閆付慶

(南陽市第二人民醫(yī)院 胸外科，河南 南陽 473000)

食管癌好發(fā)于中老年男性人群，基本病因包括吸煙、飲酒、長期食用腌制食品等，該病早期無明顯癥狀，待發(fā)展至中晚期，癌組織可穿透食管壁，侵犯鄰近器官，誘發(fā)進(jìn)行性吞咽困難、胸骨后疼痛等癥狀，對患者身體健康造成嚴(yán)重危害[1-2]。胸腔鏡食管癌根治術(shù)是治療早期食管癌患者的重要方式，而吻合口瘺是胸腔鏡食管癌根治術(shù)的常見并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生吻合口瘺，不僅延長患者住院時(shí)間，還可能在短期內(nèi)發(fā)展為胸腔感染，誘發(fā)膿胸，危及患者生命安全[3]。若能夠精準(zhǔn)識別食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后吻合口瘺致膿胸的影響因素，將顯著降低膿胸發(fā)生率，改善患者預(yù)后。為明確食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后吻合口瘺致膿胸的影響因素，本研究納入2015年7月至2021年7月在南陽市第二人民醫(yī)院治療的508例食管癌合并吻合口瘺患者作為研究對象，觀察患者術(shù)后吻合口瘺致膿胸發(fā)生狀況，分析患者發(fā)生吻合口瘺致膿胸的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究采用前瞻性隊(duì)列研究方法，研究方案的實(shí)施獲得南陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入2015年7月至2021年7月醫(yī)院治療的508例食管癌合并吻合口瘺患者進(jìn)行研究。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且行胸腔鏡食管癌根治術(shù)治療，經(jīng)病理檢查確診；(2)符合吻合口瘺的相關(guān)診斷，包括①頸部吻合口瘺者伴有頸部皮膚紅腫、壓痛等癥狀，縫線拆開后可有食物殘?jiān)?、膽汁等膿液流出，部分患者可伴有發(fā)熱癥狀，②胸部吻合口瘺者伴有持續(xù)高熱、咳痰、胸痛劇烈、呼吸困難等癥狀，如治療不及時(shí)可出現(xiàn)膿毒癥休克，胸部X線檢查可見液氣胸或包裹性膿液，泛影葡胺造影可證實(shí)[5]；(3)認(rèn)知狀況良好，可配合本研究；(4)食管癌分期為0～Ⅰ期[6]；(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位惡性腫瘤；(2)凝血功能障礙；(3)合并肝、腎等重要器官疾病，無法耐受手術(shù)創(chuàng)傷；(4)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)精神失常。

1.3 研究方法

1.3.1吻合口瘺致膿胸評估方法及分組 采用門診和電話方式對患者進(jìn)行隨訪，觀察患者隨訪期間吻合口瘺致膿胸發(fā)生情況，隨訪時(shí)間截止至2021年9月。吻合口瘺致膿胸診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)伴有高熱、呼吸急促、胸痛、乏力等征象，積膿較多者還可出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀；(2)體格檢查病側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失，嚴(yán)重者可伴有發(fā)紺或休克；(3)胸部X線檢查顯示病側(cè)存在積液所致的致密陰影，若胸內(nèi)存在大量積液，則病側(cè)可呈現(xiàn)大片濃密陰影，縱隔向健側(cè)移位；膿液存在下胸部，可見由外上向內(nèi)下的斜行弧線形陰影；(4)胸部穿刺術(shù)抽出膿液，經(jīng)涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌[7]。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為膿胸。將發(fā)生吻合口瘺致膿胸患者納入發(fā)生組，反之納入未發(fā)生組。

1.3.2一般資料收集方法 成立調(diào)查小組，由研究負(fù)責(zé)人對組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)，由調(diào)查員統(tǒng)一向患者及家屬解釋研究目的與研究內(nèi)容，取得患者及家屬同意后，進(jìn)行一般資料收集；手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)由調(diào)查員查閱電子醫(yī)囑獲取。最終，調(diào)查小組將收集的資料匯總，制成影響因素調(diào)查表，邀請外科醫(yī)生、護(hù)士長等進(jìn)行審閱、修改及補(bǔ)充，影響因素調(diào)查表內(nèi)容如下。(1)一般資料：性別(男、女)、年齡、體重指數(shù)、腫瘤分期(0期、Ⅰ期)、術(shù)前化療(有、無)、腫瘤部位(上段、中段、下段)、術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病[8](chronic obstructive pulmonary disease，COPD)(是、否)、使用纖維支氣管鏡吸痰(是、否)、術(shù)前合并高血壓[9](是、否)、術(shù)前合并糖尿病[10](是、否)。(2)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)前，于清晨8:00—8:30抽取患者空腹外周肘靜脈血10 mL，離心(2 500 r·min-1離心速率，15 cm離心半徑)20 min，取上層血清；分別應(yīng)用白蛋白-鈷及合法、雙縮脲法測定血清白蛋白、總蛋白水平，試劑盒均由北京萬泰德瑞診斷技術(shù)有限公司提供。

2 結(jié)果

2.1 病例納入情況508例食管癌合并吻合口瘺患者中，中途失訪8例，最終納入500例患者。

2.2 食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后吻合口瘺致膿胸發(fā)生情況500例食管癌合并吻合口瘺胸患者中，發(fā)生膿胸40例，占比8.00%(40/500)。

2.3 食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后吻合口瘺致膿胸的單因素分析發(fā)生組術(shù)前合并COPD、使用纖維支氣管吸痰、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)后血清白蛋白<35 g·L-1占比高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在腫瘤分期、體重指數(shù)等方面對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后吻合口瘺致膿胸的單因素分析

表1(續(xù))

2.4 食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后吻合口瘺致膿胸的多因素分析將食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后吻合口瘺致膿胸發(fā)生狀況作為因變量(發(fā)生賦值為1，未發(fā)生賦值為0)，將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量(變量說明與賦值見表2)，經(jīng)logistic回歸分析顯示，術(shù)前合并COPD、使用纖維支氣管鏡吸痰、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)前血清白蛋白<35 g·L-1是食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后吻合口瘺致膿胸發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值與說明

表3 食管癌患者胸腔鏡手術(shù)后吻合口瘺致膿胸的多因素分析

3 討論

吻合口瘺是胸腔鏡食管癌根治術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若不密切觀察，盡早確診和治療，容易引起膿胸，導(dǎo)致患者機(jī)體能量過度消耗，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果表明，500例食管癌合并吻合口瘺患者中，術(shù)后發(fā)生膿胸40例，占比為8.00%，可見食管癌患者胸腔鏡術(shù)后吻合口瘺致膿胸發(fā)生率較高，積極尋找吻合口瘺致膿胸發(fā)生的影響因素尤為必要。

合并COPD的食管癌患者肺功能相對較差，加之手術(shù)應(yīng)激、麻醉等因素影響，患者術(shù)后極易發(fā)生肺部感染，造成致病菌經(jīng)由肺部感染灶進(jìn)入胸膜腔，誘發(fā)膿胸。且合并COPD的食管癌患者術(shù)后常因頻繁咳嗽、咳痰而牽拉吻合口，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加，沖擊吻合口造成瘺口擴(kuò)大，致使膿液流入胸腔，誘發(fā)膿胸[12]。對此，建議醫(yī)護(hù)人員術(shù)前可指導(dǎo)合并COPD的食管癌患者適當(dāng)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，以強(qiáng)化呼吸功能，術(shù)后指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰，防止瘺口擴(kuò)大，降低膿胸發(fā)生率。

使用纖維支氣管鏡吸痰會(huì)刺激咽喉、聲帶，促使患者發(fā)生嗆咳，影響吻合口瘺愈合，增加膿胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且纖維支氣管鏡的負(fù)壓作用還會(huì)引起頸部吻合口黏膜瘀血、水腫及吻合口周圍炎癥，炎癥波及胸腔時(shí)可誘發(fā)胸腔感染，使得患者術(shù)后吻合口瘺致膿胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大[13]。對此，建議醫(yī)護(hù)人員使用纖維支氣管鏡幫助患者吸痰時(shí)，應(yīng)保持動(dòng)作輕柔、迅速，以減輕對吻合口瘺的影響，預(yù)防患者術(shù)后發(fā)生膿胸。

合并糖尿病的食管癌患者長期處于代謝紊亂狀態(tài)，機(jī)體抗感染能力下降，加之術(shù)后消化道重建和腸內(nèi)營養(yǎng)方式的改變導(dǎo)致患者飲食生理發(fā)生變化，血糖水平波動(dòng)較大，從而誘發(fā)病原菌入侵，彌漫至胸腔，增加吻合口瘺致膿胸發(fā)生率[14]。對此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對食管癌患者的圍手術(shù)期管理，積極應(yīng)用降糖藥物維持血糖平穩(wěn)，以預(yù)防吻合口瘺致膿胸的發(fā)生。

血清白蛋白是組織愈合必不可少的物質(zhì)，血清白蛋白<35 g·L-1提示患者營養(yǎng)狀況較差，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，組織恢復(fù)和愈合能力低于正?；颊?，容易造成吻合口長期不愈合，誘發(fā)細(xì)菌感染，加重病情，增加吻合口瘺致膿胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。對此，建議臨床應(yīng)加強(qiáng)對食管癌患者血清白蛋白水平的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平降低可給予患者白蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)等，防止患者病情加重，降低吻合口瘺致膿胸發(fā)生率。

綜上，術(shù)前合并COPD、使用纖維支氣管鏡吸痰、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)后血清白蛋白<35 g·L-1是食管癌患者吻合口瘺致膿胸發(fā)生的影響因素，圍手術(shù)期對上述因素進(jìn)行有效控制，可降低吻合口瘺致膿胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。