徐 磊，陸 敏，孫文琳，田 偉

腦卒中后中樞神經(jīng)尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能受損，患者易出現(xiàn)偏癱等肢體功能障礙類并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康及日常生活能力[1~3]。 隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肌電生物反饋電刺激療法逐漸應(yīng)用于臨床，通過(guò)生物電刺激患者患側(cè)肌群，從而增強(qiáng)患者患側(cè)肌肉的收縮功能， 改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[4，5]。但臨床療效仍具有較高的提升空間。臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)理論提出可通過(guò)鏡像神經(jīng)元理論予以患者視錯(cuò)覺(jué)治療方案，通過(guò)輔助患者患肢被動(dòng)模擬健肢運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[6]。 但既往多數(shù)學(xué)者欲通過(guò)改善患者神經(jīng)功能進(jìn)而提高腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，而對(duì)腦卒中偏癱患者肢體自身運(yùn)動(dòng)功能的理論與實(shí)踐研究相對(duì)不足，尚無(wú)統(tǒng)一定論。 筆者采用前瞻性研究的方法，選擇97 例老年腦卒中偏癱患者進(jìn)行研究，旨在分析鏡像療法配合肌電生物反饋治療在老年腦卒中偏癱患者的治療效果及對(duì)患者步行功能的影響，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院2019 年9月至2021 年5 月收治的97 例老年腦卒中偏癱患者，其中男性49 例，女性48 例；年齡65 ～81 歲，平均年齡69.63 歲（標(biāo)準(zhǔn)差2.14 歲）；身體質(zhì)量指數(shù)23.05 ～29.71 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)25.84 kg/m2；腦卒中類型，腦梗死59 例，腦出血38 例；偏癱下肢左側(cè)62例，右側(cè)35 例。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2 組，觀察組49 例采用鏡像療法配合肌電生物反饋，其中男性24 例，女性25 例；年齡65 ～81 歲，平均年齡69.13 歲（標(biāo)準(zhǔn)差2.51 歲）；身體質(zhì)量指數(shù)23.05 ～29.71 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)25.96 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差2.04 kg/m2）；腦卒中類型，腦梗死30 例，腦出血19 例；偏癱下肢左側(cè)31 例，右側(cè)18 例；初中及以下31 例，初中以上18例。 對(duì)照組48 例采用肌電生物反饋電刺激療法，其中男性25 例，女性23 例；年齡66 ～81 歲，平均年齡70.15 歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.06 歲）；身體質(zhì)量指數(shù)23.14 ～29.63 kg/m2， 平均身體質(zhì)量指數(shù)25.71kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差1.89 kg/m2）； 腦卒中類型， 腦梗死29 例， 腦出血19例；偏癱下肢左側(cè)31 例，右側(cè)17 例；初中及以下33例，初中以上15例。兩組患者的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 該研究由筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》[7]中腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI、CT 等影像學(xué)檢查證實(shí)；②均表現(xiàn)為一側(cè)運(yùn)動(dòng)功能障礙；③患肢Brunnstrom 分期Ⅰ～Ⅳ期；④無(wú)視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)功能障礙；⑤患者家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦部手術(shù)史；②合并惡性腫瘤；③心臟功能障礙或心臟內(nèi)置起搏器等介入機(jī)械；④肝腎功能障礙； ⑤嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病而無(wú)法接受肢體康復(fù)訓(xùn)練；⑥極度抑郁或焦慮等負(fù)面情緒。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療

2 組患者均給予常規(guī)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練師輔助患者被動(dòng)訓(xùn)練患肢，包括踝關(guān)節(jié)扭動(dòng)、翻身、搭橋、坐立位平衡等。

1.2.2 肌電生物反饋電刺激療法

患者取自然坐位， 患側(cè)小腿露出， 使用XY-KSWFK-Ⅱ肌電生物反饋刺激儀 （上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)）確定2 個(gè)治療電極和1 個(gè)接地電極，2 個(gè)治療電極分別置于外踝上5 cm 腓骨前端及脛前肌肌腹部位，接地電極置于2 個(gè)治療電極間骨突出部位。 設(shè)定器械工作參數(shù)：雙向方波、脈沖寬度200 μs、頻率50 Hz、刺激時(shí)間及間歇分別為9 s 和15 s。 每次25 min，每周維持治療6 d，每天1 次，持續(xù)治療1 個(gè)月后評(píng)估治療效果。

1.2.3 聯(lián)合鏡像療法

觀察組在肌電生物反饋電刺激治療1 h 后，采用聯(lián)合鏡像療法。

患者靠墻面坐立于平凳， 取落地鏡置于患者健側(cè)。 康復(fù)訓(xùn)練師向患者講解鏡像療法流程后，指導(dǎo)患者放松身體，健側(cè)進(jìn)行上下肢運(yùn)動(dòng)，同時(shí)患側(cè)肢體嘗試練習(xí)相同動(dòng)作，若無(wú)法完成則由康復(fù)訓(xùn)練師被動(dòng)輔助患者完成。 下肢訓(xùn)練動(dòng)作包括足外翻和內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)跖軀和背曲、屈膝和伸膝、髖關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收等。每天1 次，每次30 min，每周維持治療6 d，連續(xù)治療1個(gè)月后評(píng)估臨床療效。

1.2.4 觀察指標(biāo)

1.2.4.1 步行功能 采用Holden 步行功能分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2 組患者治療前后的步行功能進(jìn)行評(píng)估。下肢無(wú)任何步行功能為0 級(jí)，需借助雙拐（或輪椅）或他人持續(xù)攙扶可保持身體平衡為Ⅰ級(jí)，平衡不佳且需借助外界幫助為Ⅱ級(jí)，可短暫移步但需他人指導(dǎo)或一旁監(jiān)管為Ⅲ級(jí)，可在平地上行走但無(wú)法上下樓梯或斜坡為Ⅳ級(jí)，下肢功能恢復(fù)且可上下樓梯或斜坡為Ⅴ級(jí)[8]。

1.2.4.2 日常生活能力 采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表（Fugl-Meyer motor function assessment scale，F(xiàn)MAS）[9]及日常生活能力Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）[10]評(píng)估2 組患者治療前后的日常生活能力，其中FMAS 包括17 個(gè)條目，總分值34 分，得分越高則運(yùn)動(dòng)功能越好；BI 包括10 個(gè)條目，總分值100 分，得分越高則日常生活能力越好。

1.2.4.3 下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度 分別根據(jù)肌電生物反饋刺激儀和量角器測(cè)定患者患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)最大背伸時(shí)脛前肌等長(zhǎng)收縮時(shí)肌電積分值和患側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍。

1.2.4.4 腦電波檢測(cè) 分別于治療前后采用腦電生物分析儀對(duì)患者的4 種常見(jiàn)腦電波進(jìn)行分析，包括α波、β 波、θ 波、δ 波。

1.2.4.5 獨(dú)立單次步行距離及失衡發(fā)生率 測(cè)試2組患者治療后獨(dú)立單次步行距離及失衡發(fā)生率。失衡發(fā)生率（%）=失衡例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 19.0 分析研究數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料表示以例（%），采用χ2檢驗(yàn)，多等級(jí)資料間比較予以秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后步行功能比較

2 組患者治療前Holden 分級(jí)均為0 級(jí)；治療后，2 組患者步行功能等級(jí)分布均未至Ⅳ～Ⅴ級(jí)；觀察組步行功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)例數(shù)高于對(duì)照組，兩組患者步行功能等級(jí)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后步行功能比較 例Tab.1 Comparison of walking function after treatment between 2 groupscases

2.2 兩組患者日?；顒?dòng)能力比較

治療后， 兩組患者FMAS 及BI 評(píng)分均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者日?；顒?dòng)能力比較Tab.2 Comparison of daily activity ability between 2 groups

2.3 兩組患者下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，兩組患者的肌電積分值及下肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的肌電積分值及下肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組（P<0.01）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Tab.3 Comparison of lower limb lower range of motion between 2 groups

2.4 兩組患者腦電波值比較

兩組治療后β 波值均高于治療前， 觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.01）；兩組治療前后α 波、θ 波、δ 波值組間和組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者腦電波值比較Tab.4 Comparison of brain wave values between 2 groups

2.5 兩組患者治療后獨(dú)立單次步行距離及失衡發(fā)生率比較

兩組患者治療前均無(wú)步行功能；治療后，觀察組平均單次步行平均距離（治療后仍無(wú)步行能力記為0 m）為（6.34±0.61）m，2 例患者出現(xiàn)失衡，失衡發(fā)生率為4.08%； 治療后， 對(duì)照組平均單次步行平均距離為（4.07±0.53）m，2 例患者出現(xiàn)失衡， 失衡發(fā)生率為4.17%；兩組患者治療后失衡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組獨(dú)立單次步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組（t=19.548，P<0.05）。

續(xù)表4Continued Tab.4

3 討論

腦卒中偏癱作為腦卒中生存患者的高發(fā)并發(fā)癥，易導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而出現(xiàn)預(yù)后不佳[11，12]。現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)[13]，腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙不僅與患者上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能受損有關(guān)，而且可能與患者肌腱及肌肉纖維狀態(tài)或性能變化有關(guān)。肌電生物反饋電刺激療法通過(guò)給予患者患側(cè)肌肉生物電刺激，并由肌電觸發(fā)閾值反映患者的肌肉收縮力強(qiáng)弱，從而協(xié)調(diào)拮抗肌群及主動(dòng)肌群的收縮功能，對(duì)恢復(fù)患者患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能具有促進(jìn)作用[14]。 但部分研究報(bào)道[15]，肌電生物反饋電刺激療法雖然在一定程度上改善了腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高了患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)比例，但治療效果仍具有較大的提升空間。因此，為進(jìn)一步改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)情況，并提高患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)比例，臨床研究中仍需進(jìn)一步完善腦卒中偏癱患者的治療方案。

鏡像神經(jīng)元理論認(rèn)為“鏡像模擬”有利于激活患者鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)功能[16]。鏡像療法作為鏡像神經(jīng)元理論的實(shí)踐方案之一，通過(guò)指導(dǎo)患者患側(cè)肢體模擬健側(cè)肢體動(dòng)作，從而通過(guò)視覺(jué)錯(cuò)覺(jué)激活神經(jīng)傳導(dǎo)通路，降低患側(cè)肢體“習(xí)得性廢用”的發(fā)生率，進(jìn)而改善患者運(yùn)動(dòng)功能[17]。 筆者研究表明，治療1 個(gè)月后， 觀察組治療后步行功能等級(jí)改善優(yōu)于對(duì)照組，F(xiàn)MAS 及BI 評(píng)分均高于對(duì)照組， 提示鏡像療法配合肌電生物反饋治療對(duì)老年腦卒中偏癱患者可有效改善患者的步行功能，提升日常生活活動(dòng)能力。 肌電生物反饋電刺激療法在一定程度上緩解了患者患肢肌肉痙攣，同時(shí)提高了患者肌肉興奮性，有助于改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而提高步行功能[18]。 鏡像療法通過(guò)視覺(jué)錯(cuò)覺(jué)激活運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，并通過(guò)視覺(jué)反饋干預(yù)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)電運(yùn)動(dòng)及中樞感覺(jué)系統(tǒng)，從而通過(guò)中樞重組代償運(yùn)動(dòng)功能缺陷，提高患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及活動(dòng)能力[19]。 筆者研究認(rèn)為鏡像療法配合肌電生物反饋療法治療老年腦卒中偏癱患者的優(yōu)勢(shì)不僅僅單一表現(xiàn)在對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能的協(xié)同作用，同時(shí)李素姣等[20]研究證實(shí)肌電生物反饋技術(shù)對(duì)增強(qiáng)患者的注意力具有正向反饋調(diào)節(jié)作用，因此筆者認(rèn)為觀察組患者在實(shí)施肌電生物反饋治療后積極配合鏡像療法，更有助于提高患者的專注力，進(jìn)而再度優(yōu)化鏡像療法的效果。 筆者研究中觀察組治療后的肌電積分值及下肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組，提示鏡像療法配合肌電生物反饋治療對(duì)老年腦卒中偏癱患者有利于提高患者的肌電積分值，增強(qiáng)下肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 柯明慧等[21]通過(guò)給予腦卒中偏癱患者早期介入鏡像療法后同樣證實(shí)，聯(lián)合鏡像療法組患者治療后下肢踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度明顯增加，且顯著優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組及單一肌電生物反饋治療組患者。但筆者研究在下肢踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度基礎(chǔ)上增加了肌電積分值測(cè)量，同樣驗(yàn)證了鏡像療法聯(lián)合肌電生物反饋治療可有效改善患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 筆者研究中觀察組治療后β 波值高于對(duì)照組，認(rèn)為可能與治療過(guò)程中提升患者專注力，導(dǎo)致大腦皮層過(guò)度興奮的表現(xiàn)有關(guān)。 此外，筆者在既往研究基礎(chǔ)上對(duì)腦卒中偏癱患者治療后的獨(dú)立單次步行距離進(jìn)行了測(cè)量，結(jié)果顯示，觀察組獨(dú)立單次步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，提示鏡像療法配合肌電生物反饋治療對(duì)老年腦卒中偏癱患者有助于增加患者的獨(dú)立單次步行距離，同樣驗(yàn)證了患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況更佳。

綜上所述，鏡像療法配合肌電生物反饋治療對(duì)老年腦卒中偏癱患者，有助于改善患者的日常生活活動(dòng)能力及步行功能，調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性及腦電肌電積分值并增加下肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，延長(zhǎng)患者獨(dú)立單次步行距離，具有優(yōu)越的臨床應(yīng)用前景。