唐蓉，胡燕妮，林梓桐

南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院口腔頜面醫(yī)學影像科，江蘇南京（210008）

根分叉病變（furcation involvement，F(xiàn)I）是指病變波及多根牙的根分叉區(qū)的一種病變，可繼發(fā)于牙周炎、牙髓炎和根尖周炎，是牙齒脫落的風險因素［1-2］。對于非根管治療的后牙而言，牙周病是根分叉病變的最常見原因，當牙周病引起的骨吸收進入多根牙的根分叉區(qū)時，即導致根分叉病變［3］。而對于根管治療后的后牙而言，根分叉病變的來源更加復雜。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）因具有更高的空間分辨率已被廣泛運用于疑難牙體牙髓病的診斷，對于根分叉病變而言，目前對其分類，通常是基于臨床探查和二維影像數(shù)據(jù)，而通過CBCT 影像數(shù)據(jù)可以對患牙的骨吸收范圍和骨吸收類型進行更好的觀察和評價，進而對根分叉病變的來源進行判斷及分類，從而有助于治療方案的制定［4-6］。本研究回顧性收集了下頜第一恒磨牙根管治療后根分叉病變病例，探討基于CBCT 圖像的根分叉病變的影像學分類，為根分叉病變的個體化治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性檢索2019 年10 月-2022 年10 月間南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面醫(yī)學影像科PACS（picture archiving and communication system）系統(tǒng)，查找就診于南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科和牙周科的由于疾病診療需要而攝取的CBCT 圖像，共收集163 名患者共計164 顆下頜第一恒磨牙根管治療后根分叉病變的CBCT 圖像資料。患者納入時不區(qū)分是否為在我院行根管治療患者。納入標準為：①患牙CBCT 圖像顯示根分叉區(qū)骨質吸收；②患牙根尖發(fā)育完成；③患牙已行根管治療；④CBCT 影像清晰無偽影。排除標準：①患牙發(fā)生牙根折裂；②患牙冠部未充填；③正畸治療史；④明顯咬合創(chuàng)傷；⑤明確的折裂或可疑折裂。

1.2 CBCT 影像分析

根分叉病變的診斷以在CBCT 軸位、冠狀位及矢狀位圖像上看到根分叉處骨質吸收破壞為依據(jù)。根據(jù)患牙根尖周及牙周骨吸收的形態(tài)及范圍，髓室底和根管側壁剩余牙本質的厚度、結合患者全口其他牙的情況［7-8］，將根分叉病變分為4 類（圖1、2）；其中牙周來源、根尖周來源及穿孔性因素的分類依據(jù)見表1，混合來源為存在上述3 類中的任意2 類或3 類。

表1 下頜第一恒磨牙根管治療后根分叉病變的牙周來源、根尖周來源及穿孔性因素的分類依據(jù)Table 1 Classification of periodontal type,periapical type and perforated type of furcation involvement in endodontically treated mandibular first permanent molars

Figure 1 Four types of furcation involvement in endodontically treated mandibular first permanent molars圖1 下頜第一恒磨牙根管治療后根分叉病變的四種分類

Figure 2 Comparison of periodontal and periapical type of furcation involvement in endodontically treated mandibular first permanent molars圖2 下頜第一恒磨牙根管治療后根分叉病變的牙周來源和根尖周來源對比

對根尖周來源的根分叉病變患牙的CBCT 圖像進行根管充填情況評估，評判標準［9］：①根充不全：根管充填材料距根尖孔大于2 mm，遺漏根管，根管管腔內充填材料存在間隙；②恰填：根管充填材料末端距根尖孔0 ～ 2 mm；③超填：牙膠尖超出根尖孔。

CBCT 圖像評價分類由2 名口腔頜面醫(yī)學影像學研究生分別進行，當兩者分類結果不一致時，由1 名具有5 年以上臨床經(jīng)驗的影像科診斷醫(yī)師再次進行評價分類。在圖像評價前，對評價者進行診斷及分類標準的培訓。

2 結 果

163 例患者的164 顆下頜第一恒磨牙根分叉病變分類結果見表2，其中根尖周來源的根分叉病變最多，其次是混合來源，然后是穿孔性因素，包括根管治療或樁冠修復造成根管壁或髓室底穿通引起的根分叉病變，牙周來源占比最少。

表2 164 顆下頜第一恒磨牙根管治療后根分叉病變4 種來源的牙數(shù)及占比Table 2 The number and proportion of four types of furcation involvement in 164 endodontically treated mandibular first permanent molars

68 顆根尖周來源的根分叉病變患牙根管充填情況見表3，48.5%的患牙根充良好，44.1%的患牙根充不全，7.4%的患牙超填。

表3 68 顆根管治療后根尖周來源根分叉病變下頜第一恒磨牙根管治療情況分析Table 3 The analysis of extent of root canal filling of 68 endodontically treated mandibular first permanent molars with periapical type furcation involvement

43 顆混合來源的根分叉病變患牙的具體來源情況見表4，同時存在牙周來源和根尖周來源的患牙最多（72.1%），其次是同時存在穿孔性因素和根尖周來源的患牙（13.9%），同時存在牙周來源、穿孔性因素和根尖周來源的患牙（7.0%）和同時存在牙周來源和穿孔性因素的患牙（7.0%）較少。

表4 43 顆根管治療后下頜第一恒磨牙混合來源根分叉病變的病因分析Table 4 The etiological analysis of 43 endodontically treated mandibular first molars with mixed type furcation involvement

3 討 論

下頜第一恒磨牙作為口腔內最早萌出的恒牙，患各類口腔疾病的概率較高，是齲齒和牙周炎的好發(fā)牙位，也是接受根管治療最多的牙位之一［10-11］。在臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)根管治療后下頜第一恒磨牙的根分叉病變較為多見，且來源較為復雜。首先，牙周炎患者菌斑進入根分叉處，并在此大量堆積，且不易去除，可導致根分叉病變的發(fā)生；其次，來自根尖周的炎癥擴散波及根分叉區(qū)域也會造成根分叉病變［12］；再次，下頜第一恒磨牙近中根通常是彎曲的，尤其是近中頰側根管，且近中根的遠中面往往存在一個向內凹陷的危險區(qū)域，過度的根管預備則會造成管壁菲薄甚至條狀穿孔，造成根分叉區(qū)域牙周組織的破壞，形成根分叉病變［13-15］。由于不同來源的根分叉病變對應不同的治療策略，因此有必要對根分叉病變進行詳細的病因分析和分類。因此，本研究收集了下頜第一恒磨牙根管治療后根分叉病變的CBCT 圖像，探討如何通過CBCT 圖像對根分叉病變進行來源分析和病變分類，進而為臨床診治下頜第一恒磨牙根分叉病變提供參考。

在本研究中筆者對根分叉患牙的牙周及根尖周骨吸收的形態(tài)和范圍、髓室底和根管側壁剩余牙本質的厚度及患者全口其他牙牙周情況進行細致的評估，將根分叉病變分為4 類。對于牙周來源的根分叉病變，患牙牙槽嵴頂骨吸收并累及根分叉區(qū)，并且全口其他牙也表現(xiàn)出不同程度的牙周骨吸收；對于根尖周來源的根分叉病變，其病變中心區(qū)在根尖周，可以在CBCT 連續(xù)軸位圖像上觀察到骨吸收區(qū)迂曲逆行向上累及根分叉區(qū)，其牙周大部分牙槽嵴頂是連續(xù)的，往往僅表現(xiàn)為頰側或舌側根分叉區(qū)牙槽嵴頂骨吸收。對于根尖周來源的根分叉病變一定要注意在連續(xù)軸位圖像上觀察骨吸收區(qū)的走行。對于穿孔性因素，則可以在CBCT 圖像上看到髓室底和根管側壁剩余牙本質的厚度菲薄，局部還可以看到穿孔。由于CBCT 圖像可以從冠狀位、矢狀位和軸位等連續(xù)各個層面進行觀察，可以對骨吸收的范圍、形態(tài)及走向，根管治療的情況進行細致的評價，從而為判斷根分叉病變的來源提供了可能。

本研究中，164 顆根管治療后下頜第一恒磨牙根分叉病變中，根尖周炎癥來源（41.5%）最多。對根尖周來源的68 顆下頜第一恒磨牙根分叉病變患牙中的根管治療情況的評價顯示，33 顆根管恰填（48.5%），30 顆存在根充不全（44.1%）。對于存在明確的根充不全病例，可結合患者情況考慮行根管再治療。研究表明，根尖部的炎癥與根管充填的長度及質量存在著一定的關聯(lián)［16-17］。由于本研究為回顧性分析，大部分根管恰填卻仍存在根尖周炎的患牙病例未能追蹤到根管治療前影像。因此雖然這部分患者的根分叉病變?yōu)楦庵軄碓?，但不明確是否患牙在根管治療前已存在根尖周病變，也不確定根管治療與根分叉病變轉歸之間的關系，對這類患者而言，后續(xù)治療的重點為根尖周炎癥的消除，非手術根管再治療是治療根管治療后疾病的首要考量，對于難治性根尖周炎，可聯(lián)合手術治療［18］。

本研究中，引起根分叉病變的第二個獨立病因是根分叉區(qū)域根管治療形成的穿孔導致的炎癥病變。下頜第一恒磨牙的近中根在分叉點下方存在一個凹陷的危險區(qū)，該處的牙本質厚度有限,且近頰根管在根分叉處的彎曲度大于近舌根管，根上段過度的根管預備、未獲得足夠直線通路的彈性小的大錐度器械預備彎曲根管等都容易在該處造成條狀穿孔［19］。這類根分叉病變也是在臨床上比較容易被忽略的一類根分叉病變。對于下頜第一恒磨牙根管治療后根分叉病變患牙，一定要注意在CBCT 圖像上觀察髓室底和根管側壁剩余牙本質厚度，評估是否為穿孔性因素導致的根分叉病變。而這種類型的根分叉病變的病因分析也非常有助于其后續(xù)醫(yī)患溝通和治療決策。穿孔的位置、大小等因素都會影響其預后，而CBCT 圖像有助于確定是否存在穿孔、定位穿孔、穿孔的大小以及骨質破壞的范圍，并決定治療方案［20-21］。

本研究中僅有14%根分叉病變是牙周來源，這與本研究的數(shù)據(jù)來源有關，由于牙周破壞較嚴重且已累及根分叉區(qū)時的患牙很多會直接拔除并不會進行根管治療，且輕度的根分叉病變患者往往因沒有明顯的臨床癥狀未能及時就診，因此本研究中這部分患牙占比較少。如為牙周來源的根分叉病變，則其治療仍應以牙周治療為主。輕度根分叉病變以牙周基礎治療為主，對于牙周基礎治療效果較差及Ⅲ或Ⅳ度根分叉病變患牙，可采用翻瓣術、隧道成形術、截根術或牙半切術等手術治療［7, 22］。

在本研究中，下頜第一恒磨牙根管治療后根分叉病變第二來源為混合因素（26.2%），其中，同時存在牙周來源和根尖周來源的患牙（72.1%）較多?；旌蟻碓吹母植娌∽冊谥贫ㄖ委煼桨讣霸\療時應兼顧多因素，明確病因，對牙體或牙周來源進行相對應的治療或牙體牙周聯(lián)合治療。

臨床上牙折裂或隱裂也是可能導致根分叉病變的原因之一，因此，在本研究對CBCT 影像上明確診斷折裂或可疑折裂患牙進行了排除，但是臨床上還可能存在著發(fā)生于髓底區(qū)的細小隱匿型裂紋，這些裂紋也可能導致根分叉病變的發(fā)生。由于這類裂紋只能通過牙周翻瓣探查或牙拔除后借助染色劑和顯微鏡才能明確診斷，因此在本研究也可能存在著極少數(shù)隱匿性裂紋導致根分叉病變，這也是本研究不足。

本研究通過CBCT 影像數(shù)據(jù)對牙周及根尖周骨吸收的形態(tài)和范圍、髓室底和根管側壁剩余牙本質的厚度及患者全口其他牙情況的細致評價，將根分叉病變分為不同類型，探討下頜第一恒磨牙根管治療后根分叉病變的病因，為臨床分析病因來源提供一定參考。

【Author contributions】Tang R collected, processed and analyzed the data and wrote the article.Hu YN processed and analyzed the data.Lin ZT designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.