金正才

吉林大學第二醫(yī)院民康醫(yī)院（吉林長春 130000）

脛骨中下段骨折是一種常見的骨折，在長骨骨折中占比約為10%[1]。脛骨中下段因軟組織較少，骨骼血運較差，骨折發(fā)生后易造成皮膚壞死、骨髓炎、不愈合等情況，增加了治療難度。目前，脛骨中下段骨折治療以內(nèi)固定術為主，傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術的操作簡單，能獲得良好的復位效果，但手術創(chuàng)傷大，影響術后恢復。相關研究[2-3]證實，髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定術的作用強度高，可提高骨折斷端的穩(wěn)定性，而且手術操作創(chuàng)傷小，有利于骨折愈合。鑒于此，本研究選取我院收治的74 例脛骨中下段骨折患者為研究對象，對比了這兩種手術方案的效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年6 月我院收治的74 例脛骨中下段骨折患者，隨機分為對照組與試驗組，各37 例。其中，對照組男21 例，女16 例；年齡19～67 歲，平均（38.70±7.42）歲；骨折AO分型，A 型11 例，B 型13 例，C 型13 例。試驗組男20 例，女17 例，年齡20～68 歲，平均（39.15±7.73）歲；骨折AO 分型，A 型12 例，B 型15 例，C 型10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＆gt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：符合《外科學》[4]中相關診斷標準；經(jīng)X 線或CT 等檢查確診；年齡18～70 歲；符合手術指征；病歷資料真實、完整。排除標準：心、肝、腎器質性病變；凝血功能異常；精神疾病或無法正常溝通；近期有手術史等。

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術：常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉后在脛骨前內(nèi)側入路，從踝關節(jié)尖部下方2 cm處，向脛骨前峭方向切開，逐層打開皮膚與皮下組織，充分暴露骨折斷端；先對骨折部位解剖復位，使用克氏針臨時固定，再選擇合適的鋼板，將其置于骨折斷端內(nèi)側，最后鉆孔并擰緊螺釘，檢查固定滿意后常規(guī)縫合傷口。

試驗組行髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定術：常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉后在髕骨下方正中處切口，長度控制在5 cm 左右，逐層打開皮膚與皮下組織，充分暴露脛骨結節(jié)以上區(qū)域；先在脛骨平臺下方、結節(jié)上方的骨面打入導針，鉆開髓腔進行復位，再沿著導針的方向進行擴髓，要求超過髓內(nèi)釘直徑1～1.5 mm，最后在瞄準器的指引下，使用空心螺釘先后對遠端、近端進行鎖定，檢查固定滿意后常規(guī)縫合傷口。

兩組術后均預防性使用抗生素1～3 d，適時開展功能訓練。

1.3 觀察指標

（1）手術恢復指標：比較手術恢復指標，包括手術用時、術中失血量、骨折愈合時間。（2）踝關節(jié)活動度：分別于術后1 個月、3 個月，復查患者的踝關節(jié)活動度，記錄關節(jié)背伸、跖屈程度，使用卷尺測量腫脹度[5]。（3）膝關節(jié)功能評分：分別于術前、術后1 個月、術后3 個月，采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評定量表（hospital for special surgery，HSS）評估膝關節(jié)功能，包括疼痛、功能等6 個維度，分值0～100 分，正向評定[6]。（4）并發(fā)癥情況：統(tǒng)計術后并發(fā)癥情況，包括感染、內(nèi)固定松動、延遲愈合等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＆lt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術恢復指標比較

試驗組手術用時長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＆lt;0.05）；兩組術中失血量、骨折愈合時間相近（P＆gt;0.05），見表1。

表1 兩組手術恢復指標比較（±s）

表1 兩組手術恢復指標比較（±s）

骨折愈合時間（周）試驗組 37 122.40±17.46 117.35±13.48 13.76±2.79對照組 37 105.37±15.33 120.40±13.26 14.15±3.13t4.458 0.981 0.565P0.001 0.329 0.573組別 例數(shù) 手術用時（min）術中失血量（ml）

2.2 兩組踝關節(jié)活動度比較

術后1 個月和3 個月，試驗組踝關節(jié)背伸、跖屈活動度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＆lt;0.05），見表2。

表2 患者治療后的踝關節(jié)活動度比較（±s）

表2 患者治療后的踝關節(jié)活動度比較（±s）

組別 例數(shù) 術后1 個月背伸（°）跖屈（°）腫脹（cm）試驗組 37 15.40±1.79 31.56±3.42 1.23±0.27對照組 37 12.63±1.65 27.83±3.10 1.20±0.23t6.921 4.915 0.514P＆lt;0.01 ＆lt;0.01 0.608組別 例數(shù) 術后3 個月背伸（°）跖屈（°）腫脹（cm）試驗組 37 17.54±1.84 36.78±4.15 0.85±0.17對照組 37 14.16±1.72 33.42±3.83 0.92±0.20t8.162 3.619 1.622P＆lt;0.01 ＆lt;0.01 0.109

2.3 兩組膝關節(jié)功能評分比較

術后1 個月和3 個月，兩者HSS 評分均高于術前，其中試驗組的評分更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＆lt;0.05），見表3。

表3 兩組膝關節(jié)功能評分比較（分，±s）

表3 兩組膝關節(jié)功能評分比較（分，±s）

注：與同組術前比較，aP＆lt;0.05

組別 例數(shù) 術前 術后1 個月 術后3 個月試驗組 37 43.76±5.20 66.53±6.82a78.56±7.30a對照組 37 45.82±5.47 62.18±6.55a74.39±7.16at1.660 2.798 2.480P0.101 0.006 0.015

2.4 兩組術后并發(fā)癥情況比較

試驗組并發(fā)癥率低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＆gt;0.05），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨骨折是臨床常見的下肢創(chuàng)傷之一，多為直接或間接暴力因素所致。流行病學顯示，脛骨骨折占全身骨折的13.7%，男性明顯多于女性，且近年來發(fā)生率持續(xù)增高[7]。臨床治療時，脛骨中下段骨折的治療關鍵是恢復脛骨的穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)旋轉、短縮、畸形等情況，最大限度恢復骨與關節(jié)的活動功能。目前來看，保守治療的效果不佳，主張進行內(nèi)固定術治療。其中，鋼板內(nèi)固定術是傳統(tǒng)術式，優(yōu)點是對骨折斷端的固定牢靠，一期愈合較好，有助于患者盡早開展功能訓練，改善下肢活動功能和生命質量。但是，該術式需對軟組織進行大面積分離，造成的創(chuàng)傷和疼痛較重，且部分患者反映恢復期有明顯的不適感，遠期療效不理想[8]。

髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定術是一種新型手術方案，與鋼板內(nèi)固定的承重結構不同，它具有負載平衡的作用，有助于患者盡早活動，進行大幅度功能訓練。張鑫等[9]的研究對比了閉合復位交鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的治療效果，結果發(fā)現(xiàn)，前者有助于保護骨折斷端的骨膜和血供，而且整個固定體系的力學穩(wěn)定性更高。李登軍等[10]對80 例患者進行研究，證實髕上入路髓內(nèi)釘治療相較髕下入路具有優(yōu)勢，一方面能降低患者術后髕前疼痛的發(fā)生率，另一方面有助于膝關節(jié)功能恢復。本研究結果顯示，試驗組手術用時明顯長于對照組（P＆lt;0.05），這是因為試驗組手術切口小，術中操作要避免對周圍組織造成損傷，不僅對主刀醫(yī)師提出了更高要求，而且各項操作更為謹慎，因此整個手術用時更長；在踝關節(jié)活動度方面，試驗組術后1 個月和3 個月關節(jié)背伸、跖屈活動度均大于對照組（P＆lt;0.05），這與相關研究[11]結果相似，這是因為，髓內(nèi)釘符合脛骨的生物學特點，固定骨折斷端時對局部血供影響小，骨折愈合后不再參與其中，因此患者踝關節(jié)的活動度更好；在膝關節(jié)功能方面，術后1 個月和3 個月，試驗組的HSS 評分更高（P＆lt;0.05），這是因為髓內(nèi)釘、空心螺釘?shù)闹亓枯^鋼板輕，不僅固定牢靠，還能獲得良好的復位效果，保證骨結構的完整性，利于患者術后盡早開展功能訓練；在術后并發(fā)癥方面，兩組的發(fā)生率相近（P＆gt;0.05），表明這兩種術式的安全性均較高。

手術過程中的經(jīng)驗總結如下：（1）若骨折下段的髓腔寬度較大，使用髓內(nèi)針擠壓后無法獲得復位與固定效果，可在骨折遠端插入固定，鎖釘前確保骨折復位；（2）擴髓操作時，應使用直徑最大的髓內(nèi)釘，既能提高骨骼結構的穩(wěn)定性，還能防止發(fā)生斷釘；（3）為防止畸形愈合，髓內(nèi)釘在插入、固定時，均要保持骨折部位良好復位，盡可能提高每處骨折復位的質量[12]。

綜上所述，針對脛骨中下段骨折患者，髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘固定術的療效優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術，有助于改善關節(jié)活動度及功能。