李 寧，張銀萍，趙行健，高 睿

西安交通大學(xué)，陜西 710061

心臟疾病是我國重大的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響著城鄉(xiāng)居民的健康水平，其死亡率和發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。在以冠心病為主的心臟疾病的誘因中，與不良生活方式或環(huán)境因素等相比，精神應(yīng)激是唯一與年齡無關(guān)的誘因，無論是<55歲的中年人，還是≥75歲的老年人，精神應(yīng)激都占約10%的誘因比例[2]。不僅如此，精神心理對心臟疾病的進(jìn)展和預(yù)后也起著重要的作用[3-5]。因此，早期評估心臟疾病病人的心理狀況以便及時予以干預(yù)就顯得尤為重要。目前，我國還沒有專門針對心臟疾病病人心理狀況的調(diào)查問卷。英文版心臟疾病病人心理問卷(the Heart Patients Psychological Questionnaire,HPPQ)由荷蘭心理學(xué)家Erdman[6]于1982年編制，在國外心臟疾病病人心理問題的研究中得到了廣泛應(yīng)用[7-9]。本研究團(tuán)隊與作者本人取得聯(lián)系，首次對英文版HPPQ進(jìn)行漢化并進(jìn)行信效度檢驗，以便為國內(nèi)研究者提供相應(yīng)的工具支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2021年7月—2021年10月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院、診斷為心臟病且符合抽樣標(biāo)準(zhǔn)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有一定的理解力和語言表達(dá)能力；②紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；③自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病者；②病情惡化者；③合并其他急慢性疾病者。根據(jù)樣本量為問卷條目數(shù)的10倍原則確定樣本量為520例，同時考慮到10%樣本損耗，確定理論樣本量為572例。

1.2 研究工具

1.2.1 基本資料調(diào)查問卷

該問卷由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括兩部分：①一般情況表，包括研究對象的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式；②疾病資料表，包括疾病診斷、心功能級別、病程、有無住院史。

1.2.2 HPPQ量表

英文版HPPQ由52個條目組成，其中有自覺健康(well-being,W)(12個條目)、無能為力(feelings of disability,F)(12個條目)、情緒不佳(displeasure,D)(10個條目)、社交障礙(social inhibition,S)(6個條目)4個維度，共40個條目，其余12個條目不計分，但可在病人忽略某個條目情況下，給予2分作為補充。該量表采用Likert 3級計分法，同意計3分、不確定計2分、不同意計1分[6]。自覺健康維度得分越高，表明病人自覺健康狀況越好，其余3個維度得分越高，說明病人心理狀況越差?？蓞⒄誋PPQ得分判斷標(biāo)準(zhǔn)評價和分析病人的心理狀況。見表1。如果得分處于第1層次，表明心理狀況良好；得分處于第2層次，表明心理有問題，但程度不重；得分處于第3層次，表明心理問題很嚴(yán)重。

表1 HPPQ得分判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

1.2.3 自測健康評定量表

自測健康評定量表(Self-Rated Health Measurement Scale,SRHMS)是許軍等[10]建立的用于14歲以上各類人群的健康測量工具，已在我國得到了廣泛應(yīng)用，具有較好的信度和效度。該量表有48個條目，分為生理健康、心理健康、社會健康、健康總體自測評定4個子量表。每個條目評分采用模擬線性方式，最小值為0分，最大值為10分，每個子量表的分值越高，表明相應(yīng)健康程度越好。因為4個子量表所測評的內(nèi)容與HPPQ 4個維度較為接近，故以SRHMS作為標(biāo)準(zhǔn)檢測HPPQ的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

1.3 研究過程

1.3.1 問卷的翻譯和文化調(diào)適

與作者Erdman取得聯(lián)系并獲得授權(quán)，嚴(yán)格按照Brislin模型進(jìn)行漢化。第1步，邀請本專業(yè)通過漢語水平考試(HSK)的美籍留學(xué)生及有英國留學(xué)經(jīng)歷的教師對問卷進(jìn)行了背對背獨立翻譯；第2步，由研究者與2名翻譯者共同協(xié)作，對2人的翻譯初稿進(jìn)行整合，形成中文版HPPQ初稿Ⅰ；第3步，由就職于紐約大學(xué)的1名華裔護(hù)理學(xué)教師和1名在我校任職且精通中文的美籍學(xué)者對中文初稿進(jìn)行了回譯；第4步，所有翻譯者對翻譯稿與原稿進(jìn)行比對、分析和調(diào)整，形成綜合回譯版本；第5步，將綜合回譯版本發(fā)給原作者Erdman，結(jié)合其建議進(jìn)一步完善，直至回譯版本與原版本一致性達(dá)96%(50/52)，對產(chǎn)生歧義的2個條目經(jīng)翻譯團(tuán)隊一起討論修改，最后取得一致意見，形成中文版HPPQ初稿Ⅱ。

結(jié)合問卷涉及的專業(yè)選取5位專家(心理學(xué)教授1名、心臟病專家2名、護(hù)理學(xué)教授2名)對中文版HPPQ初稿Ⅱ進(jìn)行文化調(diào)適，并對表面效度、內(nèi)容效度進(jìn)行評價。最后便利選取10例心臟病病人對經(jīng)過文化調(diào)適的中文HPPQ進(jìn)行認(rèn)知性訪談，訪談其對指導(dǎo)語和各條目的理解，對表達(dá)晦澀的語言做進(jìn)一步調(diào)整，最終形成中文版HPPQ初稿Ⅲ。

1.3.2 預(yù)試驗和正式調(diào)查

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究團(tuán)隊對預(yù)實驗50例和正式調(diào)查的572例心臟病病人發(fā)放問卷，并加以解釋，留給病人15 min時間完成問卷。對個別視力不好和不識字的調(diào)查對象，研究者當(dāng)面閱讀，調(diào)查對象自行選擇答案，約20 min時間完成問卷。問卷當(dāng)場填寫，當(dāng)場收回，對出現(xiàn)不適和疲勞表現(xiàn)的病人另約時間調(diào)查。相隔1周后50例預(yù)調(diào)查病人重新填寫問卷以計算重測信度。發(fā)放問卷572份，回收572份，經(jīng)剔除無效問卷后，有效問卷549份，有效回收率為96.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料

549例心臟病病人中，年齡34～78(60.76±9.52)歲；病程4 d至24年(3.47±5.75)年。其他資料見表2。

表2 心臟病病人的基本情況(n=549)

2.2 中文版HPPQ量表項目分析結(jié)果

2.2.1 臨界比值法

分別將4個維度的條目得分由高到低排列，對前27%的高分組和后27%的低分組進(jìn)行兩樣本t檢驗，P均<0.05。因條目26“到目前為止，我?guī)缀踉诿考律隙己艹晒Α焙蜅l目35“當(dāng)出門旅行時，我會感到很放松”的條目決斷值(CR)分別為2.35，1.89(<3.00)，故予以刪除，其余條目的CR值為4.62～9.52。

2.2.2 相關(guān)性分析

將“自覺健康”維度的條目反向計分，計算各條目與總分的相關(guān)性，除條目30“如果可以重新開始，我會選擇同樣的活法”和條目39“我是一個興趣廣泛的人”外，其余條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.489～0.681(P<0.01)，故刪除條目30和條目39。各條目與相應(yīng)維度的相關(guān)系數(shù)為0.625～0.835(P<0.01)，而與其他維度的相關(guān)系數(shù)較小(0.159～0.312)。除自覺健康與無能為力、情緒不佳之間相關(guān)性較大外，其余維度間相關(guān)性較小(P<0.01)，見表3。

表3 中文版HPPQ量表4個維度間的相關(guān)性(r值)

2.3 中文版HPPQ量表效度檢驗結(jié)果

2.3.1 內(nèi)容效度

邀請1名心理學(xué)教授、2名心血管專家、2名護(hù)理學(xué)教授對中文版HPPQ量表的表面效度、內(nèi)容效度進(jìn)行評價，結(jié)果認(rèn)為HPPQ用來測量心臟病人的心理狀況是恰當(dāng)?shù)?，且Delphi法測得條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.82～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.96。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

KMO取樣適合度檢驗結(jié)果顯示，KMO為0.813(P<0.01)，故采用探索性因子分析法檢測中文版HPPQ量表的結(jié)構(gòu)。用主成分法提取因子，因子旋轉(zhuǎn)采取最大方差法，選取條目的因子載荷≥0.5，因子特征值≥1。最終得到4個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為77.253%，各條目載荷值范圍為0.514～0.792，見表4。驗證性因子分析結(jié)果顯示，卡方自由度比(χ2/df)為2.06，均方根殘差(RMR)為0.04，近似誤差均方根(RMSEA)為0.069，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)為0.86，比較擬合指數(shù)(CFI)為0.92，標(biāo)準(zhǔn)化擬合指數(shù)(NFI)為0.83?？梢姼鲾M合指標(biāo)均達(dá)到擬合范圍[11]，模型擬合較好。

表4 中文版HPPQ量表各條目因子載荷情況(n=549)

(續(xù)表)

2.3.3 校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度

以SRHMS的4個子量表作為校標(biāo)，自覺健康維度與健康總體自測子量表的相關(guān)系數(shù)為0.853，無能為力維度與生理健康子量表的相關(guān)系數(shù)為-0.591，情緒不佳維度與心理健康子量表的相關(guān)系數(shù)為-0.765，社交障礙維度與社會健康子量表的相關(guān)系數(shù)為-0.724，P均<0.01。

2.4 中文版HPPQ量表信度檢驗結(jié)果

通過50例病人2次調(diào)查結(jié)果得分間的相關(guān)性驗證HPPQ的穩(wěn)定性；根據(jù)549例病人的得分進(jìn)行HPPQ內(nèi)部一致性檢驗。結(jié)果見表5。

表5 HPPQ 4個分量表的信度檢驗結(jié)果

2.5 不同特征心臟疾病病人中文版HPPQ得分比較(見表6)

表6 不同特征心臟疾病病人中文版HPPQ得分比較 單位：分

(續(xù)表)

3 討論

本研究結(jié)果表明，中文版HPPQ量表與英文版有相似的測評結(jié)果[6,12]，可用于測量心臟疾病病人的心理狀況。與英文版不同的是，中文版HPPQ最終保留48個條目，其中42條歸于4個不同維度，其余6條作為缺失條目分值的補充。

3.1 中文版HPPQ具有較好的鑒別度

項目分析中各維度高分組與低分組的t檢驗結(jié)果證實問卷的鑒別度較好，具有區(qū)分4個維度心理狀況好壞的能力。除條目26和35外，其余條目的CR值均>3，可以較好地區(qū)分不同特征的人群。條目26和35在原問卷中屬于不計分的條目，且條目26主要反映“自信”的特質(zhì)，條目35的內(nèi)容與心臟疾病病人心理狀態(tài)的關(guān)聯(lián)性不強，故均予以刪除。通過條目與總分的相關(guān)性檢驗，刪除了條目30和39，這2個條目同樣屬于原問卷中不計分的項目，且反映的內(nèi)容主要與個人性格關(guān)系密切。各條目與相應(yīng)維度的相關(guān)性檢驗結(jié)果說明，各條目可以較好地測評心臟病病人的自覺健康、無能為力、情緒不佳及社交障礙的程度。4個維度之間的相關(guān)分析表明，除自覺健康與無能為力、情緒不良之間相關(guān)性較大外，其余維度之間相關(guān)性較低。無能為力和情緒不良表達(dá)的都是一種負(fù)性心理狀態(tài)，是自覺健康的特殊表現(xiàn)形式，故不可能獨立于“健康”之外。

3.2 中文版HPPQ的效度較好

表面效度和內(nèi)容效度由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)自身的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗進(jìn)行評判，內(nèi)容效度計算結(jié)果顯示，單個條目CVI均>0.78，總量表的CVI>0.90，由此可見本問卷具有較好的內(nèi)容效度[13]。

通過主成分因子分析法檢驗結(jié)構(gòu)效度，得到4個公因子與原問卷相同，但社交障礙維度的條目數(shù)比原問卷增加了2條，分別是條目6“如果與多人會面，我就會緊張”和17“我更喜歡獨自一人工作”。這2個條目的內(nèi)容與HPPQ在社交障礙維度評估心臟病病人的社交焦慮和害羞特質(zhì)是一致的，但在原問卷中沒有被納入，這也在一定程度上解釋了原問卷的社交障礙維度內(nèi)部一致性較低(0.64)的原因[6]。同時，驗證性因子分析證實該問卷模型的擬合度較好，進(jìn)一步說明了該問卷與其依據(jù)的理論框架結(jié)合程度較高。

效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度測評結(jié)果優(yōu)于原問卷，這是因為本研究選取SRHMS問卷作為效標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，此量表不僅適合于我國文化背景，且能夠全面、準(zhǔn)確地反映各類人群的健康內(nèi)涵[14]，4個子量表的測評內(nèi)容與HPPQ的4個維度較為接近。而Erdman團(tuán)隊在研制HPPQ時，當(dāng)時并沒有較好的校標(biāo)量表，于是從6種測量問卷中選出10個與心理狀況相關(guān)的條目或維度進(jìn)行了相關(guān)性分析[6]。

3.3 中文版HPPQ的信度較好

中文版HPPQ重測信度檢驗的結(jié)果顯示，除自覺健康維度的穩(wěn)定性較低外，其余維度均有較高的穩(wěn)定性。因為自覺健康用于測評病人在當(dāng)時情境下的心理健康感受，會受到時間、環(huán)境及病情變化的影響[15]。內(nèi)部一致性檢查結(jié)果顯示，社交障礙維度的內(nèi)部一致性相對較低，其余維度均較高。其可能與此維度的條目內(nèi)容有關(guān)，其中大部分條目用于評定心臟病病人的社交障礙特質(zhì)，而少部分條目反映的是因疾病而產(chǎn)生的社交問題。

3.4 中文版HPPQ的應(yīng)用

本研究結(jié)果表明，性別、文化程度、職業(yè)、家庭人均收入、費用支付方式、疾病診斷、病程均未對心臟疾病病人的心理造成明顯影響。而不同年齡、心功能分級、住院史的心臟病病人在自覺健康、無能為力、情緒不佳3個維度方面均有差異，表現(xiàn)為年齡越大、心功能越差、有過住院史的病人，其自覺健康狀況越差、無能為力感更明顯、情緒不佳更重。此結(jié)果與原問卷一致，也在已有的研究結(jié)果中有所體現(xiàn)[16-17]。這充分說明，與心臟疾病癥狀和功能相關(guān)的變量對HPPQ有顯著影響，心功能級別高、有過住院史與心臟疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系自不必解釋，年齡大的心臟病病人更加關(guān)注自身的健康問題，且因為臟器本身的退行性改變，相較于年齡小的病人，其功能下降更為明顯。在社交障礙維度，心功能Ⅲ級病人比Ⅱ級病人存在更明顯的社交問題，這與病人疾病所導(dǎo)致的活動受限緊密相關(guān)。

4 小結(jié)

本研究為中文版HPPQ用于國內(nèi)心臟疾病病人提供了理論依據(jù)，填補了國內(nèi)尚無專用于心臟疾病病人心理狀況調(diào)查問卷的空白。該問卷具有良好的信度和效度，即可作為心理學(xué)、心臟病學(xué)及社會學(xué)領(lǐng)域評估病人心理狀況的工具，也可用做檢測某種干預(yù)對心臟病病人心理狀況的影響效果，還可用于測評心臟病病人不同時間的治療效果。缺陷在于本研究采取的是便利抽樣，樣本的代表性尚顯不足。