張金俊，陳 浩，史 文，于海笑，張淑香

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)護(hù)理學(xué)院，山東 271016；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)；3.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

全球甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢。2020年全球癌癥統(tǒng)計結(jié)果顯示，甲狀腺癌在常見的癌癥類型中居第9位[1]。與其他癌癥相比，甲狀腺癌有較高的生存率和較年輕的診斷年齡，甲狀腺癌病人幸存比例不斷上升，而甲狀腺癌病人需要長期監(jiān)測病情，這會增加幸存者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[2]。由于終身服藥治療、癌癥復(fù)發(fā)恐懼、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)造成的瘢痕等因素使病人產(chǎn)生較多的負(fù)性情緒體驗，可對病人身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[3]。因此，需全面了解甲狀腺癌病人的心理體驗，并給予積極干預(yù)。目前，有關(guān)甲狀腺癌病人心理體驗的質(zhì)性研究較多，但單一的質(zhì)性研究結(jié)果不能全面反映甲狀腺癌病人的心理體驗。因此，本研究擬采用Meta整合的方法整合當(dāng)前相關(guān)主題的質(zhì)性研究結(jié)果，深入闡釋甲狀腺癌病人的心理需求，為甲狀腺癌病人提供針對性的護(hù)理服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中收錄的所有關(guān)于甲狀腺癌病人心理體驗的質(zhì)性研究，檢索時限為建庫至2022年2月。英文檢索詞包括：thyroid cancer/thyroid neoplasms/thyroid tumor,perspective/experience/feeling/needs/demands/ perceptions,qualitative group/focus group/ interviews study/phenomenon study/grounded theory /narrative research/ ethnography。中文檢索詞包括：甲狀腺癌/甲狀腺腫瘤/甲狀腺惡性腫瘤；需求/期望/認(rèn)知/感受/體驗/看法；質(zhì)性研究/現(xiàn)象學(xué)研究/扎根理論/敘事研究/民族志。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)PICo-D模型[4]設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象(population,P),甲狀腺癌癥病人；②感興趣的現(xiàn)象(interest of phenomena,I),甲狀腺癌病人心理體驗和感受；③情境(context,Co),醫(yī)院腫瘤科病房或病人家中；④研究類型(design,D),質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、民族志研究、描述性質(zhì)性研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和交叉核對。首先閱讀文題，排除主題不相關(guān)的文獻(xiàn)，其次，閱讀全文和摘要以確定是否納入，如遇分歧則咨詢第3名研究人員協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容主要包括作者、國家、質(zhì)性研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、情境因素和主要結(jié)果。

1.4 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

采用2016年澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評價，由2名研究人員獨(dú)立對納入研究進(jìn)行評價。評價內(nèi)容共10項，每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。研究質(zhì)量分為A、B、C 3個級別，最后納入質(zhì)量評價等級為A級或B級的文獻(xiàn)，C級文獻(xiàn)予以剔除。當(dāng)評價結(jié)果出現(xiàn)分歧時，則雙方協(xié)商或交由第3名研究人員仲裁。

1.5 Meta整合

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心“Meta整合中的匯集性整合”[5]方法對結(jié)果進(jìn)行整合，該方法關(guān)注質(zhì)性研究的本質(zhì)，強(qiáng)調(diào)質(zhì)性研究在循證衛(wèi)生保健服務(wù)中的價值和作用。匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類等研究結(jié)果，并依據(jù)其含義進(jìn)一步整合、匯總，使其更具針對性、說服力和概括性[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)619篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得544篇，通過閱讀文題和摘要，篩選出與本研究主題相關(guān)的文獻(xiàn)34篇，閱讀全文后，共納入10篇文獻(xiàn)，其中7篇英文文獻(xiàn)[7-13]，3篇中文文獻(xiàn)[14-16]。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果(見表1、表2)

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta整合結(jié)果

納入10篇文獻(xiàn)，經(jīng)反復(fù)閱讀、分析和解釋，共提煉出34個主題，歸納形成10個新類別，并綜合得出3個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：心理負(fù)擔(dān)的多重表現(xiàn)

2.3.1.1 類別1：疾病的不確定感導(dǎo)致的負(fù)性情緒

對于癌癥的診斷，許多癌癥病人開始處于震驚期(“一開始這讓我很震驚”[7]；“聽到你患了癌癥，在那一刻，你被這個消息震撼了”[9])。信息需求的不滿足會加速病人的恐懼感(“第一次聽到這個病，會不會危及生命？能不能治好？”[16])。病人通過互聯(lián)網(wǎng)或書籍尋找信息。然而，發(fā)現(xiàn)的信息往往會引發(fā)更多擔(dān)憂(“我不知道這是不是最常見的,或是最嚴(yán)重的一個”[12])。部分病人拒絕談?wù)撍麄兊陌┌Y，會出現(xiàn)消極心理(“覺得他們不能依賴任何人的支持，感到羞愧，害怕成為負(fù)擔(dān)”[9])。

2.3.1.2 類別2：消極應(yīng)對

對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心癌癥擴(kuò)散(“我擔(dān)心它會轉(zhuǎn)移到另一個地方”[7]；“我的家族中有癌癥病史”[9])。由于頸部區(qū)域的脆弱，癌癥的位置給病人帶來了焦慮(“割喉這個詞會讓人聯(lián)想到連環(huán)殺手和斷頭臺的可怕視覺畫面”[9])。復(fù)發(fā)的經(jīng)歷使人對死亡的認(rèn)知產(chǎn)生了更高的恐懼(“為什么它又回來了？”[11]；“整天尋思這個病，經(jīng)常思考……擔(dān)心復(fù)發(fā)”[15])。

2.3.1.3 類別3：自我形象的擔(dān)憂

手術(shù)后頸部不適會增加病人的心理負(fù)擔(dān)(“有時候感覺脖子發(fā)脹，不舒服”[15])。病人需要時間來適應(yīng)瘢痕，試圖通過遮蓋或轉(zhuǎn)移注意力來掩蓋瘢痕(“哦，太丑了！所以我經(jīng)常戴圍巾”[9])。

2.3.1.4 類別4：“好癌癥”觀點(diǎn)的壓力

“好癌癥”這一觀點(diǎn)給病人帶來了不同的壓力。一方面，病人聽到“好癌癥”內(nèi)心輕松(“我松了一口氣。幸運(yùn)的是我沒有患上比甲狀腺癌更糟糕的疾病”[8])。另一方面，病人認(rèn)為患上好的癌癥是一個悖論(“大多數(shù)人都會說：哦，好吧，這是最好的癌癥……”[13]；“甲狀腺癌沒什么可擔(dān)心的，而且是最好的癌癥”[9]；“不是那種會讓你喪命的癌癥，他們只是用了這樣的話”[12])?！昂冒┌Y”主題最普遍的負(fù)面影響可能是它使甲狀腺癌病人的掙扎變得無效和減少(“這會讓人感覺有點(diǎn)無關(guān)緊要”[8])。

2.3.2 整合結(jié)果2：應(yīng)對角色沖突和信息支持需求

2.3.2.1 類別5：自身角色紊亂

癌癥剝奪了病人正常的家庭、社交、工作等方面的生活。病人本該是家庭生活的主要照顧者(“孩子一直在表達(dá)那種失去我的恐懼”[9]；“我兒子是腎衰竭晚期，自己很難照顧自己”[14])。病人的內(nèi)心感受無法向同齡人傾訴，心理上感覺孤獨(dú)(“我當(dāng)時沒有得到太多的支持，所以我感到非常孤獨(dú)……沒有一個人能讓我產(chǎn)生共鳴”[13])。病人工作方面壓力增大，無法完成正常工作(“我是個老師，需要備課嘛，可根本就看不進(jìn)去”[14])。

2.3.2.2 類別6：支持需求不足

病人存在多種信息需求未滿足的情況，缺乏醫(yī)務(wù)人員及時的信息支持和幫助。在疾病支持和飲食方面，病人沒有得到關(guān)于團(tuán)體咨詢的信息，整個過程中他們感覺到被忽視(“我說：請問有沒有我可以談?wù)劦娜耍俊盵12]；“醫(yī)生跟護(hù)士不讓吃含碘高的東西……但我看網(wǎng)上說有些蔬菜含碘也高，也沒人給我們仔細(xì)講講”[14])。在懷孕知識方面，病人希望醫(yī)院能提供與這些主題相關(guān)的專業(yè)座談會(“我還沒有小孩，得了這個病會影響懷孕嗎？”[15])。部分病人渴望在隨訪期間獲得與癌癥管理相關(guān)的專業(yè)支持。

2.3.3 整合結(jié)果3：積極應(yīng)對策略、反思生命意義

2.3.3.1 類別7：樹立健康意識，積極有效應(yīng)對生活

病人提升自我照顧能力，改變生活方式，使生活方式健康化(“現(xiàn)在自己在家做飯，吃的比之前健康多了”[14，16]；“它真的讓我大開眼界，我吃得多么糟糕，我完全改變了我的飲食和鍛煉方式”[11])。病人的經(jīng)歷讓家庭更加懂得體諒和互相關(guān)愛，家庭關(guān)系更加緊密(“之前天天想著工作，以后要多抽時間和家人在一起”[14]；“我有孫子、孫女，我想等他們長大后再去看他們”[9]；“我認(rèn)為重現(xiàn)讓我們家庭比任何東西都更親密”[11])。朋友的情感支持幫助病人克服困難(“我的同事非常支持我，如果我需要什么，就主動提供支持”[11])。從關(guān)系中傾聽、移情和鼓勵通常被病人認(rèn)為是有幫助的。

2.3.3.2 類別8：在抗?fàn)幹蟹e極生存

幸存者的認(rèn)知幫助病人擺脫癌癥的陰影(“我了解到這是一個幸福的癌，治愈率高，死亡率低”[16])。隨著病人對甲狀腺癌的了解，他們逐漸學(xué)會如何與癌癥共存(“既然已成事實，就應(yīng)正確面對，只有了解‘?dāng)橙恕?，才能?zhàn)勝‘?dāng)橙恕盵16])。病人在疾病復(fù)發(fā)后獲得自信和自我效能(“你變得獨(dú)立，你尋找你自己的答案，你自己的解決方案”[11])。

2.3.3.3 類別9：積極的應(yīng)對態(tài)度

病人的心態(tài)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，心態(tài)更加積極和寬容，逐漸學(xué)會用積極的方式調(diào)節(jié)自己的不良情緒和心態(tài)(“人吶，天天樂樂呵呵的，凡事想開點(diǎn)才好”[14])。隨著時間的推移，他們開始認(rèn)為自己很幸運(yùn)(“與其他人相比，我們相對沒有痛苦”[12])。

2.3.3.4 類別10：思考人生意義

與癌癥的斗爭使病人對人生意義有了重新的認(rèn)識(“得病后，明白了生命的珍貴，更加鼓勵自己去追求真正讓自己快樂的事情”[16])。病人重新開始思考生活的意義，更加明確了自己價值的所在(“我之前覺得工作是我最重要的事，現(xiàn)在活明白了，知道啥對自己更重要”[14])。大多數(shù)年輕人反思和評估他們的經(jīng)歷(“甲狀腺癌豐富了你所有不同的經(jīng)歷”[12])。

3 討論

3.1 甲狀腺癌病人存在一定的心理壓力，面對疾病應(yīng)對態(tài)度不同

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌病人的負(fù)性情緒可在癌癥診斷、治療過程持續(xù)存在且不斷加重。當(dāng)最初被診斷為甲狀腺癌時，許多病人都經(jīng)歷了由“C”字引起的強(qiáng)烈和直接的震驚和恐懼情緒，并伴隨著對下一步該做什么的緊迫感和焦慮感[17]。甲狀腺癌幸存者對癌癥復(fù)發(fā)的可能性存在嚴(yán)重?fù)?dān)憂和焦慮[18-19]。考慮到甲狀腺癌的自然病史緩慢和預(yù)后良好，將其描述為“好癌癥”。本研究結(jié)果顯示，使用“好癌癥”會讓病人缺乏支持和強(qiáng)烈的孤立感，而且病人在面對“好癌癥”觀點(diǎn)時會經(jīng)歷矛盾的積極和消極情緒[8,13]。一項質(zhì)性研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌病人(尤其是女性)對術(shù)后瘢痕關(guān)注度高，會產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，故應(yīng)為病人提供全面細(xì)致的宣教和指導(dǎo)，引導(dǎo)病人采取積極樂觀的應(yīng)對方式[20]。

3.2 甲狀腺癌病人心理需求高，強(qiáng)化家庭社會支持

有研究顯示，有效的家庭社會支持可以緩解癌癥病人的心理壓力，改進(jìn)生命質(zhì)量[21-22]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺癌病人面對疾病問題存在沉重的心理負(fù)擔(dān)，多數(shù)病人渴望得到家人和社會的支持，與Hyun等[23]的研究結(jié)果一致。在家庭領(lǐng)域，家庭是病人康復(fù)進(jìn)程中的有力后盾，家人的理解與支持可提升生存信念[24]。在社會領(lǐng)域，醫(yī)務(wù)人員是目前最常見和有效的社會支持來源，專業(yè)的信息支持可以讓病人獲取更多有用信息[25]。一項橫斷面研究顯示，甲狀腺癌幸存者渴望在隨訪期間得到專業(yè)支持[26]，因為甲狀腺癌病人對居家康復(fù)信息需求較高但相關(guān)信息支持卻較低，可能是良好的疾病預(yù)后使醫(yī)護(hù)人員忽視了居家康復(fù)病人相關(guān)的信息需求。因此，需進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪，為病人提供連續(xù)、及時、針對性的照護(hù)[27]。

3.3 整合有效資源，促進(jìn)病人積極應(yīng)對

積極應(yīng)對是甲狀腺癌病人應(yīng)對疾病的內(nèi)部積極策略，針對性挖掘其內(nèi)部有效應(yīng)對資源。劉冬冬等[28]對甲狀腺癌圍術(shù)期病人進(jìn)行跨理論模型綜合干預(yù)，有利于緩解其負(fù)性情緒，降低疾病不確定感，同時改善應(yīng)對方式，提高生活質(zhì)量和干預(yù)滿意度。本研究結(jié)果顯示，來自家庭、醫(yī)院、社會的支持對病人積極應(yīng)對具有重要意義。首先，要引導(dǎo)家庭成員樹立良好信念，幫助病人積極適應(yīng)變化。其次，醫(yī)務(wù)人員對病人給予針對性指導(dǎo)，增強(qiáng)病人信心。最后，建議政府相關(guān)部門提供有效的資源，完善全方位支持系統(tǒng)。

4 小結(jié)

本研究采用匯集性Meta整合方法深入詮釋甲狀腺癌病人的心理體驗，可為制定針對性的干預(yù)方案提供參考。但本研究存在一定的局限性，首先納入的10篇文獻(xiàn)來自不同的發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家，其次10篇不足以代表整個甲狀腺癌病人群體。在后續(xù)研究中，應(yīng)結(jié)合我國文化背景，深度關(guān)注甲狀腺癌病人的心理體驗，為病人制定合理、有效的干預(yù)策略。