王康，孔曉路

(鄭州市第二人民醫(yī)院 眼科，河南 鄭州 450000)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein obstruction，RVO)是眼科常見的致盲性視網(wǎng)膜血管疾病，發(fā)病率略低于糖尿病視網(wǎng)膜病變，且隨年齡增大而增高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。RVO表現(xiàn)癥狀為靜脈迂曲擴(kuò)張、視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出等，繼而引發(fā)黃斑區(qū)水腫或視網(wǎng)膜缺血等。目前RVO治療主要有藥物、手術(shù)等，近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物被用于治療RVO，且療效顯著。阿柏西普是抗VEGF受體藥物，主要是VEGF受體1、受體2胞外區(qū)域與體內(nèi)免疫球蛋白組合而成的融合蛋白，可通過與VEGF相互結(jié)合進(jìn)而降低血管通透性，從而減緩RVO發(fā)展。和血明目片屬中成藥物，可通過改善眼部動力學(xué)指標(biāo)、視力等減輕RVO患者臨床癥狀。本研究主要探究阿柏西普聯(lián)合和血明目片對RVO患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性選擇2019年6月至2021年6月于鄭州市第二人民醫(yī)院收治的101例RVO患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組(n=50)、聯(lián)合組(n=51)。常規(guī)組：女23例，男27例；年齡40～73歲，平均(62.27±8.30)歲；病程0.9～6.5 d，平均(3.11±0.75)d；左眼23例，右眼27例；阻塞部位為中央10例，分支40例。聯(lián)合組：女25例，男26例；年齡41～74歲，平均(63.41±8.18)歲；病程0.9～6.9 d，平均(3.23±0.78)d；左眼24例，右眼27例；阻塞部位為中央11例，分支40例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)獲得鄭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019美國眼科學(xué)會RVO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；無既往視網(wǎng)膜病史；首次確診，單眼患??；未進(jìn)行眼科手術(shù)；交流正常無精神障礙；簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：散光或高度近視；視網(wǎng)膜激光光凝治療；青光眼、角膜炎、老年性黃斑、病理性近視等其他眼科疾病；玻璃體藥物治療；伴有其他高血壓等疾病。

1.3 治療方法常規(guī)組：操作在無菌手術(shù)室進(jìn)行，使用1 mL無菌注射器將0.05 mL阿柏西普眼內(nèi)注射溶液(Vetter Pharma-Fertigung GmbH &，S20180010)注射進(jìn)玻璃體腔內(nèi)和其角膜緣后4 mm平坦部位，注意避開中央靜脈阻塞區(qū)域和結(jié)膜血管，注射結(jié)束后用棉簽輕輕按壓，并涂抹妥布霉素地塞米松眼膏(ALCON CUSI s.a.，國藥準(zhǔn)字H20181126)，每月注射1次。聯(lián)合組：在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上服用和血明目片(西安碑林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025067)，每次1.5 g，每日3次。兩組連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 治愈：視力恢復(fù)至病前，眼部血液循環(huán)恢復(fù)正常，視網(wǎng)膜出血基本吸收。顯效：視力出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，眼部血液循環(huán)明顯改善，視網(wǎng)膜出血大部分吸收。有效：視力得到改善，眼部血液循環(huán)有所緩解，視網(wǎng)膜出血部分吸收。無效：視力未改善甚至下降，眼部血液循環(huán)未改善，視網(wǎng)膜出血吸收不明顯。

1.4.2眼部動力學(xué)指標(biāo) 眼壓、搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)：用SW5000型非接觸式眼壓計(jì)觀察治療前、治療3個(gè)月后眼壓變化，用K26型多普勒超聲診斷儀觀察治療前、治療 3個(gè)月后PI、RI變化。

1.4.3黃斑中心厚度、最佳矯正視力 用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表觀察治療前、治療3個(gè)月后視力變化，觀察時(shí)保證視野明亮，結(jié)果換算為最小分辨角對角視力。用3DOCT-1000型視網(wǎng)膜光學(xué)相干斷層掃描儀觀察治療前、治療3個(gè)月后黃斑中心厚度。

1.4.4炎癥反應(yīng)指標(biāo) 取治療前、治療3個(gè)月后空腹靜脈血，離心取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)、一氧化氮(nitric oxide，NO)、VEGF、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)水平，試劑盒購自北京索萊寶公司。

1.4.5不良反應(yīng) 包括玻璃體積血、惡心、嘔吐、高眼壓、白內(nèi)障。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療后聯(lián)合組總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 眼壓、PI、RI治療前兩組眼壓、PI、RI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3個(gè)月后聯(lián)合組眼壓、PI、RI均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者眼壓、PI、RI比較

2.3 黃斑中心厚度、最佳矯正視力治療前兩組黃斑中心厚度、最佳矯正視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3個(gè)月后聯(lián)合組黃斑中心厚度低于常規(guī)組，最佳矯正視力高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者黃斑中心厚度、最佳矯正視力比較

2.4 血清炎癥反應(yīng)治療前兩組ET-1、NO、VEGF、TNF-α、IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3個(gè)月后聯(lián)合組ET-1、VEGF、TNF-α、IL-1β水平均低于常規(guī)組，NO水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清內(nèi)ET-1、NO、VEGF、TNF-α、IL-1β水平比較

2.5 不良反應(yīng)治療后聯(lián)合組、常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

RVO主要是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜內(nèi)靜脈回流受到阻礙，使靜脈迂曲，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出現(xiàn)水腫、滲出、出血，繼而引發(fā)黃斑水腫，使部分患者視力下降，若不及時(shí)治療可引起多種并發(fā)癥發(fā)生或致盲。RVO視力下降的原因與黃斑水腫有關(guān)，靜脈阻塞能引起視網(wǎng)膜缺血缺氧，可促進(jìn)VEGF、炎癥因子的分泌，并促進(jìn)血管通透性，最終導(dǎo)致其水腫?？筕EGF藥物的出現(xiàn)不僅能明顯提高RVO患者視力，減輕黃斑水腫，其常見藥物有雷珠單抗、貝伐珠單抗、康博西普、阿柏西普，而阿柏西普是一種新型的抗VEGF藥物，具有高度親和力、特異性等優(yōu)點(diǎn)，被用作臨床眼科疾病治療，且效果明顯[3]。

RVO在中醫(yī)屬于“絡(luò)瘀暴盲”范疇，為陰虛陽亢、滯血瘀型、痰瘀互結(jié)，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜眼部血液循環(huán)受阻，淤塞眼部脈道繼而引起眼部淤血、出血[4]。目前中醫(yī)藥用于治療RVO效果明顯，而和血明目片是多種中藥構(gòu)成，主要由丹參、生地黃、決明子、車前子、蒲黃、赤芍、菊花、墨旱蓮、夏枯草、當(dāng)歸、川芎等組成，藥物中生地黃、墨旱蓮等可止血涼血，郁金、赤芍、丹參、蒲黃、當(dāng)歸、川芎等可清心解郁、活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血，決明子、車前子、夏枯草等可滋陰補(bǔ)腎、舒肝明目，以上藥物合用，起到消腫化瘀、養(yǎng)肝明目、滋陰活血、涼血止血的作用，可用于治療眼部疾病[5]。臨床研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)藥結(jié)合用于治療RVO效果明顯，通過改善眼部血液循環(huán)，促進(jìn)視網(wǎng)膜新陳代謝能力，從而減輕該病患者病程發(fā)展，達(dá)到治療的根本目的[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，和血明目片聯(lián)合貝伐珠單抗或磷脂酰膽堿絡(luò)合碘膠囊可明顯提高RVO療效，改善患者視力、眼壓，減輕炎癥反應(yīng)，從而延緩RVO病情發(fā)展[8-9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給予RVO患者阿柏西普、和血明目片治療后3個(gè)月后，臨床療效明顯提升，眼壓、PI、RI、黃斑中心厚度下降，矯正視力也得到提高，提示其聯(lián)合用藥可明顯提高RVO患者療效，有效緩解黃斑水腫，并提高視力。分析原因可能是和血明目片含有多種有效活性成分(黃酮類、棕櫚酸等)，可抑制血小板聚集，對眼部血液循環(huán)有促進(jìn)作用，從而減輕RVO患者黃斑水腫。

ET-1是機(jī)體內(nèi)比較重要的一種活性肽，廣泛分布在血管內(nèi)皮細(xì)胞中，對血管形成具有收縮作用，而NO能抑制ET-1合成，ET-1與NO相互拮抗可影響RVO患者視網(wǎng)膜血管通透性，從而影響黃斑水腫[10-11]。VEGF家族成員眾多，是促血管形成因子，其水平升高，能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖分化、遷移，與病理生理血管形成密切相關(guān)[12]；RVO患者體內(nèi)VEGF水平上調(diào)，可引起黃斑水腫程度加重[13]。TNF-α、IL-1β是機(jī)體內(nèi)常見的炎癥因子，在RVO患者體內(nèi)其水平上調(diào)，且與RVO疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后聯(lián)合組ET-1、VEGF、TNF-α、IL-1水平均低于常規(guī)組，NO水平高于常規(guī)組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示阿柏西普聯(lián)合和血明目片可減輕RVO患者炎癥反應(yīng)。

綜上所述，阿柏西普聯(lián)合和血明目片治療RVO療效顯著，可改善黃斑水腫、視力，并減輕炎癥反應(yīng)。