陳宗梅，石國(guó)鳳，田維毅，雷 飄，張歡歡，梁遠(yuǎn)俊，蘇姍姍

貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 550002

我國(guó)60歲以上老年人約有2.55億人，其中獨(dú)居和空巢老年人約1.18億人[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的生命質(zhì)量也會(huì)逐漸下降，對(duì)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老照護(hù)的需求逐漸增大[2]，2013年發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》[3]提出，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作優(yōu)勢(shì)，滿足老年人醫(yī)療需求，提升社會(huì)養(yǎng)老質(zhì)量，成為當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的重要議題。2021年5月31日，為了積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，中共中央政治局召開(kāi)會(huì)議[4]，強(qiáng)調(diào)要加快社區(qū)居家機(jī)構(gòu)建設(shè)相協(xié)調(diào)，醫(yī)、康、養(yǎng)三者相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系。有研究指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型養(yǎng)老模式是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要策略，實(shí)際滿足老年人養(yǎng)老服務(wù)多元需求、提高養(yǎng)老質(zhì)量的重要途徑[5]。在此研究背景下，及時(shí)分析老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求現(xiàn)狀具有一定的研究意義。雖然目前有針對(duì)各個(gè)地方老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的問(wèn)卷調(diào)查研究[6-8]，但是他們都普遍存在條目?jī)?nèi)容單薄、涉及領(lǐng)域不夠全面、問(wèn)卷信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證等問(wèn)題。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)文獻(xiàn)分析法、頭腦風(fēng)暴法、專家論證法和德?tīng)柗品?gòu)建老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷，為科學(xué)評(píng)估老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 德?tīng)柗坪儗＜?/p>

德?tīng)柗品ǔ蓴〉年P(guān)鍵在于專家的選擇，一般選取15～50人為宜[9]。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖吕夏曜o(hù)理或管理工作10年及以上，具有豐富的專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)；②中級(jí)及以上職稱；③學(xué)歷為本科及以上；④自愿參與本研究并能持續(xù)參與直至函詢結(jié)束。

1.1.2 調(diào)查對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式者；③意識(shí)清楚、表達(dá)清晰；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙、認(rèn)知障礙等；②病情危重。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②問(wèn)卷填寫內(nèi)容不真實(shí)；③問(wèn)卷內(nèi)容>2項(xiàng)未填寫。共納入研究對(duì)象188人，其中男97人，女91人；年齡60～85(71.25±11.34)歲；文化程度：小學(xué)及以下103人，初中55人，高中/技校/中專及以上30人；子女?dāng)?shù)：無(wú)15人，1個(gè)132人，≥2個(gè)41人；居住情況：獨(dú)居25人，與子女或配偶居住163人。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷?xiàng)l目池的構(gòu)建

1.2.1.1 文獻(xiàn)分析

問(wèn)卷?xiàng)l目編制應(yīng)遵循原則[10]：①每個(gè)條目表達(dá)1個(gè)核心概念和主題；②表達(dá)清楚、直接；③使用老年人能夠理解的詞匯和語(yǔ)言；④條目之間相互獨(dú)立，以確保沒(méi)有答案的提示。在參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，遵循系統(tǒng)性、科學(xué)性、可操作性等原則，以PubMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等為主要檢索數(shù)據(jù)庫(kù)；以“nursing home”“care home”“medical care”“needs”“l(fā)ong-term care”“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“長(zhǎng)期照護(hù)”“需求”等為主要檢索詞進(jìn)行檢索，對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)需求的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理及分析，經(jīng)過(guò)研究小組討論，篩選出老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷的條目池。

1.2.1.2 頭腦風(fēng)暴

討論小組由老年護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育的專家及碩士研究生5人組成，討論和修訂各需求條目的構(gòu)架及具體內(nèi)容，并給予相應(yīng)的修改意見(jiàn)，對(duì)存在爭(zhēng)議或不妥當(dāng)?shù)臈l目?jī)?nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，完善條目?jī)?nèi)容。

1.2.1.3 專家論證

將以上條目池交給具有高級(jí)職稱的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理專家和老年護(hù)理專家進(jìn)行評(píng)閱，根據(jù)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)況及老年人生理、心理等特征，調(diào)整條目?jī)?nèi)容、語(yǔ)義表述等。刪除不恰當(dāng)?shù)臈l目，增加必要的條目后形成老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷初稿。

1.2.2 專家函詢

2021年7月—2021年9月對(duì)15名專家進(jìn)行2輪專家函詢，第1輪以面對(duì)面的方式發(fā)放和回收問(wèn)卷，第2輪以電子郵件的方式發(fā)放和回收問(wèn)卷。問(wèn)卷正文采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常重要”計(jì)5分，“重要”計(jì)4分，“一般重要”計(jì)3分，“不太重要”計(jì)2分，“非常不重要”計(jì)1分，并在每個(gè)條目下附有修改意見(jiàn)欄，專家可予以刪除、補(bǔ)充或提出意見(jiàn)等。量表得分越高，代表老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求水平越高。

1.3 質(zhì)量控制

首先，本研究依據(jù)研究目的通過(guò)文獻(xiàn)分析法、頭腦風(fēng)暴法、專家論證法搜集問(wèn)卷?xiàng)l目并設(shè)計(jì)問(wèn)卷，保證條目的全面性；其次，采用德?tīng)柗茖＜液兎ㄐ抻唵?wèn)卷，并嚴(yán)格篩選函詢專家，以保證專家的權(quán)威性，通過(guò)權(quán)威系數(shù)(Cr)、熟悉程度系數(shù)(Cs)以及判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)等評(píng)價(jià)專家的權(quán)威程度和積極程度，采用Kendall′s W系數(shù)評(píng)價(jià)專家協(xié)調(diào)程度；最后雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，保證資料的真實(shí)性和完整性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，項(xiàng)目分析采用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法。內(nèi)容效度根據(jù)專家對(duì)問(wèn)卷的重要性評(píng)分，計(jì)算問(wèn)卷水平的內(nèi)容效度(S-CVI)和條目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)；結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析。內(nèi)部一致性采用總問(wèn)卷及各因子的Cronbach′s α系數(shù)、折半信度及重測(cè)信度表示。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

表1 函詢專家基本情況

2.2 專家函詢結(jié)果

第1輪：課題組成員在專家修改意見(jiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)并針對(duì)量表部分內(nèi)容進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整。首先將一級(jí)指標(biāo)合并為三大類，分別為老年人服務(wù)模式需求、服務(wù)內(nèi)容需求和特色服務(wù)內(nèi)容需求；其次，將二級(jí)指標(biāo)按機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老劃分，分別從生活照料類、精神慰藉類、文化娛樂(lè)休閑類、醫(yī)療健康類四大類闡述老年人的服務(wù)需求；最后一部分內(nèi)容為特色服務(wù)內(nèi)容，主要包括中醫(yī)藥特色服務(wù)類和智慧養(yǎng)老服務(wù)類。專家還對(duì)部分條目言語(yǔ)表達(dá)進(jìn)行修改，如將條目1修改為“您最理想的養(yǎng)老方式是”，將條目33修改為“您需要提供的中醫(yī)藥特色養(yǎng)生服務(wù)有哪些”；新增1個(gè)條目“您愿意每個(gè)月為智慧養(yǎng)老服務(wù)支付多少費(fèi)用。第2輪：函詢專家對(duì)量表?xiàng)l目池基本滿意，無(wú)增加、刪減或合并。最終形成45個(gè)條目的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求量表。

2.3 專家積極性

本研究共進(jìn)行了2輪函詢，采用問(wèn)卷回收率和給出意見(jiàn)的專家占比率反映專家的積極性。2輪函詢共發(fā)放問(wèn)卷15份，有效回收問(wèn)卷15份，有效回收率為100.00%，其中第1輪有13位專家(86.67%)提出了修改意見(jiàn)；第2輪有3位專家(20.00%)提出部分語(yǔ)言需要再潤(rùn)色。最終2輪函詢結(jié)果顯示，各位專家對(duì)研究問(wèn)題的積極性較高。

2.4 專家權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度一般由2個(gè)因素決定，即專家對(duì)方案作出判斷的依據(jù)和專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度[11]。專家的權(quán)威程度以自我評(píng)價(jià)為主。有研究指出，當(dāng)Cr≥0.70時(shí)，表明專家的權(quán)威程度很高[12]。當(dāng)Ca=1.0時(shí)，判斷依據(jù)對(duì)專家的影響程度很大；當(dāng)Ca=0.8時(shí)，對(duì)專家判斷的影響程度中等；當(dāng)Ca=0.6時(shí)，影響程度較小。兩輪函詢Ca分別為0.892,0.901;2輪Cs分別為0.780,0.885。用Cr表示專家的權(quán)威程度，其為判斷依據(jù)系數(shù)與熟悉程度系數(shù)的平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2[11]。2輪函詢Cr分別為0.836,0.893。研究結(jié)果表明，本研究的函詢專家均具有較好的權(quán)威性。

2.5 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

第1輪函詢結(jié)果的專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)較小，僅為0.20，反映專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性認(rèn)識(shí)存在分歧，意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較低。第2輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.50，和第1輪相比有較大提高，經(jīng)檢驗(yàn)，P<0.05，表明在95%的置信區(qū)間下，專家評(píng)估意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取。

2.6 量表效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.6.1 結(jié)構(gòu)效度

結(jié)構(gòu)效度是指測(cè)量結(jié)果體現(xiàn)出來(lái)的某種結(jié)構(gòu)與測(cè)量值之間的對(duì)應(yīng)程度，其分析所采用的主要方法是探索性因子分析。探索性因子分析主要是為找出影響觀測(cè)變量的因子個(gè)數(shù)以及各個(gè)因子和各個(gè)觀測(cè)變量之間的相關(guān)程度，試圖揭示一套相對(duì)比較大的變量的內(nèi)在結(jié)構(gòu)[13]。有研究指出，條目因子負(fù)荷在0.3以上才可接受[14]。首先在進(jìn)行因子分析前對(duì)樣本進(jìn)行KMO及Bartlett球形檢驗(yàn)，KMO值為0.823，Bartlett球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著水平(χ2=3 523.123，P<0.01)，此結(jié)果說(shuō)明相關(guān)矩陣有共同因素存在，適宜進(jìn)行因子分析。經(jīng)過(guò)2輪因子分析后最終提煉出3個(gè)公因子，分別為服務(wù)模式需求、服務(wù)內(nèi)容需求、特色服務(wù)需求。各因子所含條目及載荷值見(jiàn)表2。

表2 探索性因子分析結(jié)果

(續(xù)表)

2.6.2 內(nèi)容效度

內(nèi)容效度是指一個(gè)量表實(shí)際測(cè)到的內(nèi)容與所要測(cè)量的內(nèi)容之間的吻合程度。內(nèi)容效度指數(shù)分為I-CVI和S-CVI兩類[15]。I-CVI：在內(nèi)容效度評(píng)價(jià)的專家咨詢問(wèn)卷中要求專家就每個(gè)條目與相應(yīng)內(nèi)容維度的關(guān)聯(lián)性或代表性作出選擇。采用4級(jí)評(píng)分：不相關(guān)計(jì)1分，弱相關(guān)計(jì)2分，較強(qiáng)相關(guān)計(jì)3分，非常相關(guān)計(jì)4分。每個(gè)條目給出3或4分的專家人數(shù)除以參評(píng)的專家總數(shù)即為相應(yīng)的I-CVI。依據(jù)Lynn[16]給出的I-CVI判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)專家人數(shù)≤5人時(shí)，I-CVI應(yīng)為1.00，即全部專家均認(rèn)為該條目與所要測(cè)量的概念內(nèi)容有較好的關(guān)聯(lián)，提示本條目有較好的內(nèi)容效度；當(dāng)專家人數(shù)為≥6人時(shí)，要求I-CVI不低于0.78。S-CVI：①全體一致S-CVI(S-CVI/UA,universal agreement)，即被所有專家均評(píng)3分或4分的條目數(shù)占全部條目的百分比，反映的是全體專家一致認(rèn)為相關(guān)的情況。Davis[17]認(rèn)為S-CVI/UA≥0.8說(shuō)明內(nèi)容效度較好；②平均S-CVI(S-CVI/Ave)為量表所有條目I-CVI的均數(shù)。S-CVI/Ave應(yīng)達(dá)到0.90[18]。第2輪專家咨詢問(wèn)卷的內(nèi)容效度I-CVI為0.879～0.991；S-CVI/Ave為0.954，S-CVI/UA為0.878，問(wèn)卷內(nèi)容效度較好。

2.7 量表信度檢驗(yàn)結(jié)果

信度檢驗(yàn)是指對(duì)問(wèn)卷測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性的分析，即對(duì)問(wèn)卷在多次重復(fù)使用下得到的數(shù)據(jù)結(jié)果的可靠性檢驗(yàn)。一般來(lái)說(shuō)信度系數(shù)越高，則結(jié)果的可靠性越強(qiáng)。常用的信度檢驗(yàn)方法包括Cronbach′s α系數(shù)、重測(cè)信度(test-retest reliability)、折半信度(split-half reliability)[19]。量表總體及各維度信度系數(shù)，見(jiàn)表3。

表3 問(wèn)卷總體及各維度信度系數(shù)

3 討論

3.1 構(gòu)建老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷的意義

隨著我國(guó)老年人口不斷增加和經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)健康發(fā)展，老年人的需求更加多元化，不僅需要生活照料、長(zhǎng)期護(hù)理、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更需要健康管理、疾病預(yù)防、慢性病管理等高質(zhì)量服務(wù)[20]。長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療和養(yǎng)老兩大體系獨(dú)立運(yùn)行,“醫(yī)”“養(yǎng)”分離現(xiàn)象嚴(yán)重，使老年人難以獲得足夠的醫(yī)療保健和生活照護(hù)，構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式以滿足老年人醫(yī)療養(yǎng)老一體化的服務(wù)需求有很大必要性[21]。然而目前大多數(shù)針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的研究多采用研究者自設(shè)問(wèn)卷，其信效度有待進(jìn)一步驗(yàn)證，且涉及內(nèi)容不夠全面，調(diào)查結(jié)果不夠客觀精準(zhǔn)，亟待一份科學(xué)、有效、全面的調(diào)查問(wèn)卷，為準(zhǔn)確評(píng)估老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求提供參考。

3.2 專家咨詢結(jié)果的可靠性

本研究納入的專家在老年護(hù)理、護(hù)理管理等相關(guān)領(lǐng)域工作多年，具有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，且均具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱，說(shuō)明選取的專家具有良好的代表性。2輪函詢結(jié)束后，專家積極程度為100%；專家的權(quán)威系數(shù)均>0.7，說(shuō)明本研究專家的權(quán)威程度較高；專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.5(P<0.05)，說(shuō)明在一定程度上，專家的協(xié)調(diào)程度較好，研究結(jié)果可靠。

3.3 構(gòu)建的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷具有科學(xué)性

本研究通過(guò)德?tīng)柗茖＜液兎ù_立的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求問(wèn)卷?xiàng)l目池具有科學(xué)性和可靠性。德?tīng)柗品ㄔ卺t(yī)學(xué)的應(yīng)用最早于護(hù)理領(lǐng)域[22-23]，本研究在參考國(guó)內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，以國(guó)家政策為指引[24]，以馬斯洛需要層次論和奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)作為理論框架，結(jié)合老年人的特征，經(jīng)過(guò)課題組成員討論和專家論證后形成內(nèi)容較為全面、本土化的問(wèn)卷初稿。編制問(wèn)卷的科學(xué)性受到問(wèn)卷?xiàng)l目的修訂、篩選與函詢專家的選擇等多方面的影響[25]。通過(guò)2輪專家函詢，辨證看待15名專家所提意見(jiàn)及建議，客觀理性修訂問(wèn)卷初稿，專家對(duì)條目意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度達(dá)到較高水平，使得本研究構(gòu)建的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的調(diào)查問(wèn)卷有較高的科學(xué)性和權(quán)威性。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)文獻(xiàn)分析、頭腦風(fēng)暴、專家論證等方法，初步構(gòu)建老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求問(wèn)卷，同時(shí)結(jié)合德?tīng)柗茖＜液兎ㄕ髑髮＜乙庖?jiàn)，最后形成共包含45個(gè)條目的問(wèn)卷。問(wèn)卷構(gòu)建科學(xué)合理，能為老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求提供合適的評(píng)估工具。但本研究由于研究技術(shù)水平有限，文獻(xiàn)檢索可能有所疏漏，同時(shí)，由于人力、物力等條件限制，其調(diào)查對(duì)象的樣本量存在一定局限性，有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的研究。