朱向穎，高艷艷，劉燕

(1.禹州市中心醫(yī)院 a.彩超室;b.影像科，河南 許昌 461670；2.漯河市中心醫(yī)院 超聲診斷科，河南 漯河 462000)

近年來隨著人們生活方式的改變，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)發(fā)病率逐年升高[1]。研究表明，動脈粥樣硬化為最常見病因，約占腎動脈狹窄患者的80%，腎動脈狹窄可導(dǎo)致終末期腎病，是患者死亡主要原因之一[2]。此外，因ARAS缺乏特異性表現(xiàn)，早期、準(zhǔn)確診斷ARAS對改善患者預(yù)后尤為重要。腎動脈造影為診斷ARAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可反映腎動脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠(yuǎn)端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可觀察腎臟形態(tài)和功能改變以及對血管擴張或手術(shù)指征的判斷，但其為一種侵入性操作，且對比劑含有一定放射性，限制其在臨床中的應(yīng)用[3]。超聲作為一種無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟、無輻射的影像學(xué)檢查手段，能實時反映血流動力學(xué)水平，已成為ARAS常用診斷方式[4]。目前已有較多關(guān)于超聲診斷ARAS相關(guān)報道，但超聲對ARAS患者血運重建后腎功能的評估報道較為缺乏。本研究回顧性分析超聲在ARAS診斷中的應(yīng)用及對血運重建后腎功能的評估價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2021年6月收治的89例ARAS患者臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議(2010)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腎動脈造影確診；②單側(cè)腎動脈狹窄；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①纖維肌性發(fā)育不全、大動脈炎所致腎動脈狹窄；②合并惡性腫瘤；③終末期腎??；④超聲、腎動脈造影禁忌證；⑤合并嚴(yán)重精神障礙。89例患者中男52例、女37例，年齡為35～81歲，平均(58.07±12.46)歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)為(23.02±2.46)kg·m-2，既往病史：77例高血壓、12例糖尿病、31例高脂血癥。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

1.2.1超聲檢查 采用美國GE公司生產(chǎn)Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為3.5～5.0 MHz。檢查前禁食12 h，囑患者取仰臥位及側(cè)臥位，分別檢查雙腎動脈及腹主動脈，測量雙腎大小、腎竇厚度、腎實質(zhì)厚度及腎臟內(nèi)部回聲等。選用彩色多普勒血流顯像模式，觀察腎動脈血流信號，并測量腎動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、腎動脈舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)、血管阻力指數(shù)(resistance index，RI)以及腎動脈和腹主動脈血流峰值比值(the ratio of the renal artery to abdominalaorta，RAR)，并觀察雙腎血流分布情況。檢查由同一位資深影像科醫(yī)生完成，檢查結(jié)果和腎動脈造影進行雙盲對照。

1.2.2腎動脈造影 采用Judkins技術(shù)穿刺股動脈行選擇性腎動脈造影：緩慢注射25～30 mL對比劑(15 mL·s-1)，造影投射角度為后前位，25幀·s-1記錄造影過程。

1.2.3ARAS診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲檢查[6]：正常為PSV<100 cm·s-1，RAR<1.5；輕度為PSV 150～180 cm·s-1，RAR 1.5～3.5；中度為PSV>180 cm·s-1，RAR>3.5；重度為雙側(cè)RI差值>8%，收縮早期加時間>0.07 s，且加速度<2 cm·s-2。

1.2.4腎功能評估 所有患者均接受血運重建治療，根據(jù)治療后6個月腎功能分成有效組(67例)和無效組(22例)。有效：治療后估算腎小球濾過率與治療前差值處于20%以內(nèi)。無效：治療后估算腎小球濾過率惡化超過20%。

2 結(jié)果

2.1 超聲與腎動脈造影診斷ARAS結(jié)果比較89例患者均行腎動脈造影檢查，178根腎動脈中，59根正常(33.1%)、119根狹窄(66.9%)；而超聲檢查顯示，68根正常(38.2%)、110根狹窄(61.8%)，其中20根輕度狹窄、44根中度狹窄、46根重度狹窄，Kappa值為0.597，超聲診斷ARAS與腎動脈造影一致性較高，見表1。以腎動脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷ARAS靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷符合率分別為82.4%(98/119)、79.7%(47/59)、89.1%(98/110)、69.1%(47/68)、81.5%(147/178)，具有一定診斷價值。

表1 超聲與腎動脈造影診斷ARAS結(jié)果比較(n=178)

2.2 超聲對ARAS患者血運重建后腎功能的評估價值無效組患者PSV、EDV大于有效組患者，而RI低于有效組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 有效組與無效組患者超聲參數(shù)比較

ROC曲線分析顯示，PSV、EDV、RI評估ARAS患者血運重建后腎功能的AUC分別為0.756、0.776、0.767，具有一定準(zhǔn)確性；以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點作為最佳臨界值(PSV為121.690 cm·s-1，EDV為32.245 cm·s-1，RI為0.675)，該點評估靈敏度、特異度，PSV為45.5%、94.7%，EDV為59.1%、91.0%，RI為86.4%、61.2%，具有一定評估價值。

將PSV、EDV、RI納入logistic回歸模型，通過回歸系數(shù)得出三項聯(lián)合的數(shù)值計算公式為F=F1+(0.217/0.091)F2+(-27.294/0.091)F3，F(xiàn)為聯(lián)合數(shù)值，F(xiàn)1為PSV數(shù)值，F(xiàn)2為EDV數(shù)值，F(xiàn)3為RI數(shù)值。進一步ROC曲線顯示，三項聯(lián)合評估AUC為0.958，靈敏度、特異度為90.9%、95.5%，均高于PSV、EDV、RI單項檢測，提示聯(lián)合評估價值較高。見表3和圖1、2。

圖1 PSV、EDV及三項聯(lián)合評估ARAS患者血運重建后腎功能的ROC曲線

圖2 RI評估ARAS患者血運重建后腎功能的ROC曲線

表3 超聲對ARAS患者血運重建后腎功能的評估價值

3 討論

ARAS為繼發(fā)性高血壓主要病因之一，同時也為頑固性心絞痛、缺血性腎病以及心力衰竭重要病因之一，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因此，如何早期準(zhǔn)確、快速對ARAS做出診斷對降低缺血性腎病發(fā)生率尤為重要[7]。目前，臨床診斷ARAS手段包括腎動脈造影、CT血管造影、磁共振血管成像以及超聲等，其中腎動脈造影作為診斷ARAS的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查方式，且可能導(dǎo)致對比劑過敏、加重腎損傷等情況出現(xiàn)。CT血管造影及磁共振血管成像雖非有創(chuàng)檢查方式，但二者均需使用對比劑，可能對患者腎功能造成進一步損傷；此外，若是患者體內(nèi)存在金屬部件，無法進行磁共振血管成像檢查，因而限制其在臨床中的應(yīng)用。故尋找早期篩查、診斷ARAS有效方法，仍為目前臨床熱點研究方向[8-9]。

超聲為目前應(yīng)用較為廣泛的ARAS診斷方法，具有無創(chuàng)、可視化、操作簡單、無需對比劑等多種優(yōu)點，可清晰顯示腎動脈狹窄管腔中的血流情況，并以PSV、RAR及腎動脈收縮早期加速時間(acceleration time，AT)綜合評估腎動脈狹窄程度。賀梅婷等[10]研究顯示，超聲診斷ARAS的靈敏度可達(dá)93%，特異度可達(dá)100%。本研究中結(jié)果顯示，超聲診斷ARAS靈敏度、特異度分別為82.4%、79.4%，超聲與腎動脈造影診斷ARAS的Kappa值為0.597，略低于相關(guān)報道結(jié)果，但仍具有相對較高診斷價值，考慮原因可能與超聲檢查易受患者肥胖、呼吸配合、胃腸道氣體干擾等影響有關(guān)。因此，對于具有明顯臨床癥狀A(yù)RAS患者篩查可首選超聲檢查，并根據(jù)患者情況給予CT血管造影、磁共振血管成像檢查，若仍無法明確則考慮進一步行腎動脈造影明確診斷[11]。

目前，ARAS治療方式包括藥物治療、介入治療以及手術(shù)治療等[12]。血運重建是介入治療方式之一，其目的在于消除腎動脈狹窄，恢復(fù)腎血流，改善高血壓，保護腎功能[13]。Wang等[14]研究指出，可通過測定腎動脈RI值，評估血運重建治療效果[14]。本研究除RI外還納入PSV、EDV等參數(shù)，結(jié)果顯示，從血運重建中獲益患者的PSV、EDV水平較血運重建無效患者降低，而RI水平升高，提示患者在血運重建后腎動脈狹窄程度降低。ROC曲線顯示，PSV、EDV、RI評估ARAS患者血運重建后腎功能具有一定準(zhǔn)確性，但存在靈敏度/特異度較低情況，為此，本研究將以上3個參數(shù)聯(lián)合檢測以提高評估價值。進一步結(jié)果表明，PSV、EDV、RI三項聯(lián)合評估ARAS患者血運重建后腎功能，無論是AUC還是靈敏度、特異度均有明顯提升，表明聯(lián)合檢測PSV、EDV、RI參數(shù)對ARAS患者血運重建后腎功能具有較高評估價值。

綜上所述，超聲在ARAS患者早期篩查、診斷中具有重要應(yīng)用價值，且聯(lián)合檢測PSV、EDV、RI可作為ARAS患者血運重建后腎功能評估手段。本研究不足在于樣本量較少，血運重建后評估時間較短，且未分析不同狹窄程度患者的超聲參數(shù)差異；此外，本研究為回顧性研究，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。以上不足有待進一步大樣本、長時間、前瞻性隨機對照研究來完善。