陳雪麗，胡國(guó)林

(新密市中醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 452300)

小兒闌尾炎是兒童常見(jiàn)急腹癥，病因復(fù)雜，多認(rèn)為與細(xì)菌感染、神經(jīng)反射等因素有關(guān)，據(jù)報(bào)道，小兒闌尾炎患者約占全部闌尾炎患者的10%[1]。目前，手術(shù)是治療闌尾炎主要方法，其中腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)得到臨床廣泛應(yīng)用，且相關(guān)研究證實(shí)，LA在小兒闌尾炎治療中有較好的干預(yù)效果[2]。靜吸復(fù)合麻醉是外科手術(shù)常用麻醉方式，該麻醉方案雖可滿(mǎn)足小兒手術(shù)需求，確保手術(shù)順利實(shí)施，但為確?；純盒g(shù)后早期康復(fù)，麻醉醫(yī)生多會(huì)減少麻醉藥物使用量，以減輕神經(jīng)抑制[3]。相關(guān)研究表明，腹腔鏡術(shù)后患兒可能會(huì)出現(xiàn)麻醉蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation，EA)，出現(xiàn)興奮、定向障礙等不適行為，影響術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重可能會(huì)損傷認(rèn)知功能，影響患兒預(yù)后[4]。因此，積極找出可能導(dǎo)致LA患兒術(shù)后EA的影響因素，對(duì)指導(dǎo)早期干預(yù)尤為必要。既往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后EA與多因素相關(guān)，如留置尿管、氣管導(dǎo)管刺激等[5]。但目前關(guān)于LA患兒術(shù)后EA相關(guān)研究較少。鑒于此，本研究通過(guò)觀察LA患兒術(shù)后EA發(fā)生情況，重點(diǎn)分析患兒術(shù)后EA的影響因素，旨在為未來(lái)LA患兒術(shù)后EA的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入新密市中醫(yī)院2018年4月至2020年3月接受LA治療的148例闌尾炎患兒為研究對(duì)象。148例患兒中男77例，女71例；年齡6～12歲，平均(9.35±1.34)歲；體重21.30～39.60 kg，平均(30.45±4.24)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)[6]分級(jí)：Ⅰ級(jí)114例，Ⅱ級(jí)34例。本研究的內(nèi)容獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[7]中闌尾炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)B超或其他影像學(xué)檢查確診；②接受LA治療；③ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④精神正常，可配合研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、肝衰竭等重要器官病變；②合并感染性肺炎、流感等其他感染性疾??；③合并惡性腫瘤；④既往有腹部手術(shù)史；⑤凝血功能異常。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1蘇醒期躁動(dòng)評(píng)估 于LA術(shù)后患兒麻醉蘇醒期，采用躁動(dòng)評(píng)分量表(sedation-agitation scale，SAS)[8]評(píng)估患兒EA發(fā)生情況，量表得分范圍為1～7分，1分為無(wú)法喚醒(對(duì)吸痰、用力按壓眼眶等惡性刺激有輕微反應(yīng)，但無(wú)法交流)；2分為非常鎮(zhèn)靜(可自主運(yùn)動(dòng)，且軀體刺激有一定反應(yīng)，但無(wú)法交流)；3分為鎮(zhèn)靜(言語(yǔ)呼喚或輕輕搖動(dòng)可喚醒，可簡(jiǎn)單交流，但有嗜睡表現(xiàn))；4分為安靜合作(輕聲言語(yǔ)呼喚可喚醒，可正常交流、服從指令)；5分為躁動(dòng)(身體躁動(dòng)，或存在焦慮表現(xiàn)，經(jīng)言語(yǔ)提示后可保持安靜)；6分為非常躁動(dòng)(需要反復(fù)言語(yǔ)提醒方可保持安靜，可能存在咬氣管插管表現(xiàn))；7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)(蘇醒后試圖拉扯氣管插管或其他導(dǎo)管，在床上掙扎，可能存在攻擊醫(yī)護(hù)人員行為)；SAS得分>4分提示存在EA。

1.3.2臨床資料調(diào)查 設(shè)計(jì)臨床資料調(diào)查問(wèn)卷，詢(xún)問(wèn)患兒家長(zhǎng)或查閱患兒入院后記錄相關(guān)資料，詳細(xì)記錄LA患兒相關(guān)臨床資料，內(nèi)容如下。(1)一般情況：性別(男、女)、年齡、體重、ASA分級(jí)(Ⅰ～Ⅱ級(jí))。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、右美托咪定給藥方式(靜脈給藥、經(jīng)鼻給藥)、術(shù)前地佐辛預(yù)注射(詢(xún)問(wèn)麻醉意識(shí)患兒是否應(yīng)用)、術(shù)中低體溫[詢(xún)問(wèn)手術(shù)醫(yī)生患兒術(shù)中是否存在低體溫(體溫<36 ℃)]、麻醉恢復(fù)室(post-anesthesia care unit，PACU)滯留時(shí)間等。(3)麻醉蘇醒期相關(guān)評(píng)估資料：蘇醒期疼痛程度[采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[9]評(píng)估，量表總分10分，得分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重]。

2 結(jié)果

2.1 LA患兒術(shù)后EA情況148例LA患兒中術(shù)后EA 40例，發(fā)生率為27.03%(40/148)。

2.2 躁動(dòng)、不躁動(dòng)LA患兒相關(guān)臨床資料比較躁動(dòng)患兒右美托咪定給藥方式、術(shù)前地佐辛預(yù)注射、術(shù)中低體溫、蘇醒期疼痛程度與不躁動(dòng)患兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 躁動(dòng)、不躁動(dòng)LA患兒相關(guān)臨床資料比較

2.3 LA患兒術(shù)后EA影響因素的回歸分析

2.3.1單項(xiàng)logistic回歸分析 將2.2中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，并進(jìn)行變量說(shuō)明與賦值(見(jiàn)表2)，將LA患兒術(shù)后EA情況作為因變量(躁動(dòng)=1，不躁動(dòng)=0)，經(jīng)單項(xiàng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，靜脈給予右美托咪定、術(shù)前未給予地佐辛預(yù)注射、術(shù)中低體溫、蘇醒期嚴(yán)重疼痛可能是LA患兒術(shù)后EA的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量說(shuō)明與賦值

表3 LA患兒術(shù)后EA影響因素的單項(xiàng)回歸分析結(jié)果

2.3.2多元logistic回歸分析 將LA患兒術(shù)后EA情況作為因變量(躁動(dòng)=1，不躁動(dòng)=0)，將經(jīng)單項(xiàng)logistic回歸分析得到的可能的影響因素作為協(xié)變量，同時(shí)納入性別、年齡等其他資料，建立多元logistic回歸模型，在校正各個(gè)變量之間的影響后，結(jié)果顯示，靜脈給予右美托咪定、術(shù)前未給予地佐辛預(yù)注射、術(shù)中低體溫、蘇醒期嚴(yán)重疼痛均是LA患兒術(shù)后EA的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 LA患兒術(shù)后EA影響因素的多元回歸分析結(jié)果

3 討論

EA作為全麻手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生后引發(fā)的異常興奮反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致患兒靜脈通道脫落、墜床等不良事件發(fā)生，影響患兒術(shù)后早期康復(fù)[10]。劉秀珍等[11]研究顯示，腹股溝疝患兒腹腔鏡全身麻醉手術(shù)術(shù)后EA發(fā)生率為23%。本研究結(jié)果顯示，148例LA患兒中術(shù)后有27.03%的患兒發(fā)生EA ，略高于上述研究結(jié)果，這一結(jié)果差異可能與手術(shù)方式不同有關(guān)，但仍提示LA患兒術(shù)后EA發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)高度重視。因EA可能會(huì)對(duì)LA患者預(yù)后造成影響，需盡早明確可能導(dǎo)致LA患兒術(shù)后EA發(fā)生的相關(guān)因素，這可能對(duì)未來(lái)早期預(yù)防、干預(yù)有重要的參考價(jià)值。

本研究初步比較躁動(dòng)、不躁動(dòng)LA患兒相關(guān)資料后，進(jìn)一步經(jīng)單項(xiàng)、多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，靜脈給予右美托咪定、術(shù)前未給予地佐辛預(yù)注射、術(shù)中低體溫、蘇醒期嚴(yán)重疼痛均是LA患兒術(shù)后EA的影響因素。逐個(gè)分析原因如下。

靜脈給予右美托咪定：右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，常被用于全麻誘導(dǎo)前，以穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用[12]。目前，關(guān)于右美托咪定給藥方式尚存爭(zhēng)議，研究發(fā)現(xiàn)，靜脈給藥雖可提供良好鎮(zhèn)靜作用，但術(shù)中可能會(huì)影響患兒心率，增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。而相比靜脈給藥，經(jīng)鼻滴入右美托咪定可經(jīng)篩狀板滲入，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，且藥物可通過(guò)活性神經(jīng)元機(jī)制預(yù)防血腦屏障異常，還可緩解患兒焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高鎮(zhèn)靜效果，避免術(shù)后EA發(fā)生[14]。對(duì)此，建議臨床對(duì)LA患兒應(yīng)盡量選用經(jīng)鼻給予右美托咪定給藥，以高效鎮(zhèn)靜，降低EA發(fā)生率。術(shù)前未給予地佐辛預(yù)注射：地佐辛是一種阿片受體拮抗劑，可激動(dòng)κ受體、拮抗μ受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。張維智等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)注射一定地佐辛利于預(yù)防術(shù)后EA發(fā)生，且安全性好，不會(huì)增加呼吸抑制、惡性等不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)此，建議臨床在LA患兒術(shù)前可給予地佐辛預(yù)注射，避免術(shù)后EA發(fā)生，但目前地佐辛注射劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最佳注射劑量尚待研究證實(shí)。

術(shù)中低體溫：低體溫是各類(lèi)外科手術(shù)常見(jiàn)不良事件，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低體溫可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體凝血功能異常，且可能會(huì)削弱肝臟代謝功能，影響麻醉藥物代謝，從而可能會(huì)引發(fā)術(shù)后EA[16]。相關(guān)研究顯示，給予外科手術(shù)患者麻醉蘇醒及保溫護(hù)理利于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后EA發(fā)生[17]。結(jié)合上述研究結(jié)果建議，LA患兒術(shù)中應(yīng)采取一定保溫護(hù)理措施，如用電熱毯加熱手術(shù)床、加溫輸注液等，以預(yù)防術(shù)后EA發(fā)生。蘇醒期嚴(yán)重疼痛：疼痛是術(shù)后最主要表現(xiàn)，相比開(kāi)放手術(shù)，LA雖可減輕術(shù)后疼痛程度，但術(shù)中牽拉肌肉操作仍會(huì)對(duì)創(chuàng)口產(chǎn)生刺激，降低患兒疼痛閾值。研究顯示，術(shù)后嚴(yán)重疼痛可能會(huì)引發(fā)心動(dòng)過(guò)速、低血氧等并發(fā)癥，且會(huì)引發(fā)焦慮情緒，從而增加術(shù)后EA風(fēng)險(xiǎn)[18]。另一項(xiàng)研究顯示，疼痛與睡眠質(zhì)量存在一定關(guān)系，嚴(yán)重疼痛可能會(huì)降低睡眠質(zhì)量，從而不利于患兒早期康復(fù)。對(duì)此建議，LA患兒麻醉蘇醒期臨應(yīng)及時(shí)評(píng)估患兒疼痛程度，并給予局部按摩、冰敷等干預(yù)措施，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，以減輕患兒疼痛程度，預(yù)防EA發(fā)生。

綜上所述，LA患兒術(shù)后有較高的EA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能與患兒靜脈給予右美托咪定、術(shù)前未給予地佐辛預(yù)注射、術(shù)中低體溫、蘇醒期嚴(yán)重疼痛有關(guān)，臨床應(yīng)重視對(duì)有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的患兒的合理干預(yù)，如經(jīng)鼻給予右美托咪定、術(shù)前預(yù)注射地佐辛、術(shù)中保溫、蘇醒期疼痛干預(yù)等，可能對(duì)降低LA患兒術(shù)后EA發(fā)生率有積極意義。