器并擴大內(nèi)口至5 mm×5 mm，使囊內(nèi)亞甲藍溶液可以流暢地流入關節(jié)腔內(nèi)，以此達到降低囊腫內(nèi)部壓力及將囊液引流至關節(jié)腔內(nèi)的治療作用。再次檢查關節(jié)腔內(nèi)各個間室，清理殘余軟組織碎屑，吸盡灌洗液，縫合切口，彈力繃帶適度加壓包扎，術畢。

1.3 術后處理 麻醉清醒后，即可于床邊指導患者開始下肢功能鍛煉，如股四頭肌的等長收縮鍛煉、踝泵背伸訓練及足趾屈伸練習；術后第1天可在醫(yī)護人員的輔助下加強下肢康復訓練，如直腿抬高練習，并根據(jù)患者病情的恢復情況協(xié)助患者下床活動，逐步恢復完全負重行走。術后2～3 d，病情穩(wěn)定可予以出院。

1.4 隨訪 門診隨訪安排：術后2周，1、2、3、6、12、18個月，根據(jù)Rausching和Lindgren膝關節(jié)腘窩囊腫分級法(術后6個月)及Lysholm評分(術后12個月)進行手術前后病情療效評價及膝關節(jié)功能評估。

2 結 果

2.1 膝關節(jié)內(nèi)病變情況 41例患肢膝關節(jié)內(nèi)部均出現(xiàn)不同程度、不同性質(zhì)的關節(jié)內(nèi)病損改變，其中膝關節(jié)退行性改變導致的關節(jié)軟骨磨損39例(95.1%)，膝關節(jié)內(nèi)側半月板磨損32例(78.1%)，膝關節(jié)外側半月板磨損11例(26.8%)，膝關節(jié)內(nèi)外側半月板均有不同程度的磨損2例(4.9%)，膝關節(jié)內(nèi)游離體形成5例(12.2%)，膝關節(jié)滑膜軟骨瘤病3例(7.3%)。股骨內(nèi)側髁軟骨面磨損較為多見，有34例，占總膝關節(jié)軟骨磨損的87.2%(34/39)；髕股關節(jié)磨損情況次之，以髕骨外側嵴軟骨磨損為主，有32例，占總膝關節(jié)軟骨磨損的82.1%(32/39)，內(nèi)側半月板損傷占半月板損傷總數(shù)的78.1%(32/41)。

2.2 手術療效評估 治療后膝關節(jié)不適及相應癥狀較術前明顯緩解，治療效果滿意。手術前Rausching和Lindgren膝關節(jié)腘窩囊腫分級法主要以2級為主(53.7%)，手術后分級主要以0級為主(78.1%)，手術前后分級構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 腘窩囊腫患者術前與術后6個月Rausching和Lindgren膝關節(jié)腘窩囊腫分級比較 (n;%)

2.3 隨訪結果 41例均保持長期電話隨訪，并通過門診復查獲得相應隨訪結果，隨訪時間6～18個月，平均(9.45±3.47)個月，均未出現(xiàn)手術后相關并發(fā)癥；無腘窩囊腫復發(fā)。門診隨訪時復查膝關節(jié)MRI及腘窩處淺表軟組織超聲提示腘窩囊腫消失35例(85%)，減小6例(15%)。手術后12個Lysholm評分(38例)各個癥狀及總分均高于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 腘窩囊腫患者術前與術后12個月Lysholm評分比較 分)

3 討 論

3.1 發(fā)病機制 腘窩囊腫是臨床常見的一種膝關節(jié)疾病，于1840年初首先被Adams報道[6]。1877年， Baker醫(yī)師進一步闡述了腘窩囊腫與膝關節(jié)內(nèi)慢性病變有著密切的相關性[1]。目前被普遍認同的理論依據(jù)是關節(jié)腔與腘窩囊腫之間存在一個單向的“瓣膜”，它位于膝關節(jié)腔后內(nèi)髁部，是后關節(jié)囊最為薄弱的地方。在膝關節(jié)屈曲活動時產(chǎn)生一個跨瓣壓力差，并將關節(jié)腔內(nèi)增多的積液，由關節(jié)腔內(nèi)向囊腫內(nèi)部單方向流動，當膝關節(jié)伸直時，該跨瓣壓力差降低，瓣膜關閉，阻止囊內(nèi)液體回流關節(jié)腔。關節(jié)腔內(nèi)的原發(fā)病灶不斷產(chǎn)生滑液，是囊腫形成并持續(xù)存在的直接原因，也是繼發(fā)性腘窩囊腫的病理基礎[7]。Johnson等[8]描述了腘窩囊腫患者關節(jié)內(nèi)不同類型病變的構成情況，其中骨關節(jié)炎占81%，膝關節(jié)內(nèi)側半月板損傷占68%，膝關節(jié)內(nèi)游離體占38%，膝關節(jié)髕股關節(jié)面的軟骨磨損占30%。Calvisi和Zoccali[9]同樣證實了“瓣膜”機制的存在。因為瓣膜結構的持續(xù)存在，可引起關節(jié)內(nèi)液體呈單一方向流動，進而引起腘窩內(nèi)部囊腫的持續(xù)存留并隨著流入液體的增多而逐漸增大。

3.2 治療 傳統(tǒng)方式治療腘窩囊腫包括非手術治療和后路開放性囊腫切除術。其中開放性切除腘窩囊腫的手術方式包含單純囊腫的切除術，或同期行腘窩囊腫根蒂部結扎、周圍軟組織包裹加固、關節(jié)囊后壁縫合修補閉合交通內(nèi)口等不同的復合手術方式。傳統(tǒng)手術的主要目標是在切除囊腫本身的同時，關閉后關節(jié)囊與膝關節(jié)腔相交通的通道。傳統(tǒng)手術切口較大，手術方式復雜多變，易導致較大的軟組織創(chuàng)傷。腘窩是人體組織中解剖結構較為復雜的區(qū)域，腘窩囊腫又緊鄰周圍肌腱、血管、神經(jīng)，術中容易對血管及神經(jīng)的造成嚴重傷害，且后方手術入路無法針對膝關節(jié)內(nèi)部的病變進行相對應的治療，關節(jié)腔內(nèi)的原發(fā)病灶仍持續(xù)存在，術后腘窩囊腫的復發(fā)率高達42%～63%[10-12]。劉玉杰等[13]提出了一種關節(jié)鏡輔助下關節(jié)腔外切除腘窩囊腫的手術方式，雖減少了手術創(chuàng)傷，降低了血管神經(jīng)等副損傷的概率，但對手術技術要求較高，其手術方式?jīng)]有同期處理關節(jié)內(nèi)病損，仍存在一定的復發(fā)率。有專家建議術中可就近翻轉(zhuǎn)交通口周圍腓腸肌或半膜肌的腱性組織，對交通口進行縫合修補，阻止關節(jié)液的持續(xù)流出，以達到降低手術后腘窩囊腫再次復發(fā)的概率[14]?？蓪嶋H上，這種手術方式的改進并不會確保膝關節(jié)腔內(nèi)部與腘窩囊腫之間的交通口完全阻斷。而隨著患肢屈膝時壓力的增大，修補的交通口常會再次復通。據(jù)研究表明，成年人中有大約一半的人，其關節(jié)腔與腘窩內(nèi)的滑囊經(jīng)關節(jié)囊后壁的內(nèi)口相通，而無明顯腘窩囊腫形成。且有學者研究證實，手術中以人為干預的方式將關節(jié)腔與腘窩滑囊之間相通的通道關閉，與腘窩囊腫的復發(fā)無相關性[15]。因此，上述傳統(tǒng)的方法對降低腘窩囊腫的復發(fā)率收效甚微。

倪建龍等[16]在膝關節(jié)內(nèi)鏡輔助治療下，手術中僅實施膝關節(jié)內(nèi)滑膜清理，并一期經(jīng)患肢膝關節(jié)后內(nèi)側入路擴大囊腫和關節(jié)腔的交通內(nèi)口，未行囊腫切除治療，大部分患者認為該治療效果滿意。有學者認為，人為閉合與膝關節(jié)腔相通的交通內(nèi)口是沒有必要的，沒有閉合交通內(nèi)口的手術患者，其腘窩囊腫的復發(fā)率也隨之降低[17]。防止腘窩囊腫復發(fā)并達到成功治愈腘窩囊腫的主要原因，應是如何通過外科手段使關節(jié)內(nèi)病變得到合理治療，將潛在的誘因清除，并建立滑囊內(nèi)囊液與關節(jié)腔內(nèi)液體的動態(tài)流通，摒棄以切除囊腫為目標、治標不治本的手術理念。通過關節(jié)鏡下操作，將后內(nèi)側關節(jié)囊薄弱處的“瓣膜”清除并擴大通路至5 mm左右，即可使單向流入囊腫的情況轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向流動，后期即便膝關節(jié)腔與囊腫之間存在積液，因為液體流動是雙向的，也會被關節(jié)腔內(nèi)的組織再次吸收，達到動態(tài)平衡[18]。

近期，關節(jié)鏡下擴大后關節(jié)囊交通口聯(lián)合囊壁部分或全部切除也被臨床選擇作為一種手術方案。時志斌等[19]表明，聯(lián)合囊壁切除與單純關節(jié)腔內(nèi)引流相比較，在腘窩囊腫的早期治療效果上并沒有得到明顯的升高，反而會在解剖囊壁的過程中，導致副損傷及手術并發(fā)癥，比如肌間隙的血腫、腓腸肌下外滲、進展性的腘窩部疼痛不適等。Su等[12]回顧性研究了關節(jié)鏡下單純內(nèi)引流和內(nèi)引流的同時切除囊壁兩種手術方式的臨床結果，總結出關節(jié)鏡下清理、交通口擴大內(nèi)流聯(lián)合囊壁切除可以降低腘窩囊腫的復發(fā)率，但會延長手術時間，但提升了圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率；為此要求手術醫(yī)師應熟練掌握各項關節(jié)鏡手術技巧，并擁有豐富的關節(jié)鏡下相關手術經(jīng)驗。若希望明顯減少囊腫復發(fā)，而不顧及手術時間延長及手術中血管神經(jīng)損傷等相關并發(fā)癥的因素，聯(lián)合囊壁切除是一種可以選擇的手術方式。腘窩囊腫硬化治療的理論基礎是囊腫內(nèi)壁細胞在與硬化劑相接觸的時，相接觸的囊壁細胞出現(xiàn)細胞脫水、細胞變性、細胞壞死進而囊壁細胞喪失分泌功能，導致囊壁皺縮，周圍組織發(fā)生粘連，最終引起囊腔閉塞達到治愈的目的。

3.3 關節(jié)鏡手術聯(lián)合囊壁硬化治療的優(yōu)勢 目前，微創(chuàng)治療、快速康復與傳統(tǒng)治療方式相比更加受到醫(yī)師及患者的青睞。在局部麻醉下穿刺抽液、囊壁硬化治療，不僅降低了麻醉用藥的劑量，減少了組織損傷，更增加了手術的安全性；聯(lián)合關節(jié)鏡下同期治療關節(jié)內(nèi)病變，切除瓣膜結構，擴大內(nèi)引流通道，徹底消除腘窩囊腫復發(fā)病理基礎，明顯降低復發(fā)率及手術并發(fā)癥發(fā)生率。使用關節(jié)鏡技術處理關節(jié)內(nèi)及關節(jié)周圍病變，已經(jīng)得到廣泛的認同。我們認為，預防腘窩囊腫復發(fā)的關鍵點是妥善處理關節(jié)腔內(nèi)病變，因此在手術過程中擴大交通口及囊壁硬化的同時，關節(jié)內(nèi)病損的處理要更為仔細，以防囊腫的復發(fā)。

綜上所述，關節(jié)鏡下活瓣切除內(nèi)引流聯(lián)合經(jīng)皮囊內(nèi)硬化治療腘窩囊腫療效確切，其從兩種發(fā)病機制入手，具有切口小、創(chuàng)傷小及恢復快等優(yōu)勢，有效降低了囊腫的復發(fā)率，值得臨床推廣選用。本研究病例數(shù)仍較少，我們今后將增加病例數(shù)及隨訪時間，進行更深入的研究。