黃彬照，周亞娟，周丹

鄱陽縣人民醫(yī)院（江西上饒 331000）

ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）屬于臨床常見的心血管疾病之一，由冠狀動(dòng)脈持續(xù)缺氧、缺血導(dǎo)致，具有病情重、病死率高等特點(diǎn)，需盡早治療[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary in-tervention，PCI）是臨床治療STEMI 的常用術(shù)式，能夠快速疏通病變血管，改善心肌缺氧、缺血，但部分患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)再發(fā)急性心肌梗死、惡性心律失常、心源性休克等心血管不良事件，預(yù)后較差，甚至威脅患者生命安全[2]。故早期準(zhǔn)確預(yù)測STEMI 患者PCI 治療預(yù)后情況至關(guān)重要。脂蛋白a（lpoprotein a，Lpa）是由肝臟合成的大分子糖蛋白，可影響纖溶系統(tǒng)與脂質(zhì)代謝，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化與血栓的形成[3]。載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）是動(dòng)脈粥樣硬化的誘發(fā)因素，與缺血性心肌疾病的發(fā)生關(guān)系密切[4]。但目前臨床關(guān)于ApoB、Lpa 預(yù)測STEMI 預(yù)后的研究鮮少。鑒于此，本研究回顧性分析2019 年8 月至2020 年8 月于我院接受PCI 治療且完成12 個(gè)月隨訪的68 例STEMI 患者資料，分析血清ApoB、Lpa 水平預(yù)測STEMI 患者PCI 治療預(yù)后的價(jià)值，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年8 月至2020 年8 月于我院接受PCI 治療且完成12 個(gè)月隨訪的68 例STEMI患者資料，其中男32 例，女36 例；年齡50～78 歲，平均（58.48±4.32）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[5]內(nèi)STEM 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受PCI 術(shù)治療且符合該治療指南中PCI 治療的指征；病歷資料完整；年齡＆gt;18 歲；發(fā)病72 h內(nèi)成功實(shí)施PCI 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫缺陷疾?。患甭愿腥?；肝腎等重要臟器功能衰竭；合并血液系統(tǒng)疾??；入院24 h 內(nèi)死亡；合并原發(fā)性、先天性心臟病等其他心臟?。粐?yán)重電解質(zhì)紊亂；合并大動(dòng)脈炎、川崎病、結(jié)締組織病。

1.2 方法

1.2.1 隨訪與分組

統(tǒng)計(jì)患者隨訪12 個(gè)月的預(yù)后情況，將發(fā)生全因死亡、惡性心律失常、再次PCI 等不良心血管事件者納入預(yù)后不良組，其余患者納入預(yù)后良好組。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測

抽取所有患者空腹肘正中靜脈血5 mL，離心取上清液，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心時(shí)間為6 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清ApoB、Lpa 水平，使用儀器為沈陽萬泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司的全自動(dòng)生化分析儀（OTA-400 型）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄STEMI 患者PCI 治療預(yù)后情況，并對比其基線資料，如性別、吸煙史、發(fā)病至入院時(shí)間、年齡、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ咧Y、高血壓、糖尿?。?、飲酒史等；（2）比較不同預(yù)后STEMI患者血清ApoB、Lpa 水平差異；（3）分析血清ApoB、Lpa 水平預(yù)測STEMI 患者PCI 治療預(yù)后的不良價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，多因素采用Logistic回歸分析，P＆lt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 STEMI 患者PCI 治療預(yù)后情況及基線資料比較

68 例接受PCI 治療的STEMI 患者均隨訪12 個(gè)月，其中預(yù)后良好45 例，預(yù)后不良23 例。兩組年齡、發(fā)病至入院時(shí)間及性別、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 不同預(yù)后STEMI 患者血清ApoB、Lpa 水平比較

預(yù)后不良組血清ApoB、Lpa 水平較預(yù)后良好組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），見表2。

表2 不同預(yù)后STEMI 患者血清ApoB、Lpa 水平比較（±s）

表2 不同預(yù)后STEMI 患者血清ApoB、Lpa 水平比較（±s）

注：STEMI 為ST 段抬高型心肌梗死，ApoB 為載脂蛋白B，Lpa 為脂蛋白a

項(xiàng)目 預(yù)后良好組（45 例）預(yù)后不良組（23 例）tPApoB（g/L）0.72±0.06 1.11±0.11 18.970 0.000 Lpa（mg/dl）21.60±5.48 32.67±7.29 7.031 0.000

2.3 血清ApoB、Lpa 水平預(yù)測STEMI 患者PCI 治療預(yù)后不良價(jià)值

以STEMI 患者預(yù)后為因變量（預(yù)后良好=0；預(yù)后不良=1），以ApoB、Lpa（均為連續(xù)變量）為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，血清ApoB、Lpa 水平均為影響STEMI 患者PCI 治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＆lt;0.05），見表3。

表3 血清ApoB、Lpa 水平預(yù)測STEMI 患者PCI 治療預(yù)后不良價(jià)值

3 討論

STEMI 可出現(xiàn)典型缺血性心前區(qū)壓榨性疼痛或憋悶感，若不及時(shí)治療，可引發(fā)心律失常、心力衰竭、休克等不良情況，甚至危及患者生命安全[7-8]。PCI 可應(yīng)用心導(dǎo)管技術(shù)將狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔疏通，改善心肌血流灌注，防止心肌進(jìn)一步壞死，常被用于治療STEMI[8-9]。但部分患者經(jīng)PCI 治療后仍可能出現(xiàn)殘余瀕死心肌，影響預(yù)后。冠狀動(dòng)脈造影是評估STEMI 患者介入治療預(yù)后的重要手段，能對患者冠狀動(dòng)脈管腔狹窄情況做出準(zhǔn)確評估，但其屬于侵入性檢查，部分患者無法接受，臨床應(yīng)用受到一定局限。故尋求更安全、有效的STEMI 患者PCI 治療預(yù)后評估與預(yù)測指標(biāo)，具有積極意義。

Lpa 是一種主要由肝臟合成的大分子脂蛋白，富含膽固醇，幾乎不受脂代謝、年齡、吸煙、糖代謝等因素影響，水平基本恒定，其能夠影響纖維蛋白溶解，導(dǎo)致血栓形成，與粥樣硬化嚴(yán)重程度關(guān)系密切[10]。ApoB 主要存在于中間密度脂蛋白與低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）內(nèi)，其水平可反映LDL 水平，高水平的ApoB 易使LDL進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜下層，導(dǎo)致LDL 氧化，炎癥反應(yīng)出現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，可能與心血管疾病的發(fā)生與進(jìn)展有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清ApoB、Lpa 水平均高于預(yù)后良好組，且經(jīng)Logistic回歸分析顯示，血清ApoB、Lpa 水平均為影響STEMI 患者PCI 治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，提示血清ApoB、Lpa 水平升高可能與STEMI 患者PCI 治療預(yù)后不良有關(guān)，監(jiān)測血清ApoB、Lpa 水平有助于評估患者預(yù)后情況。Lpa 能與冠狀動(dòng)脈內(nèi)的大分子硫酸葡聚糖（dextran sulfate，DS）結(jié)合，形成Lpa-DS 復(fù)合物，其可被巨噬細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞吞噬，致使膽固醇酯化，形成泡沫細(xì)胞；同時(shí)，其復(fù)合物可沉積于動(dòng)脈壁，降低血管纖溶功能，使凝血系統(tǒng)活化，誘發(fā)血栓；另外，Lpa 可競爭性抑制纖溶酶原，導(dǎo)致凝血與纖溶功能失調(diào)，加速血栓形成，繼而加重患者病情，降低治療效果，影響患者預(yù)后。Lpa 可經(jīng)結(jié)合脂蛋白與氧化磷脂相關(guān)的磷脂酶A2，產(chǎn)生大量氧化的非酯化脂肪酸，使機(jī)體炎性反應(yīng)增加，還會(huì)促使平滑肌細(xì)胞在局部斑塊內(nèi)遷移和增殖，進(jìn)而加重動(dòng)脈粥樣硬化程度，降低PCI 治療效果，提高患者惡性心律失常等心血管不良事件發(fā)生的概率，影響預(yù)后。動(dòng)脈粥樣硬化與STEMI 的發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)，而血脂水平升高可對血糖代謝造成不良影響，使炎癥因子表達(dá)水平升高與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，造成內(nèi)膜下膠原纖維暴露與血管內(nèi)膜屏障破壞，促使泡沫細(xì)胞形成與炎性細(xì)胞浸潤，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展[11]。ApoB 是LDL 的主要蛋白成分，其不僅能識別標(biāo)記LDL 受體，還能對周圍的膽固醇代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)能結(jié)合內(nèi)膜下細(xì)胞受體，使LDL 沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成，也能直接刺激平滑肌細(xì)胞增殖，使其進(jìn)入內(nèi)膜下層，加重動(dòng)脈粥樣硬化，繼而加重患者病情，可能影響PCI 治療效果，進(jìn)而對患者預(yù)后造成不良影響[12]。本研究仍存在一定的不足，如未分析血清ApoB 及Lpa 水平與患者冠狀動(dòng)脈病變之間的關(guān)系、未與其他相關(guān)研究比較、納入樣本量偏小等，今后仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，血清ApoB、Lpa 水平可反映STEMI患者PCI 治療預(yù)后情況，臨床可通過密切監(jiān)測其水平預(yù)測患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案，以期改善患者預(yù)后。