史富茹，陳浩，李霞，高瑞芳，李然

1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙體牙髓病一科，山西太原（030001）；2.口腔疾病防治與新材料山西省重點實驗室 山西太原（030001）；3.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院兒口預(yù)防科，山西太原（030001）

現(xiàn)代牙髓治療的目標(biāo)是清除根管內(nèi)感染物質(zhì)，同時盡可能保持牙根的抗折性［1-2］。開髓是根管治療中的初始步驟，為治療器械進入根管提供便利，目前臨床上常用的是傳統(tǒng)開髓洞型（traditional endodontic access cavity，TEC）［3］，為達到順滑通路，髓室頂被完全移除。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，保存更多牙體組織的微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計成為趨勢［4］。目前基于微創(chuàng)理念的髓腔通路設(shè)計以下幾種較為多見：保守開髓洞型（contracted endodontic access cavity，CEC）［5］，以及基于CEC 發(fā)展而來的“忍者”開髓洞型（“Nin-ja”endodontic cavity，NEC）、“桁架式”開髓洞型（“Truss”endodontic cavities，TR-EC），其中CEC 作為最早使用的微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計在臨床中較為常用［6］，這些開髓洞型都盡可能多地保留髓室頂及頸周根管壁，但其可能會對根管成形造成影響，增加根管側(cè)穿等問題的發(fā)生幾率［7］。因此，如何選擇更合適的髓腔通路及根管預(yù)備器械，進而在減少冠部切削量的同時不增加根管側(cè)穿的風(fēng)險顯得尤為重要。

危險區(qū)是根管壁的薄弱部位，在此易發(fā)生根管側(cè)穿［8］。具有復(fù)雜的根管解剖結(jié)構(gòu)的下頜磨牙中，近期有學(xué)者研究證實了下頜磨牙的危險區(qū)不僅是根分叉區(qū)，最薄弱的區(qū)域同樣位于近中根管近中側(cè)［9］，因此下頜磨牙危險區(qū)的位置受到了廣泛關(guān)注。One Curve 是一種單支銼系統(tǒng)，其憑借優(yōu)越的柔韌性與切割效率，減少了根管偏移的發(fā)生率［10］。因此本研究將評估使用One Curve 預(yù)備系統(tǒng)時，保守開髓洞型對下頜第一磨牙近中根根管壁厚度影響，探討微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計對下頜磨牙近中根危險區(qū)的影響，為臨床選擇更優(yōu)的髓腔入路提供實驗依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 離體牙的收集與準(zhǔn)備

1.2 材料與設(shè)備

彈性體印模材料2 型中等體透明型（HUGE 公司，中國）；數(shù)顯游標(biāo)卡尺（RAYENR 公司，中國）；10、15 號K 銼（Dentsply Maillefer 公司，瑞士）；Endo-Z E0152 髓腔預(yù)備鎢鋼車針（Dentsply Maillefer 公司，瑞士）；DG16 根管探針（Dentsply Maillefer 公司，瑞士）；根管測量尺；乙二胺四乙酸（EDTA）凝膠；20 號側(cè)方開口注射針頭；1.5%次氯酸鈉溶液；Xsmart 根管馬達（Dentsply Maillefer 公司，瑞士）；One Curve 單支銼（25/0.06）（Micro Mega 公司，法國）；口腔手術(shù)顯微鏡（Leica 320 型，Leica 公司，瑞士）；錐形束CT 機（3D Accuitomo F17，森田公司，日本）；牙椅固定式高級頭模（日進齒科材料（昆山）有限公司，中國）。

1.3 研究方法

1.3.1 圖像采集 使用彈性體印模材制作模具固定牙齒，以保證拍攝錐形束CT 時牙齒位置不變，采集圖像。視野為60 mm×60 mm，體素為125 μm，時間為17.5 s，旋轉(zhuǎn)360 °，管電壓為70 kV，管電流為3.5 mA。

1.3.2 髓腔通路設(shè)計及根管預(yù)備 將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的20 顆牙齒隨機分為2 組（n= 10）：TEC 組（圖1a）、CEC 組（圖1b），并安裝至牙椅固定式高級頭模上，由同一位有經(jīng)驗的醫(yī)師進行所有步驟：①TEC組設(shè)計揭除所有髓室頂，形成順滑通路；顯微鏡下可直視所有根管口；②CEC 組在CBCT 的矢狀面上自髓室底水平分別于近遠中根管的根管口中點向面垂直延伸形成交點（圖2a），冠狀面自髓室底水平根管外輪廓向面垂直延伸形成交點，以此定位開髓孔（圖2b），揭除部分髓室頂，顯微鏡下DG16 可探及根管口；③10 號K 銼超出根尖孔后回退1 mm 當(dāng)作工作長度，15 號K 銼疏通根管。在顯微鏡輔助下，TEC 組及CEC 組分別使用One Curve（25/0.06）預(yù)備。按照生產(chǎn)廠家的說明，在電動馬達（X-Smart）的驅(qū)動下，預(yù)備達到工作長度。在預(yù)備3 個根管后換新銼，兩組均輔以相同程序的化學(xué)預(yù)備。

Figure 1 Two kinds of endodontic access cavity圖1 兩種髓腔通路

Figure 2 Determining the position and range of the contracted endodontic access cavity by cone beam CT圖2 使用錐形束CT 確定保守開髓洞型的開髓位置及范圍

1.3.3 近中根管壁厚度測量 正式測量前，對本研究觀察者進行ICC 一致性檢驗（值為0.87），具有較高一致性。使用Materialise Mimics Innovation Suite Medical 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)采集，定位根分叉下方0 ～ 7.0 mm 位置（最小間隔1.0 mm），確定測量截面。將根管壁與管腔進行閾值分割，以使根管壁邊界清晰，定位根管口中心點O 點，以O(shè) 點為圓心向外輻射一圓，逐漸增大半徑分別與根管壁外壁近中側(cè)和遠中側(cè)邊緣首次相切的交點即為A 點與B 點，A1 和B1 點為OA 和OB 與根管壁內(nèi)側(cè)壁的交點。A-A1（圖3a）和B-B1（圖3b）長度，即為根管壁內(nèi)外壁之間的最短距離。

Figure 3 Measurement of wall thickness of mesial root canal圖3 近中根管壁厚度測量

1.3.4 根尖偏移量的測量 將預(yù)備后下頜第一磨牙近中根近頰根管（mesiobuccal canal，MB）、近舌根管（mesiolingual canal，ML）的近中側(cè)根管壁減少率設(shè)為A1，遠中側(cè)設(shè)為A2，根據(jù)公式A2-A1 計算出根尖偏移量，當(dāng)A2-A1 為0 時，表示根尖近遠中方向未發(fā)生偏移，當(dāng)A2-A1 為負(fù)值時說明向近中偏移，反之向遠中偏移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS26.0 進行統(tǒng)計，對最小根管壁厚度以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，對兩組預(yù)備前后根管壁厚度分布比率和根管近遠中最薄根管壁占比等以頻數(shù)表示。對計量資料使用t檢驗進行比較，對計數(shù)資料使用卡方檢驗進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下頜第一磨牙近中根危險區(qū)根管壁厚度

表1 為所有樣本在預(yù)備前拍攝CBCT 后的測量截面統(tǒng)計分析：①MB 根管從根分叉下0～4 mm，根管壁厚度呈遞減趨勢。根管近中側(cè)平均厚度為1.18 mm，根管遠中側(cè)平均厚度為1.08 mm。最薄根管壁位于根管遠中側(cè)占64%（χ2= 15.68，P＜0.001）；②ML 根管近中側(cè)平均厚度為1.28 mm，根管遠中側(cè)平均厚度為1.07 mm。最薄根管壁位于根管遠中側(cè)占77%（χ2=58.32，P＜0.001）；

表1 下頜第一磨牙近中根MB、ML 根管最小根管壁厚度均值及最薄根管壁占比Table 1 Mean minimum wall thickness and proportion of the thinnest wall in the mesial root MB and ML of the mandibular first molars

2.2 微創(chuàng)髓腔通路對根管危險區(qū)的影響

2.2.1 下頜第一磨牙MB 根管 根據(jù)測量截面中根管壁厚度值小于0.5 mm、0.5 ～ 1 mm，大于1 mm的三種情況進行統(tǒng)計分析。其中，在預(yù)備前，TEC組MB 根管遠中側(cè)最小根管壁厚度小于0.5 mm 的截面數(shù)占比為21.25%，CEC 為22.50%（χ2= 0.04，P= 0.85），在預(yù)備后，TEC 組的變?yōu)?0.0%，而CEC組的變?yōu)?0.0%（χ2= 1.76，P= 0.19）。在預(yù)備前，TEC 組MB 根管近中側(cè)最小根管壁厚度小于0.5 mm的截面數(shù)占比為8.75%，CEC 為7.5%（χ2= 0.08，P=0.77），在預(yù)備后，TEC 組的變?yōu)?6.25%，而CEC組變?yōu)?6.25%（χ2=0.00，P=1.00）（圖4）。

Figure 4 Distribution ratio and reduction ratio of wall thickness of mesiobuccal canal before and after preparation圖4 根管預(yù)備前后近中根近頰根管根管壁厚度分布比率與根管壁厚度減少比率

2.2.2 下頜第一磨牙ML 根管 在預(yù)備前，TEC 組ML 根管遠中側(cè)最小根管壁厚度小于0.5 mm 的截面數(shù)占比為11.25%，CEC 組占比為10.00%；在預(yù)備后，TEC 為28.75%，CEC 為26.25%，兩組遠中側(cè)最小根管壁厚度小于0.5 mm 的截面比率在預(yù)備后無顯著差異（χ2= 0.13，P= 0.72）。在預(yù)備前，TEC 組ML 根管近中側(cè)最小根管壁厚度小于0.5 mm 的截面數(shù)占比為5.0%，CEC 組占比為2.5%（χ2= 0.69，P= 0.41）；在預(yù)備后，TEC 組為15.0%，CEC 組為12.5%，兩組近中側(cè)最小根管壁厚度小于0.5 mm 的截面比率在預(yù)備后無顯著差異（χ2= 0.21，P=0.65）（圖5）。

Figure 5 Distribution ratio and reduction ratio of wall thickness of mesiolingual canal before and after preparation圖5 根管預(yù)備前后近舌根管根管壁厚度分布比率與根管壁厚度減少比率

配對樣本t檢驗顯示，相較于TEC 組，CEC 組的下頜第一磨牙的近中根管危險區(qū)的根管壁厚度減少量無顯著差異（t=-1.319，P=0.19）。

2.3 微創(chuàng)髓腔通路對根尖偏移的影響

圖6 所示為根管預(yù)備后根尖（根分叉下5 ～8 mm）的偏移率。TEC 組MB 根管根尖偏移量更趨向于近中側(cè)（中位數(shù)：-5.26%，四分位距：9.5%），CEC 組（中位數(shù)：1.3%，四分位距：21.2%）則稍偏向于遠中側(cè)。而ML 根管的根尖偏移中，TEC 與CEC均趨向于遠中側(cè)，且中位數(shù)與四分位距相似。

Figure 6 Effects of TEC and CEC on apical transportation圖6 TEC 與CEC 對根尖偏移的影響

3 討 論

3.1 下頜第一磨牙危險區(qū)

下頜磨牙近中根的根分叉下通常有一個冠根方向的縱形凹陷，此處根管壁厚度較薄，Abou-Rass等［12］將位于根分叉下根管遠中側(cè)的區(qū)域描述為危險區(qū)。在根管預(yù)備過程中，容易出現(xiàn)根管厚度過薄甚至根管壁穿孔等醫(yī)源性損傷［13］，因此應(yīng)注意避免此處的過度預(yù)備。本研究測量并評估了兩種開髓洞型在預(yù)備前后對下頜第一磨牙近中根管危險區(qū)根管壁厚度的影響，不僅能增加醫(yī)師對下頜第一磨牙近中根危險區(qū)構(gòu)造的了解程度，同時可最大程度避免治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷，指導(dǎo)臨床選擇更優(yōu)的開髓洞型。

本研究發(fā)現(xiàn)，下頜第一磨牙近中根的根管壁厚度從根分叉下0 ～ 4 mm 呈遞減趨勢，根管最薄處位于根分叉下4 mm 處。Keles 等［11］研究報道，在根分叉下5 mm 范圍內(nèi)危險區(qū)根管壁厚度向根尖方向逐漸減少,與本研究結(jié)果一致。而Zhou 等［14］測量根分叉下方1 ～ 5 mm 范圍內(nèi)MB、ML 根管遠中壁最薄位置在分叉下方3 ～ 4 mm 處，為（0.74 ±0.13）mm。在Leite Pinto 等［15］研究中從根管口至根尖方向延伸的4 mm 范圍中，危險區(qū)最薄點位于根管口下3 mm 處。雖然目前的研究一致認(rèn)為根管壁的最大減少量發(fā)生在牙根中上1/3 水平，但危險區(qū)內(nèi)根管壁厚度最小值的位置存在爭議。

下頜第一磨牙近中根的薄弱位置多位于其根中1/3 遠中側(cè)，在此位置側(cè)穿危險性較高［16］。本研究中，根管近中側(cè)最小根管壁厚度占比（MB：36%；ML：23%）相對遠中側(cè)較小。而De-Deus 等［9］指出下頜第一磨牙近中根最薄根管壁位于根管近中側(cè)，約占40%的根管（MB 根管僅18%和ML 根管僅22%）。其中ML 根管近中側(cè)近中危險區(qū)占比與本研究較為一致，MB 根管占比與本研究相差較大。Lee 等［17］認(rèn)為MB（13%）和ML（33%）根管周圍最薄根管壁位于根管的近中側(cè)，與本研究結(jié)果相差較大。這可能是離體牙來源的人種、性別、年齡及個體解剖結(jié)構(gòu)不同所產(chǎn)生的差異。但結(jié)果均提示，相較于下頜第一磨牙近中根管近中側(cè)，危險區(qū)發(fā)生在近中根管遠中側(cè)較為普遍。因此，在臨床診療中醫(yī)師往往在預(yù)備根管時對下頜第一磨牙的遠中危險區(qū)更為關(guān)注，使用鎳鈦器械靠近根分叉方向做“刷”的動作時會更為謹(jǐn)慎。但研究結(jié)果顯示，根管近中側(cè)為危險區(qū)的幾率（18%～36%）雖然相較于遠中側(cè)小，但仍然不容忽視。因此，醫(yī)師在臨床根管預(yù)備操作中不僅應(yīng)該關(guān)注下頜磨牙根管的遠中側(cè)，也應(yīng)該對根管近中側(cè)的穿通加以防范。同時，在預(yù)備前使用CBCT 排查近中危險區(qū)有助于提高根管預(yù)備的安全性。

3.2 髓腔通路設(shè)計及One Curve 對危險區(qū)的影響

CEC 可以通過保持頸周根管壁的完整性降低應(yīng)力集中［18］，盡管相對于TEC，CEC 在微創(chuàng)開髓理念上有明顯優(yōu)勢，但CEC 面臨著定位根管口及根管預(yù)備沖洗中操作相對困難的挑戰(zhàn)［19］。同時在根管預(yù)備時醫(yī)師面臨著如上下頜磨牙中根管的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)［20］，為達到良好的根管內(nèi)感染控制需進行復(fù)雜的預(yù)備操作程序。因此，醫(yī)師在臨床上面臨著選擇微創(chuàng)的開髓洞型的同時，又擔(dān)心會增加根管預(yù)備難度與風(fēng)險的難題。

與傳統(tǒng)器械相比，為優(yōu)化根管預(yù)備程序、減少治療時間和盡可能減輕根管治療術(shù)后疼痛等，機用鎳鈦預(yù)備器械已經(jīng)被設(shè)計成較小的錐度、較大的柔性以及具有抗循環(huán)疲勞性的較短序列銼或單支銼系統(tǒng)［21］。近來One Curve 單支銼系統(tǒng)憑借眾多優(yōu)點脫穎而出，One Curve 單支銼系統(tǒng)（25/0.06）由經(jīng)過熱處理技術(shù)（C-wire）處理的NiTi 合金制成，這種熱處理技術(shù)使該銼具有形狀記憶效應(yīng)和預(yù)彎曲能力，有助于根管預(yù)備［22］。且One Curve 銼身設(shè)計為可變的橫截面和螺距，在頂端呈三角形、靠近軸為呈S 形的可變橫截面，這樣獨特的設(shè)計可實現(xiàn)有效切割和居中軌跡，這使得One Curve 銼在臨床使用中實現(xiàn)了在盡可能地減少治療時間的同時有效地進行根管的成形［23］。Yalniz 等［24］通過對比ProTaper Universal、ProTaper Gold 和One Curve 鎳鈦銼系統(tǒng)的根管成形能力，結(jié)果顯示相較于ProTaper Universal 和ProTaper Gold，One Curve 銼可以提供更好的靈活性以及更強的形狀記憶能力，在制備根管時具有有效的預(yù)彎能力。為評估One Curve 單支銼與微創(chuàng)理念相結(jié)合能否發(fā)揮其優(yōu)勢，本研究采用One Curve 單支銼對兩組下頜第一磨牙近中根管進行預(yù)備。研究發(fā)現(xiàn)CEC 與TEC 組的MB、ML 根管在預(yù)備前后根管壁減少量上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明使用One Curve 銼預(yù)備系統(tǒng)時，相較于TEC，基于微創(chuàng)理念的CEC 對下頜第一磨牙危險區(qū)的穿通風(fēng)險無顯著差異。這與Freitas 等［25］使用ProDesign Logic（25/0.04）對20 例上頜第一磨牙近中頰根的研究結(jié)論是一致的。而在Alovisi 等［26］的研究中，通過WaveOne Gold（WOG）（25/0.07）單支銼系統(tǒng)對CEC 和TEC 洞型的下頜磨牙近中根管進行根管擴大預(yù)備，發(fā)現(xiàn)由于器械對彎曲部的壓力過大，與CEC 相比，TEC 能在根管成形過程中更好地保存原始根管的解剖結(jié)構(gòu)。與本研究結(jié)果的差異可能是由于銼的合金特性不同，在預(yù)備過程中到達WL 所需啄的動作和時間不一致導(dǎo)致預(yù)備量的差異。本研究發(fā)現(xiàn)CEC 組在使用One Curve 銼預(yù)備下，近中根管根分叉危險區(qū)范圍內(nèi)的根管壁厚度平均減小了20.86%。而采用同樣開髓方式，Silva 等［27］使用Reciproc Blue R25 銼對20例下頜第一磨牙進行了預(yù)備，發(fā)現(xiàn)減小為19.56%。因此，One Curve 銼相較于Reciproc Blue R25 銼在保存根管壁壁的能力上未見明顯優(yōu)勢，但研究證實One Curve銼能降低根管壁穿孔的風(fēng)險。綜上，CEC 是否能在降低根管治療后牙齒的抗折性和長期存活率上仍有爭議［28］。但是，本研究與目前的研究［29］都表明CEC 不會增加根管預(yù)備中的側(cè)穿風(fēng)險。

3.3 髓腔通路設(shè)計對根尖偏移的影響

根尖1/3 發(fā)生根尖偏移會導(dǎo)致微生物和有機組織殘余物在根管壁中持續(xù)存在，不利于根管系統(tǒng)的消毒和封閉。從而影響根管治療的遠期效果［30］。本研究對根尖1/3 進行了研究分析，結(jié)果顯示在下頜第一磨牙近頰根管，TEC 趨向近中偏移，CEC 的根尖偏移更趨向于遠中。而在下頜第一磨牙近舌根管根尖偏移均偏向遠中，兩組偏移分布較為一致。一種可能是根尖1/3 被去除的根管壁的量不受開髓洞型影響;另一種可能是，本研究中使用的One Curve 單支銼系統(tǒng)具有較高的靈活性，可以適應(yīng)根管形態(tài)并提供足夠的根尖擴大。因此，使用CEC 洞型會使近頰根管根尖偏移更可能偏向遠中，臨床應(yīng)注意防范；兩種開髓洞型對近舌根管根尖偏移的影響無明顯差異。

本研究結(jié)論對其他微創(chuàng)髓腔通路的適用性仍需進一步研究，如超保守開髓洞型和桁架式開髓洞型。同時，微創(chuàng)髓腔通路設(shè)計在保證牙髓治療的效果方面仍然需要更深入的探索和研究。綜上，在One Curve 預(yù)備系統(tǒng)下，相較于傳統(tǒng)開髓洞型，基于微創(chuàng)理念的保守開髓洞型對下頜第一磨牙近中根危險區(qū)的剩余根管壁厚度影響無顯著差異。因此，臨床中使用One Curve 單支銼系統(tǒng)和基于微創(chuàng)理念的保守開髓洞型，既可以在減少冠部切削量的同時，又不會增加根管側(cè)穿的風(fēng)險。

【Author contributions】Shi FR processed the research, and wrote the article.Chen H analyzed the data and revised the article.Li X designed the study and revised the article.Gao RF and Li R revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.