謝賢海，鄭宗杰

1 福建省三明市清流縣總醫(yī)院（福建三明 365300）；2 福建省三明市第一醫(yī)院（福建三明 365000）

宮頸部胎盤植入是指因子宮蛻膜基底層發(fā)育不良而導(dǎo)致的胎盤絨毛異常附著，多發(fā)于孕中晚期[1]。宮頸部胎盤植入嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮破裂、大出血，危及母嬰安全，是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重急癥。近年來，隨著各種危險因素（如高齡產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史、前置胎盤等）的增加，宮頸部胎盤植入的發(fā)生率呈顯著上升趨勢，產(chǎn)后大出血、子宮穿孔等宮頸部胎盤植入嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之顯著增加[2]。故產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷在預(yù)防宮頸部胎盤植入嚴(yán)重并發(fā)癥、保障母嬰安全方面的作用至關(guān)重要，同時也可為選擇合適生產(chǎn)方式及手術(shù)方案提供依據(jù)。宮頸部胎盤植入患者在發(fā)病早期一般無顯著臨床癥狀，或僅表現(xiàn)為與其他產(chǎn)科疾病相似的輕微腹痛、陰道流液等，這些癥狀無特異性。有學(xué)者從分子生物學(xué)角度進(jìn)行研究，希望可以通過某些實驗室指標(biāo)對宮頸部胎盤植入進(jìn)行產(chǎn)前診斷[3]。目前，產(chǎn)前宮頸部胎盤植入主要利用超聲及磁共振成像成像進(jìn)行診斷[4]。超聲是目前運(yùn)用最廣泛的產(chǎn)科檢查方法，常用的超聲主要包括二維灰階超聲、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖，還有近年研發(fā)的能量多普勒超聲等檢查技術(shù)[5]。其中，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖可清晰顯示組織血管分布狀態(tài)及血流速度、血流阻力等情況，能夠動態(tài)觀察、實時反映病灶處形態(tài)學(xué)變化，且可重復(fù)進(jìn)行檢查[6-7]。本研究探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷宮頸部胎盤植入的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年7月至2021年11月于我院就診的49例疑似宮頸部胎盤植入患者為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；患者病情穩(wěn)定，小學(xué)及以上文化程度；年齡30～45 歲，孕周25～40 周。伴其他宮頸部胎盤植入高危因素，如多次妊娠史、人工流產(chǎn)史、前置胎盤、剖宮產(chǎn)等子宮手術(shù)史、宮腔鏡檢查史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并傳染性疾??；子宮先天性疾病、如先天性畸形等引起胎盤滯留；無法配合檢查；影像圖像質(zhì)量不高，呼吸、胎動偽影顯著，影響結(jié)果判讀。

1.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖檢查方法

應(yīng)用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲心動圖診斷儀，探頭頻率4～8 MHz；囑患者適度充盈膀胱，取仰臥位，取出容積探頭，在二維狀態(tài)下對胎兒進(jìn)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的超聲檢查。在此過程中注意觀察胎盤與子宮肌層的界限及胎盤位置等，如果發(fā)生異動，如胎盤較正常時期增厚、胎盤內(nèi)奶酪樣囊性結(jié)構(gòu)、胎盤與子宮肌層分界不清晰且后間隙消失、胎盤與膀胱后壁分界不清晰、胎盤及周邊血流過于豐富，出現(xiàn)以上一種或幾種情況時，則要開啟三維模式，重點對胎盤及周邊血流的具體情況進(jìn)行觀察，如果發(fā)現(xiàn)異常，需要數(shù)次重點掃描，通過容積框包繞感異常區(qū)；選擇85°角度進(jìn)行掃描，整個過程中患者需要靜止且屏住呼吸，將探頭固定，掃描多次后選擇有效圖像并存儲；選擇能量多普勒檢查模式，在植入過程中對發(fā)生部位的具體血流情況進(jìn)行觀察，收集有效的血管網(wǎng)圖像并執(zhí)行存儲操作；掃描結(jié)束后，在3 個坐標(biāo)軸上傾斜與旋轉(zhuǎn)該三維圖像，全面了解子宮肌層中胎盤來源血管的具體走形、分布等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

由兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上職稱，工作年限大于10 年）盲法閱片并對比結(jié)果，對不同診斷結(jié)果進(jìn)行討論或請示上級醫(yī)師進(jìn)行診斷。超聲影像學(xué)特征包括胎盤內(nèi)部及周邊血管不暢、胎盤后間隙消失、肌層局限性變薄或中斷、胎盤內(nèi)囊狀異常回聲、胎盤位置異常。宮頸部胎盤植入診斷經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖的征象主要包括：胎盤后間隙局限性變薄或消失，子宮肌層局限性變薄或消失，子宮肌層內(nèi)部存在回聲不均，胎盤內(nèi)多發(fā)且不規(guī)則低/無回聲區(qū)（“靜脈池”），子宮漿膜層與胎盤之間、胎盤內(nèi)部血流豐富，子宮漿膜層、膀胱壁連續(xù)性不完整或中斷。本研究釆用臨床（疾病史、手術(shù)）與病理檢查相結(jié)合，作為宮頸部胎盤植入診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以上述金標(biāo)準(zhǔn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，評估經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖的診斷效果。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＆lt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

在49 例患者中，病理結(jié)果提示宮頸部胎盤植入患者21 例（胎盤植入組），非宮頸部胎盤植入患者28 例（非胎盤植入組）。宮頸部胎盤植入患者中粘連型、植入型、穿透型分別為10、7、4 例。

2.2 一般資料比較

胎盤植入組的年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史等與非胎盤植入組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＆lt;0.05），兩組孕周與合并前置胎盤情況對比無明顯差異（P＆gt;0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷的準(zhǔn)確度

在49 例患者中，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷宮頸部胎盤植入21 例，其診斷宮頸部胎盤植入的特異度為92.9%（26/28），靈敏度為90.5%（19/21），準(zhǔn)確度為91.8%（45/49），見表2。

表2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷宮頸部胎盤植入準(zhǔn)確度（例）

2.4 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖對宮頸部胎盤植入分型診斷準(zhǔn)確度

在49 例患者中，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷粘連型11 例，植入型6 例，穿透型3 例，分型診斷準(zhǔn)確度為81.6%（40/49），見表3。

3 討論

宮頸部胎盤植入因子宮蛻膜基底層發(fā)育不良而導(dǎo)致胎盤絨毛異常附著，產(chǎn)后胎盤常不能自然娩出，需人工剝離，常出現(xiàn)剝離困難、胎盤殘留、子宮穿孔等并發(fā)癥，出血量較大，甚至引發(fā)子宮破裂大出血，危及母嬰安全[8]。因?qū)m頸部胎盤植入早期患者可能無特異性癥狀，產(chǎn)前漏診情況時有發(fā)生，增加了宮頸部胎盤植入相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[9]。宮頸部胎盤植入的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為，宮頸部胎盤植入的發(fā)生與子宮內(nèi)膜損傷、瘢痕子宮、孕婦高齡等因素有關(guān)。這些因素常導(dǎo)致胎盤附著于子宮內(nèi)膜，而子宮內(nèi)膜功能層由于各種原因不能被及時、有效地恢復(fù)，子宮內(nèi)膜基底層薄弱，導(dǎo)致胎盤絨毛直接植入子宮的肌層組織，甚至穿透肌層，形成宮頸部胎盤植入[10]。

宮頸部胎盤植入具有較大的危險性，主要表現(xiàn)為產(chǎn)后或產(chǎn)時胎盤自然剝離困難、子宮穿孔、大出血等，以致威脅患者的生命健康。所以，產(chǎn)前確?；颊叩玫秸_診斷意義重大。現(xiàn)階段，宮頸部胎盤植入診斷方法以病理學(xué)檢查為主，但部分宮頸部胎盤植入表現(xiàn)為剝離困難、位置較深等情況的患者需要行子宮切除術(shù)[11]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖是當(dāng)前婦產(chǎn)科的常用檢查手段，也是宮頸部胎盤植入應(yīng)用最廣的診斷方法。其具有價格便宜、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點。然而，其也具有一定局限性，如孕婦羊水過少、體型肥胖及組織分辨力相對較差等，均可對診斷結(jié)果與影像質(zhì)量產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，在疑似宮頸部胎盤植入的49 例患者中，病理結(jié)果提示宮頸部胎盤植入患者21 例（胎盤植入組），非宮頸部胎盤植入患者28 例（非胎盤植入組），胎盤植入組的年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史等與非胎盤植入組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＆lt;0.05），兩組孕周與合并前置胎盤情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＆gt;0.05）；在49 例患者中，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷宮頸部胎盤植入21 例，但其診斷宮頸部胎盤植入的特異度為92.9%，靈敏度為90.5%，準(zhǔn)確度為91.8%。其原因為，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖可重建圖像，更具立體性、真實性與直觀性，并能夠創(chuàng)建出清晰的立體圖像；在宮頸部胎盤植入過程中，通過圖像重建能清晰地觀察子宮與胎盤之間血管走形的異常之處，根據(jù)圖像特點可有效評估胎盤的損傷程度，據(jù)此可選出宮頸部胎盤植入的最佳治療方案[12]。

本研究顯示，在49 例患者中，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷粘連型11 例，植入型6 例，穿透型3 例，分型診斷準(zhǔn)確度為81.6%。胎盤植入與否主要由蛻膜組織反應(yīng)與絨毛組織侵蝕力之間的平衡狀態(tài)決定。因此，當(dāng)子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜損傷或缺乏時，胚胎著床異常，從而更容易引發(fā)宮頸部胎盤植入[13]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率增加及我國生育政策的放開，宮頸部胎盤植入發(fā)生率不斷提高。按照胎盤附著、植入、穿透子宮面積的不同程度和大小，宮頸部胎盤植入包括兩種類型：部分性宮頸部胎盤植入、完全性宮頸部胎盤植入。按照宮頸部胎盤植入的不同程度，宮頸部胎盤植入包括如下3 種類型：粘連型（附著在子宮肌層表面）、植入型（侵入到子宮肌層深部）、穿透型（侵入到子宮漿膜層，甚至到達(dá)直腸或膀胱部位），植入的范圍、部位及深度不同，臨床表現(xiàn)也會有所差異[14]。如果宮頸部胎盤植入的范圍較小或深度較淺，孕婦臨床可能無特殊表現(xiàn)，胎兒娩出后及分娩時，只有少數(shù)患者存在胎盤難剝離的情況；如果宮頸部胎盤植入范圍較廣或深度較深，分娩時通常出現(xiàn)胎盤無法剝離的情況，甚至活動性大出血，更有甚者在孕晚、中期出現(xiàn)子宮破裂，腹腔大出血的情況，對母嬰生命安全造成嚴(yán)重威脅[15]。不過本研究樣本量較少，未能充分分析當(dāng)前危險因素與宮頸部胎盤植入發(fā)病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，且未選擇其他影像學(xué)方法進(jìn)行對比分析，有待后續(xù)研究中探討。

總之，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷宮頸部胎盤植入具有很高的敏感度、特異度與準(zhǔn)確度，可對患者進(jìn)行植入分型判定。