鐘小群（通信作者），李忠貴，袁海銘

江西省醫(yī)療器械檢測中心（江西南昌 330029）

隨著科學(xué)的進(jìn)步、人民對健康生活的美好追求，醫(yī)療器械產(chǎn)品種類層出不窮，新技術(shù)、新產(chǎn)品、新業(yè)態(tài)、新模式不斷涌現(xiàn)，生產(chǎn)技術(shù)、檢驗(yàn)方法、維修手段、人工智能的迭代日新月異，如何認(rèn)識、評價(jià)、監(jiān)管這些品種數(shù)量日益增加、風(fēng)險(xiǎn)程度及發(fā)生頻度不斷提高的醫(yī)療器械，考量著政府相關(guān)管理部門，特別是藥品監(jiān)管部門的能力和水平。《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》[1]（以下簡稱《條例》）是醫(yī)療器械監(jiān)管的基礎(chǔ)，明確了醫(yī)療器械是需要全生命周期監(jiān)管的產(chǎn)品，上市前相對嚴(yán)格的注冊或備案要求可在一定程度上控制產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)，而上市后特別是使用過程是發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并產(chǎn)生實(shí)質(zhì)危害的環(huán)節(jié)，需要制定嚴(yán)格的管理要求[1-3]，然而具體實(shí)施差異較大，主要原因包括：上市后產(chǎn)品的監(jiān)管涉及多個(gè)監(jiān)管部門，比如藥品監(jiān)管部門及衛(wèi)生主管部門，前者對產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，后者對使用行為進(jìn)行監(jiān)管、監(jiān)測及評價(jià)[1]；產(chǎn)品種類繁多、性能差異大，難以制定統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[4]，需要較強(qiáng)的專業(yè)能力及監(jiān)管資源；產(chǎn)品質(zhì)量不僅與生產(chǎn)質(zhì)量有關(guān)，而且與臨床使用人員的操作水平，產(chǎn)品的存放條件、維護(hù)保養(yǎng)、維修后效能評價(jià)等因素密切相關(guān)，責(zé)任劃分復(fù)雜，容易推諉；檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)在線檢測技術(shù)及能力有限，難以覆蓋大部分臨床使用器械等。為此，本研究梳理了醫(yī)療器械使用環(huán)節(jié)質(zhì)量、在用狀態(tài)與其上市后監(jiān)管之間的關(guān)系，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查研究，分析當(dāng)前監(jiān)管現(xiàn)狀，并提出科學(xué)監(jiān)管要求，為相關(guān)制度的完善提出建議。

1 醫(yī)療器械使用環(huán)節(jié)質(zhì)量、在用狀態(tài)與其上市后監(jiān)管的關(guān)系

梳理我國醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān)法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件發(fā)現(xiàn)，《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》《中華人民共和國計(jì)量法》《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》均無醫(yī)療器械的定義，只有對“產(chǎn)品”的通用要求，這些法律是醫(yī)療器械的上位法，必須遵守；《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）對醫(yī)療器械有明確的定義和適用范圍，是醫(yī)療器械管理的基本要求；而“在用醫(yī)療器械”在《條例》《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》中均有出現(xiàn)，但并無定義，在《國家食品藥品安全“十一五”規(guī)劃》《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》《“十三五”國家藥品安全規(guī)劃》存在“在用醫(yī)療器械”相關(guān)的管理要求，但是隨著各項(xiàng)法規(guī)的完善，監(jiān)管主體發(fā)生了變化，《“十四五”國家藥品安全及促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展規(guī)劃》中卻未涉及“在用醫(yī)療器械”，相關(guān)法規(guī)及涉及內(nèi)容見表1。對“在用醫(yī)療器械”文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)量及內(nèi)容體現(xiàn)了國家“十一五”至“十三五”的任務(wù)要求，早在2007 年，聞宜[5]報(bào)道了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、協(xié)和醫(yī)科大學(xué)“在用醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理問題及對策研究”論文答辯會(huì)的相關(guān)資訊，與會(huì)專家對這個(gè)選題的新穎性予以了肯定，自此拉開了對“在用醫(yī)療器械”研究的序幕，以“在用醫(yī)療器械”為關(guān)鍵詞搜索知網(wǎng)，逐一查閱，查找其定義（見表2），均為自主定義，雖有差異，但是均與使用單位、使用環(huán)節(jié)關(guān)聯(lián)。另外，在美國FDA 官網(wǎng)及澳大利亞TGA（Therapeutic Goods Administration）官網(wǎng)搜索相關(guān)關(guān)鍵詞，均未查到明確概念，均屬于上市后監(jiān)管（post-market）的范疇，因此本研究認(rèn)為，“在用醫(yī)療器械”（medical devices used in health care facilities）[15]不是指某一類器械，而是指器械的一個(gè)生命周期，即使用單位正在使用的醫(yī)療器械總稱，是風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要環(huán)節(jié)，需要科學(xué)的監(jiān)管要求，對藥品監(jiān)督部門來說屬于上市后監(jiān)管。

表1 醫(yī)療器械/在用醫(yī)療器械相關(guān)法規(guī)及內(nèi)容

表2 文獻(xiàn)報(bào)道對在用醫(yī)療器械的定義

2 在用醫(yī)療器械監(jiān)督管理現(xiàn)狀

2.1 法規(guī)要求

自2000 年1 月4 日《條例》發(fā)布以來，經(jīng)過2 次修訂，現(xiàn)行版圍繞鼓勵(lì)創(chuàng)新發(fā)展、全生命周期質(zhì)量監(jiān)管要求，對醫(yī)療器械的注冊與備案、生產(chǎn)、經(jīng)營與使用等作出了全面規(guī)定，省級藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)管內(nèi)容亦有規(guī)定[1，16]。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)要求

為應(yīng)對醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)和監(jiān)管的共同挑戰(zhàn)，YY/T0287-2017《醫(yī)療器械 質(zhì)量管理體系 用于法規(guī)的要求》[17]標(biāo)準(zhǔn)正式發(fā)布，該標(biāo)準(zhǔn)將生命周期定義為從初始概念到最終停用和處置的所有階段；將上市后監(jiān)督定義為收集和分析從已上市醫(yī)療器械中得到經(jīng)驗(yàn)的系統(tǒng)過程；明確相關(guān)組織或單位均可參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)和開發(fā)、生產(chǎn)、儲存和流通、安裝、服務(wù)和最終停用及處置。

2.3 上市后監(jiān)管現(xiàn)狀

上市后監(jiān)管是全生命周期監(jiān)管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，體現(xiàn)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)收益、實(shí)現(xiàn)預(yù)期目的；及時(shí)發(fā)現(xiàn)使用過程中出現(xiàn)的不良事件、促進(jìn)企業(yè)整改，以進(jìn)一步提高產(chǎn)品的安全性和有效性或開發(fā)新產(chǎn)品[18]。國家藥品監(jiān)督管理局非常重視，成立了生產(chǎn)、經(jīng)營、使用質(zhì)量、網(wǎng)絡(luò)銷售、監(jiān)督抽檢、不良事件監(jiān)測評價(jià)、案件查辦7 個(gè)上市后監(jiān)管的法規(guī)制度研究工作組，使用質(zhì)量監(jiān)管尚處于研究階段[19]。廣東省藥品監(jiān)督管理局[20-21]在開展《廣東省在用醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》立法公開征求意見工作中，對外公開征求“在用醫(yī)療器械產(chǎn)品的范圍、對在用醫(yī)療器械進(jìn)行檢測的適用標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)管方式等的建議或意見”，征集期間只收到4 條公眾留言且未正式發(fā)布。有研究[22]對《在用醫(yī)療器械檢驗(yàn)技術(shù)要求》的編制提出了構(gòu)想，擬解決使用環(huán)節(jié)醫(yī)療器械在線檢測這一國際難題，但目前尚未見該技術(shù)要求出臺。

2.4 使用行為監(jiān)督現(xiàn)狀

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2021 年1 月12 日發(fā)布了《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》，同年5 月10 日成立了國家醫(yī)療器械臨床使用專家委員會(huì)，確定了第一屆專家委員會(huì)名單及主要職責(zé)，明確了省級衛(wèi)生健康委應(yīng)成立或委托相關(guān)組織、機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療器械臨床使用監(jiān)測、評價(jià)等工作；明確了縣級以上地方衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，并組織定期或不定期抽查[23-24]。

2.5 在線檢測現(xiàn)狀

我單位為醫(yī)療器械檢測機(jī)構(gòu)，自2014 年起，參與3 年在用醫(yī)療設(shè)備抽檢，2017—2021 年獨(dú)立進(jìn)行在用醫(yī)療設(shè)備抽檢，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用醫(yī)療器械進(jìn)行在線監(jiān)測，監(jiān)測能力得到較大提升[25]。

3 使用情況調(diào)查

我單位是江西省內(nèi)唯一一家醫(yī)療器械檢測機(jī)構(gòu)，對于生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及產(chǎn)品上市后的管理狀態(tài)有一定的了解。另外，本研究深入調(diào)研了30 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備類管理部門，結(jié)果顯示，只有1 家機(jī)構(gòu)嘗試采用風(fēng)險(xiǎn)管理的方法自行監(jiān)測生命支撐類、急救類醫(yī)療器械的日常使用、保養(yǎng)和維護(hù)；1 家機(jī)構(gòu)采用托管的方式，以每年近400 萬元的費(fèi)用維護(hù)、維養(yǎng)該院的醫(yī)療設(shè)備，受到了一致好評。共性結(jié)果見表4。

表4 江西省醫(yī)療器械使用情況調(diào)查表

4 科學(xué)監(jiān)管建議

監(jiān)管與發(fā)展是一對矛盾，必須兩手抓，還要切實(shí)為企業(yè)提供便利，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?？茖W(xué)的監(jiān)管可對行業(yè)健康發(fā)展起到至關(guān)重要的作用[29-34]，因此既要放得好，又能管得住，堅(jiān)守“四個(gè)最嚴(yán)”原則，融入“放管服”理念。

4.1 建立高效的溝通路徑

除了掛職或駐廠鍛煉等現(xiàn)場溝通路徑，隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，以及疫情防控的需要，日益便利的在線會(huì)議、微信群、QQ 群的使用，有助于建立高效的多維溝通路徑，這些路徑使監(jiān)管前移到研發(fā)階段，通過正確的政策解讀及專家指導(dǎo)，培養(yǎng)了監(jiān)管人才，也幫助技術(shù)人員了解了法規(guī)及監(jiān)管要求，主動(dòng)完善醫(yī)療器械的生產(chǎn)、經(jīng)營和使用條件，最大限度地保障醫(yī)療器械的質(zhì)量。產(chǎn)品上市后通過品種回顧，有序檢查、審查等手段，形成了以醫(yī)療器械質(zhì)量為抓手的可持續(xù)監(jiān)管通道，同時(shí)體現(xiàn)出監(jiān)管的服務(wù)能力及水平。

4.2 勇于嘗試新監(jiān)管方法

監(jiān)管人員不斷學(xué)習(xí)中醫(yī)器械、人工智能醫(yī)療器械、高端醫(yī)療器械、創(chuàng)新生物材料等領(lǐng)域所需的專業(yè)知識，面對新型產(chǎn)品的監(jiān)管需求，敢于嘗試新方法、新工具，促使創(chuàng)新產(chǎn)品安全有效地服務(wù)于臨床需求。

4.3 嘗試新措施

（1）對企業(yè)信用進(jìn)行分級管理：除了踐行職業(yè)檢查員制度外，還要參照《國務(wù)院關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會(huì)誠信建設(shè)的指導(dǎo)意見》[35]《江西省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)企業(yè)信用監(jiān)管制度改革的意見》[36]中企業(yè)信用信息的歸集范圍，對企業(yè)信用進(jìn)行分級管理，對守信（信用高）、基本守信（有信用）企業(yè)以合規(guī)服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)提示及質(zhì)量提升建議為主，對失信（應(yīng)用等級比較低）企業(yè)、嚴(yán)重失信（多次失信或有嚴(yán)重不良記錄）企業(yè)建立懲戒與淘汰機(jī)制，使有限的監(jiān)管資源得到最佳利用。（2）鼓勵(lì)企業(yè)加入行業(yè)協(xié)會(huì)或?qū)I(yè)學(xué)會(huì)：充分發(fā)揮協(xié)會(huì)各項(xiàng)服務(wù)能力，如政策法規(guī)咨詢、優(yōu)化資源配置，組織企業(yè)參與標(biāo)準(zhǔn)制修訂、技術(shù)創(chuàng)新、提高質(zhì)量管理等活動(dòng)，促進(jìn)行業(yè)自律，引導(dǎo)企業(yè)樹立底線意識、風(fēng)險(xiǎn)意識、合規(guī)意識，增強(qiáng)監(jiān)管的服務(wù)性和有效性。（3）寓監(jiān)管于服務(wù)：通過政策引導(dǎo)和優(yōu)化服務(wù)，建立“政產(chǎn)學(xué)研用”協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制，鼓勵(lì)并支持企業(yè)將新科技轉(zhuǎn)化為新產(chǎn)品，提升市場競爭力。（4）優(yōu)化不良事件報(bào)告流程及報(bào)告內(nèi)容：鼓勵(lì)使用機(jī)構(gòu)（或人）可疑就報(bào)，鼓勵(lì)不良事件監(jiān)測技術(shù)機(jī)構(gòu)定期向使用單位以公函的形式發(fā)布醫(yī)療器械安全性有關(guān)問題；督促企業(yè)建立不良事件監(jiān)測體系，鼓勵(lì)企業(yè)在產(chǎn)品小包裝上標(biāo)注生產(chǎn)地不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)的聯(lián)系方式。（5）督促企業(yè)建立上市后管理體系：明確使用期限、維護(hù)保養(yǎng)的頻度、質(zhì)控檢測指標(biāo)、退市處理方法等，鼓勵(lì)企業(yè)積極收集醫(yī)療器械使用過程中的性能和安全性數(shù)據(jù)，并進(jìn)行科學(xué)分析，以獲得真實(shí)的器械效能與時(shí)間函數(shù)[27]，保障器械整個(gè)生命周期的質(zhì)量[1，37]。（6）探索上市后醫(yī)療器械目錄的管理：在風(fēng)險(xiǎn)分類管理的基礎(chǔ)上，探索上市后器械目錄管理，分為無菌性一次性使用、植入材料和人工器官類、體外診斷試劑類、角膜接觸鏡類、防護(hù)類、儀器設(shè)備類、可重復(fù)使用類、可家用類等；根據(jù)實(shí)際情況以目錄形式實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，符合當(dāng)今科學(xué)監(jiān)管的趨勢，可以提高監(jiān)管效率。