劉光虹，周曉麗

(鄭州人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

現(xiàn)階段，子癇前期主要通過藥物治療，但仍有部分患者有較高的胎盤早剝(placental abruption，PA)發(fā)生風險，必要時需要終止妊娠，避免造成不良母嬰結局[1]。PA在妊娠期并發(fā)癥中較為嚴重，對母嬰結局影響較大。目前，PA主要通過超聲等影像學檢查發(fā)現(xiàn)，但輕度的或癥狀不典型的PA易出現(xiàn)漏診和誤診[2]。因此，找到子癇前期患者PA的相關因素，并采取針對性的干預措施對改善子癇前期患者的預后較為重要。有研究表明，子癇前期的發(fā)生、發(fā)展與Th1型細胞因子介導的細胞免疫反應有關，而Th1主要受白細胞介素-12(interleukin-12，IL-12)驅動誘發(fā)[3]。由此推測IL-12可能與子癇前期進展有關。胎盤生長因子(placental growth factor，PLGF)是血管內(nèi)皮生長因子家族的一員，主要在心、肺及胎盤中分泌。PLGF可調節(jié)滋養(yǎng)細胞的血管生成、內(nèi)皮細胞的凋亡，維持滋養(yǎng)細胞功能正常[4]。研究表明，PLGF與胎盤功能具有一定的聯(lián)系[5]，可能與子癇前期患者PA的發(fā)生也有關?；诖?，本研究分析IL-12、PLGF與子癇前期患者發(fā)生PA的關系，為后續(xù)子癇前期患者預后改善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。選擇2018年2月至2020年2月鄭州人民醫(yī)院收治的395例子癇前期患者作為研究對象，患者與家屬均簽署知情同意書。研究對象年齡21～34歲，平均(28.38±3.09)歲；子癇前期程度重度104例，輕度291例；收縮壓130～169 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(148.01±14.07)mmHg；舒張壓82～120 mmHg，平均(97.47±10.32)mmHg。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[6]中子癇前期診斷標準；②妊娠20周24 h尿蛋白≥0.3 g；③血壓≥140/90 mmHg；④單胎妊娠。(2)排除標準：①合并妊娠期其他并發(fā)癥，如妊娠期甲狀腺功能減退、妊娠糖尿病等；②胎兒發(fā)育畸形；③合并心、肝、腎等重要器官疾??；④合并感染性疾??；⑤自身免疫性疾病；⑥孕前患有高血壓；⑦終止妊娠或病死。

1.3 治療方法一般治療：叮囑患者注意休息，且臥床休息時以左側臥為主，保證蛋白質、熱量等足量攝入。藥物治療：若患者血壓≥160/110 mmHg，需遵醫(yī)囑使用降壓藥物，如尼莫地平、硝苯地平等，若有嚴重表現(xiàn)的患者，在臨產(chǎn)前需聯(lián)合使用硫酸鎂。

1.4 實驗室指標檢驗方法(1)入院時，采集2 mL空腹靜脈血，置于肝素抗凝管內(nèi)，4 000 r·min-1(半徑15 cm)轉速離心10 min，采取血漿，使用全自動血凝分析儀(普利生，C2000-A型)測定纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、活化部分凝血酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)水平。(2)入院時，采集2 mL空腹靜脈血，3 000 r·min-1(半徑12 cm)離心10 min，取血清，分裝后-70 ℃冰箱保存待測，使用R&D公司試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-12水平，以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清PLGF水平。

1.5 PA評估方法和分組方法隨訪至分娩，根據(jù)《婦產(chǎn)科學》[7]，通過分娩前B超檢查發(fā)現(xiàn)PA(表現(xiàn)為胎盤后血腫、胎盤邊緣裂開、胎盤異常增厚等)，或分娩后胎盤檢查確診為PA(表現(xiàn)為胎盤流血、血腫等)。將發(fā)生PA的患者納入PA組，未發(fā)生PA的患者納入無PA組。

2 結果

2.1 PA發(fā)生情況本研究395例子癇前期患者中，19例發(fā)生PA，PA發(fā)生率為4.81%(19/395)。

2.2 PA與無PA患者一般資料及實驗室指標對比兩組一般資料、實驗室指標發(fā)現(xiàn)，有PA的患者重度子癇前期占比高于無PA的患者，入院時舒張壓水平、血清IL-12水平高于無PA患者，入院時血清PLGF水平低于無PA患者(P<0.05)；其余資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 PA與無PA患者一般資料及實驗室指標對比

2.3 子癇前期患者PA相關因素的logistic回歸分析將子癇前期程度(重度=1，輕度=0)、舒張壓、IL-12、PLGF(均為連續(xù)變量)作為自變量，將子癇前期患者PA發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，經(jīng)logistic回歸分析檢驗，結果顯示，舒張壓、IL-12、PLGF與子癇前期患者發(fā)生PA有關，舒張壓、IL-12過表達可能是子癇前期患者發(fā)生PA的影響因子(OR>1，P<0.05)；PLGF高表達可能是子癇前期患者發(fā)生PA的保護因子(OR<1，P<0.05)。見表2。森林圖顯示，在子癇前期患者PA相關因素中，IL-12與PA的關聯(lián)度最強。見圖1。

圖1 子癇前期患者PA相關因素的森林圖

表2 子癇前期患者PA相關因素的logistic回歸分析結果

2.4 血清IL-12、PLGF預測子癇前期患者PA價值的ROC分析繪制ROC曲線，入院時血清IL-12、PLGF預測子癇前期患者PA風險的AUC分別為0.896、0.875，AUC均>0.80，有一定預測價值。見表3及圖2。

表3 血清IL-12、PLGF預測子癇前期患者PA價值ROC分析結果

圖2 血清IL-12、PLGF預測子癇前期患者PA價值ROC曲線

2.5 血清IL-12、PLGF預測子癇前期患者PA價值的DCA分析以凈受益率為縱坐標，高風險閾值為橫坐標，繪制DCA(見圖3)，結果顯示，當高風險閾值為0～0.4時，凈受益率大于0，最大凈受益率為0.048，有臨床意義，且高風險閾值取值越小，凈受益率越大；在閾值0～0.72范圍內(nèi)，入院時血清IL-12、PLGF聯(lián)合預測子癇前期患者PA的凈受益率優(yōu)于單純某一指標。

圖3 血清IL-12、PLGF預測子癇前期患者PA價值DCA曲線

3 討論

子癇前期患者血壓水平較高，不利于胎兒的生長發(fā)育，若合并PA可能會增加不良妊娠結局的風險，而PA的預后與及時的診斷、處理密切相關[8]。國內(nèi)外一般依靠臨床表現(xiàn)、超聲檢查等診斷PA，但上述方法對不典型的PA診斷價值有限，目前尚缺乏可預測PA的理想指標或方法[9]。因此，分析子癇前期患者PA發(fā)生的相關生化指標，尋找新的預測指標較為重要，或可為早期診斷和處理PA提供依據(jù)。

研究證實，重度子癇前期患者PA發(fā)生風險高達44.64%(25/56)，說明分析子癇前期患者PA發(fā)生的相關因素具有重要意義[10]。本研究結果顯示，395例子癇前期患者中19例發(fā)生PA，PA發(fā)生率為4.81%，與上述研究有異，可能由于本研究中多數(shù)病例為輕度子癇前期。但是，本研究同樣發(fā)現(xiàn)子癇前期患者PA的發(fā)生風險較高，說明有必要分析子癇前期患者發(fā)生PA的相關因素。

IL-12由樹突狀細胞、巨噬細胞等分泌，是一種Th1型細胞因子，也是目前可最廣泛調節(jié)機體免疫活性細胞的因子[11]。IL-12分泌進入血液能促進滋養(yǎng)細胞、內(nèi)皮細胞等因子表達，加快白細胞黏附，增加血管通透性和內(nèi)皮細胞損傷，加重子癇前期病情，可能會增加PA發(fā)生風險[12]。PLGF主要分泌于滋養(yǎng)細胞，在胎盤組織中表達豐富，對滋養(yǎng)細胞具有重要的自分泌作用，能促進胎盤血管生長和穩(wěn)定滋養(yǎng)細胞功能[13]。研究證實，PA產(chǎn)婦產(chǎn)前血清中PLGF水平降低，推測血清PLGF水平可能與子癇前期患者PA發(fā)生風險有關[14]。本研究結果顯示，舒張壓、IL-12水平過表達、PLGF低表達可能是子癇前期患者發(fā)生PA的影響因子，其中IL-12與PA的關聯(lián)度最強。分析原因可能為：母體妊娠時處于免疫耐受狀態(tài)，Th2細胞增殖并產(chǎn)生相應的抗體，以保證胎兒和附屬物不受母體的排斥，有利于妊娠[15]。IL-12通過誘導T細胞、Th2向Th1方向分化，打破Th1/Th2平衡和母胎間的免疫平衡，增加母體對胎兒的排斥，可能造成胎盤提早從母體子宮壁剝離，導致PA[16]。Th1型細胞因子強化免疫反應，Th2型細胞因子則主導免疫耐受，而IL-12促進母胎間免疫向Th1方向極化，激活炎癥介質，加重了血管內(nèi)皮損傷，使子癇前期病情進展，可能增加PA發(fā)生風險[17]。楊亞文等[18]研究結果顯示，IL-12水平隨著子癇前期病情進展升高，IL-12異常相關的免疫失衡可能影響胎盤功能，與本研究相符。PLGF是一種糖蛋白同型二聚體分子，能結合血管內(nèi)皮細胞、滋養(yǎng)細胞中的酪氨酸酶受體，促進血管生長和維持滋養(yǎng)細胞功能。而滋養(yǎng)層細胞和血管內(nèi)皮細胞相互協(xié)調，均對胎盤的形成和發(fā)育具有重要的作用，滋養(yǎng)層細胞可促進胎盤血管網(wǎng)絡的形成并維持其穩(wěn)定，同時滋養(yǎng)層細胞受子宮-胎盤循環(huán)的影響。若PLGF不足，可能會影響滋養(yǎng)層細胞功能，包括滋養(yǎng)層細胞供氧能力，造成胎盤缺氧，導致胎盤功能不全或胎盤發(fā)育不良而引起PA[19]。而且，PLGF不足可能會影響血管內(nèi)皮細胞功能，減少胎盤血管形成及血流量，引起胎盤缺血，增加PA的發(fā)生風險[20]。顏申姬等[21]研究證實，PA患者PLGF水平異常降低，與本研究相符，且該研究表示，產(chǎn)前進行PLGF檢測能在一定程度上預測PA。

另外，本研究通過繪制ROC曲線、DCA曲線證實，入院時血清IL-12、PLGF預測子癇前期患者PA均具有一定的價值，且二者聯(lián)合預測子癇前期患者PA的凈受益率優(yōu)于單純某一指標。但是，細菌、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)等因素可能會影響血清IL-12或PLGF水平，本研究未排除這些因素的干擾，所得結論有一定的局限，后續(xù)應繼續(xù)深入分析研究。

綜上所述，子癇前期患者血清IL-12表達越高或血清PLGF表達越低時，PA發(fā)生風險越高，入院時血清IL-12、PLGF水平預測子癇前期患者PA具有一定的價值。