李少冰，陳暉璐

1.南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院種植中心，廣東廣州（510280）；2.南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院牙周種植科，廣東廣州（510280）

達到理想的美學效果一直是前牙區(qū)種植修復的目標。Fürhauser 等［1］在2005 年首先提出粉色美學評分（pink esthetic score，PES）來評價種植體周軟組織的美學效果，包括近遠中牙齦乳頭充盈度、唇側(cè)齦緣水平、唇側(cè)穿齦形態(tài)、牙槽嵴缺損、軟組織顏色和質(zhì)地。隨后Belser 等［2］對PES 評分指標作了改良，將“牙槽嵴缺損”進一步理解為“唇側(cè)骨弓輪廓（root convexity）”，即在種植體唇側(cè)軟組織形態(tài)是否呈現(xiàn)與天然牙類似的凸狀“根型”，這讓種植修復具有更生動的美學表現(xiàn)。PES 被廣泛應用于臨床研究中的軟組織美學評估，它對前牙美學區(qū)種植提出了更高的要求和挑戰(zhàn)，其中唇側(cè)骨弓輪廓在各項指標中最難達到［3］。

天然牙的唇側(cè)輪廓主要由牙齦、牙槽骨、牙周膜和牙根支撐，拔除天然牙過程中，連接牙骨質(zhì)與牙槽骨的牙周膜被破壞，而牙周膜是維持牙槽骨動態(tài)骨平衡血供的重要來源之一，在缺少牙周膜血供后，破骨細胞活躍，牙周膜纖維連接的束狀骨在拔牙后8 周內(nèi)基本完全吸收［4-5］。在前牙美學區(qū)，90%患者的唇側(cè)骨板厚度≤1 mm［6］，50%患者骨板厚度≤0.5 mm［7］，而束狀骨厚約0.2～0.4 mm［8］，這意味著上前牙的唇側(cè)骨板大部分由束狀骨組成。一旦拔除天然牙，牙槽窩內(nèi)部的束狀骨和外部的頰舌骨壁均會發(fā)生吸收，在第一年骨寬度就平均減少50%［9］，唇側(cè)骨板高度則平均降低5.2 mm，約48.3%，如果唇側(cè)骨板厚度≤1 mm，拔牙后8 周唇側(cè)骨板幾乎已經(jīng)完全吸收，軟組織高度則減少約1.6 mm［10-11］。

隨著拔牙后軟硬組織的生理性變化，唇側(cè)輪廓塌陷是可預見的。如何重建唇側(cè)組織輪廓以達到理想的美學效果，成為前牙區(qū)種植無法避開的難題。近年來，軟組織增量成為維持和重建種植位點唇側(cè)輪廓的常用手段之一［12］。本文將對軟組織增量在美學區(qū)種植維持和重建唇側(cè)輪廓的應用進行分析和總結(jié)。

1 軟組織增量適應證

薄齦生物型患者在即刻種植后出現(xiàn)齦緣退縮的風險較高［13］，也可能存在難以完全遮擋基臺顏色的風險，所以唇側(cè)至少需要2 mm 以上的黏膜厚度［14］。足夠厚度的軟組織除了避免齦緣退縮，還能減少邊緣骨吸收，維持唇側(cè)組織的穩(wěn)定和種植體周健康［14-15］，軟組織增量能夠有效改善患者的牙齦生物型［16］。

即刻種植并不能完全抵抗唇側(cè)輪廓塌陷，翻瓣手術更是會損傷骨膜血管，導致急性炎癥反應，加速暴露的骨面吸收［17］。大量臨床研究表明，在非翻瓣即刻種植手術同期軟組織增量，增厚了牙齦厚度，雖很難完全補償唇側(cè)骨板的吸收，但顯著減少了唇側(cè)組織塌陷，更好地維持唇側(cè)輪廓的豐滿度［18-22］。

Seibert 等［23］將牙槽嵴缺損分為3 型：Ⅰ型為水平型，即僅存在唇（頰）舌向骨缺損；Ⅱ型為垂直型，僅存在垂直向骨缺損；Ⅲ型則為聯(lián)合型。在骨缺損患者中，基于外科和生物學考量，骨增量常是必不可少的［24］，但有研究者嘗試對Seibert Ⅰ型骨缺損患者通過軟組織增量來重建唇側(cè)組織形態(tài)［25-27］。他們發(fā)現(xiàn)骨增量或軟組織增量均可以恢復患者唇側(cè)輪廓，PES 評分沒有顯著性差異，其中58%骨增量患者最終仍出現(xiàn)了輪廓輕度塌陷，而在軟組織增量患者中這一比例為38%。同時，考慮到骨增量需翻瓣至骨膜，以及常附加垂直切口，不僅存在美學區(qū)瘢痕的風險，患者術后疼痛不適也更為強烈。因此軟組織增量可能能夠降低甚至替代輕度水平型骨缺損中骨增量的需求，達到理想的美學效果，但是軟組織增量是否較硬組織增量效果更好或者有其他的積極作用，目前仍待更多的研究。

綜合以上觀點及筆者臨床經(jīng)驗，筆者認為軟組織增量在恢復美學區(qū)唇側(cè)輪廓是可行的，但需嚴格把控適應證，在術者經(jīng)驗豐富以及患者滿足以下條件時，可考慮行軟組織增量達到前牙區(qū)更理想美學效果：①位點為薄齦生物型且軟組織健康時，行軟組織增量以改善牙齦生物型；②即刻種植位點行軟組織增量以維持唇側(cè)輪廓；③位點僅有水平向輕度牙槽嵴萎縮且軟組織健康時，行軟組織增量以重建唇側(cè)輪廓。

2 軟組織增量時機選擇

Thoma 等［28］將軟組織管理分為以下5 個時間點：①種植前；②種植同期；③種植愈合期（種植體植入后、二期手術前的時期）；④二期手術同期；⑤修復負載后。

盡管Thoma 等［12］在2021 年第六屆歐洲骨結(jié)合學會（EAO）共識會議上提出并沒有某個時間點是絕對優(yōu)于其它時間，但是其也提出在前4 個階段進行軟組織的相關干預，更有利于維持種植體周組織的穩(wěn)定，在負載后再進行軟組織增量，最終效果的可預期性相對較差［28］，這與Chackartchi 等［29］的觀點也是一致的。

即刻種植適應證嚴苛，要求患者唇側(cè)骨板完整，為獲得理想的美學效果，常采用非翻瓣手術，此時患者唇側(cè)骨板及軟組織均無損傷，滿足軟組織移植的需求，盡管在即刻種植同期軟組織增量不能完全彌補拔牙后唇側(cè)骨板改建，Thoma 等［28］也建議通過該方法以獲得更理想的美學表現(xiàn)。但在早期或延期種植中，可能同時伴隨軟硬組織的缺損，若種植位點同期軟硬組織增量，大量骨移植材料不易于為軟組織移植物提供穩(wěn)定的固定和足夠的血供，同時植骨材料也缺乏周圍軟組織的血供和穩(wěn)定封閉環(huán)境，容易出現(xiàn)成骨不良［30］，綜上考慮，建議在二期手術時處理軟組織，不僅減少患者手術次數(shù)，還可以避免軟硬組織同期增量可能出現(xiàn)的成骨不足。

3 唇側(cè)輪廓維持與重建的方法

3.1 游離齦移植

從腭側(cè)獲取的帶有表層上皮的軟組織移植被稱為游離齦移植（free gingival graft，F(xiàn)GG），F(xiàn)GG 常與根向復位瓣（apically repositioned flap，ARF）聯(lián)合使用來加深患者前庭溝深度、角化齦寬度以及厚度［31］。對比單純ARF 組或ARF+生物材料膠原基質(zhì)（collagen matrix，CM）組，APF+FGG 組獲得的角化黏膜量最多［32-33］，自體軟組織移植物在增加角化齦寬度和厚度的可預期性最佳［15］。但FGG 組較生物材料組手術操作時間長，術后疼痛更劇烈，更重要的是新獲得組織的顏色形態(tài)與受區(qū)周圍組織不協(xié)調(diào)［32］，因此雖然FGG 能夠長期穩(wěn)定增加唇側(cè)軟組織豐滿度，卻仍然極少用于美學區(qū)（圖1）。

Figure 1 Apically positioned flap with free gingival graft for increased keratinized gingiva圖1 根向復位瓣與游離齦移植聯(lián)合使用增加角化齦

3.2 上皮下結(jié)締組織移植

牙周手術最初目的只是為了恢復牙周組織實用性，但現(xiàn)在新理念是獲得理想的美學效果。為避免上皮軟組織移植后顏色形態(tài)與受區(qū)不匹配，Zuhr 等［34］提出了上皮下結(jié)締組織移植（subepithelial connective tissue graft，SCTG），它可以直接從上腭或者上頜結(jié)節(jié)處，使用單/雙切口獲得，也可以先制取FGG 后，再去除上皮層。直接獲取的SCTG 因其保留了供區(qū)上皮有利于供區(qū)一期愈合，減少患者術后反應，而FGG 去上皮后得到的結(jié)締組織主要由固有層組成，脂肪組織少，更穩(wěn)定和具有韌性，也便于后續(xù)處理［31］。

SCTG 與冠向復位瓣、側(cè)向滑行瓣、隧道技術等一起使用，可以增加軟組織厚度，改善種植位點齦緣退縮，遮掩透露的基臺顏色，甚至重建齦乳頭，長期維持種植體周組織健康［31,35］（圖2）。近年許多學者開始探討即刻種植同期移植SCTG 的效果［19-22,36-37］。Jiang 等［19］在不翻瓣即刻種植同期行SCTG 軟組織增量，隨機對照試驗結(jié)果表明盡管SCTG 不能改變唇側(cè)骨板厚度，但6 個月后SCTG 組在齦緣下2 ～ 5 mm 處的唇側(cè)輪廓塌陷程度較對照組均更輕微。根據(jù)Fujita 等［20］的研究，即刻種植同期SCTG增量在1年后能夠穩(wěn)定增加1.37 mm 軟組織厚度，補償了骨吸收導致的輪廓塌陷，因此保留了術前唇側(cè)豐滿度。最近的Meta 分析同樣證明了在單顆牙即刻種植即刻修復時使用SCTG 可以增加唇側(cè)軟組織的厚度［18］，且不論是哪種牙齦生物型，都可以減少齦緣退縮這一即刻種植主要并發(fā)癥［36］。因此在即刻種植，特別是薄齦生物型和唇側(cè)骨板厚度小于0.5 mm 時，推薦同期移植SCTG［18,22,37］。Buser 等［38］在關于種植時機選擇時明確提出，即刻種植應選擇厚齦生物型且唇側(cè)骨板大于1 mm 患者，以避免生物學和美學并發(fā)癥。即刻種植同期移植SCTG 的臨床試驗納入的患者僅需要完整的唇側(cè)骨板和提供足夠初期穩(wěn)定性的骨量即可，結(jié)合同期SCTG 移植，即刻種植的適應證似乎可以適當放寬，但現(xiàn)有研究隨訪時間相對較短，此結(jié)論仍需更長期大量的臨床試驗和循證醫(yī)學證據(jù)來證明。

Figure 2 Volumetric changes at implant sites with subepithelial connective tissue grafts in the esthetic zone圖2 美學區(qū)種植位點使用上皮下結(jié)締組織移植后組織量變化

移植SCTG 6 個月后，軟組織吸收量可高達56%，所以制備SCTG 應較實際所需容量更多，這也就導致手術操作時間變長以及術后反應較嚴重［39］。隨著生物材料的發(fā)展，越來越多的研究關注是否可以使用異種膠原基質(zhì)或脫細胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）替代自體軟組織。有研究表明CM 和SCTG 增量術后3 個月、6 個月、1 年以及3 年的唇側(cè)黏膜厚度和軟組織容量變化差異均無統(tǒng)計學意義［40,41］，在即刻種植使用ADM 或自體結(jié)締組織1年后牙齦顏色和PES評分均無明顯差別［21］。Schmitt 等［39］卻發(fā)現(xiàn)術后6 個月CM 組唇側(cè)輪廓僅增加0.3 mm，SCTG 組增加了0.8 mm。最新的Meta 分析也證明SCTG 平均能夠增加1.17 mm軟組織厚度，而CM 組僅為0.81 mm，SCTG 組平均多增加了0.32 mm，即SCTG 較CM 能夠更好地增加組織厚度［42］。盡管目前就CM 或ADM 是否能替代SCTG 的結(jié)論不一，但可以肯定的是，這些生物材料增加了黏膜的厚度，縮短了治療時間，減輕了術后不適，對于一些疼痛敏感或厚齦生物型患者，以及經(jīng)驗欠缺的術者，使用生物替代材料進行軟組織增量也是一種安全可靠的方案［43］，而尋求一種效果長期穩(wěn)定的生物替代材料，是軟組織增量的未來發(fā)展方向。

3.3 改良上腭結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)技術

上腭結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)技術是1980 年由Abrams［44］首先提出，以恢復單顆缺牙位點輕度牙槽嵴缺損，其在上頜缺牙處將腭側(cè)去上皮帶蒂結(jié)締組織置入預備好的唇側(cè)骨膜下組織袋內(nèi)，可以增加頰側(cè)和垂直向的軟組織。1992 年Scharf 等［45］對Abrams 技術進行了改良，將腭側(cè)供區(qū)的結(jié)締組織銳性分離，保留供區(qū)的薄層黏膜瓣，在結(jié)締組織瓣反折翻轉(zhuǎn)至唇側(cè)后，黏膜瓣可以防止供區(qū)牙槽骨的暴露，降低患者的不適。直至1995 年，Reikie［46］將這種改良結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)技術應用于種植體基臺周圍來改善軟組織的輪廓外形。

改良上腭結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)技術使用的是帶蒂腭側(cè)瓣，血供佳，存活率高，愈合速度更快，移植物攣縮更少，可預期性好（圖3）。Padhye 等［47］比較了SCTG 和置于唇側(cè)組織的帶蒂結(jié)締組織瓣，結(jié)果表明帶蒂瓣能夠更好地增加種植體唇側(cè)角化齦的厚度，并減輕術后疼痛。Man 等［48］將腭側(cè)帶蒂結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)后置于唇側(cè)信封瓣內(nèi)，在術后即刻、1 周、3個月、6 個月分別比較唇側(cè)輪廓豐滿度，不僅唇側(cè)軟組織輪廓恢復，而且組織形態(tài)穩(wěn)定，移植物的攣縮和唇側(cè)瘢痕都得到了改善。有臨床報道將該技術用于改善Seibert Ⅰ型骨缺損的輪廓塌陷，最終也獲得了穩(wěn)定且理想的美學效果［49］。Sclar 等［30］也認可該技術在上頜美學區(qū)種植體周輕度軟組織塌陷的改善效果，但是考慮到腭側(cè)解剖結(jié)構限制，較難獲得充足的軟組織量，且翻轉(zhuǎn)的結(jié)締組織難以與種植體基臺或臨時修復體周圍形態(tài)貼合，所以對于大面積的輕度軟組織缺損，更傾向于使用SCTG 進行游離移植。因此改良上腭結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)技術的臨床使用，需綜合評估患者輪廓塌陷程度和位置。

Figure 3 A modified palatal roll flap in peri-implant soft tissue augmentation圖3 改良腭側(cè)結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)瓣增加種植體周軟組織

3.4 血管化骨膜-結(jié)締組織瓣

Sclar 等［30］為了能夠一次性獲得大量的軟組織，在上腭結(jié)締組織翻轉(zhuǎn)技術的基礎上提出了一種長寬比可達5∶1 的隨意型帶蒂血管化-結(jié)締組織瓣（vascularized interpositional periosteal-connective tissue graft，VIP-CTG）。它利用切牙孔附近腭大動脈的結(jié)締組織-骨膜血管叢灌注壓充足的優(yōu)勢，維持瓣良好的血供，為同期軟硬組織增量提供了生物學可能性。

Kim 等［50］報道了3 例在美學區(qū)即刻或早期種植進行骨增量同期使用VIP-CTG 行軟組織增量的病例，術后第6 年種植位點的唇側(cè)輪廓和齦緣水平仍然非常穩(wěn)定。VIP-CTG 瓣一般用來重建范圍相對較大的輕度輪廓塌陷，雖然VIP-CTG 和SCTG 均能增加在單顆牙缺失伴Seibert Ⅰ型缺損的位點軟組織，但是帶蒂的VIP-CTG 在術后6 個月攣縮率僅6.4%，顯著低于SCTG 組（47%），維持軟組織輪廓的效果更佳［51］。Seibert Ⅲ型骨缺損常需通過軟硬組織增量來重建牙槽嵴輪廓，F(xiàn)erreira 等［52］報道了1 例僅用VIP-CTG 恢復上前牙連續(xù)種植后出現(xiàn)Seibert Ⅲ型骨缺損的唇側(cè)輪廓美學病例，該病例中患者曾行軟硬組織增量失敗，不愿再接受常規(guī)軟硬組織增量手術帶來的術后疼痛和再次失敗的風險，所以術者使用了VIP-CTG 恢復軟組織垂直向高度和水平向豐滿度，成功重建唇側(cè)輪廓美學，2 年后隨訪，其唇側(cè)輪廓仍然維持穩(wěn)定。

依靠良好的血供，VIP-CTG 可以獲得滿意的美學效果，但是它的制取也受到腭穹窿形態(tài)和腭側(cè)黏膜厚度影響，且因為在唇側(cè)使用了擴大的曲線-斜行切口來容納瓣，導致唇側(cè)瓣冠向移位，有可能需要根向復位來重新建立膜齦聯(lián)合位置［30］，且VIP-CTG 的臨床長期效果缺乏高質(zhì)量的大樣本臨床對照試驗結(jié)果來證實，因此需謹慎選擇合適的病例。

4 總 結(jié)

面對不可避免的拔牙后輪廓塌陷，軟組織移植是解決美學區(qū)種植唇側(cè)組織吸收的方法之一。在沒有牙槽嵴缺損或僅輕度唇腭向牙槽嵴缺損的種植位點，選擇軟組織移植可以有效地維持或重建唇側(cè)輪廓美學，也避免了翻瓣后骨增量帶來的術后腫脹疼痛以及組織瘢痕，但是對于牙槽嵴嚴重缺損的患者，仍然建議骨增量術后再根據(jù)情況考慮軟組織增量。即刻種植時建議同期行軟組織增量，早期或延期種植則需根據(jù)患者牙槽嵴情況考慮軟組織處理時機。軟組織增量方法眾多，在選擇時應綜合考慮臨床、美學、軟組織需求量和患者的要求，以達到理想的唇側(cè)輪廓美學效果。

【Author contributions】Li SB wrote and reviewed the article.Chen HL wrote the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.