祁生林

根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）等文件要求，縣級單位組建醫(yī)療服務(wù)共同體（以下簡稱醫(yī)共體），牽頭單位一般是縣人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化管理有效銜接。國內(nèi)某縣的相關(guān)單位為落實(shí)文件精神，進(jìn)行了相應(yīng)的機(jī)構(gòu)改革，成立了某縣醫(yī)共體，在財(cái)務(wù)核算方面，財(cái)務(wù)人員已經(jīng)集中辦公，但受制于制度不完善、流程不熟悉等因素的困擾，某縣醫(yī)共體的財(cái)務(wù)核算集中程度、規(guī)范程度和信息化水平整體有待提高，距離文件要求還有一定的差距，為了探討適合該地區(qū)醫(yī)共體的財(cái)務(wù)集中核算模式，提升會計(jì)核算水平和規(guī)范性，為醫(yī)共體內(nèi)各單位及為患者提供更加便捷、高效的服務(wù)，本文就國內(nèi)某縣級醫(yī)共體財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心建立的相關(guān)事宜提供建設(shè)性方案，以供參考。

某縣由縣人民醫(yī)院牽頭在縣城組建醫(yī)共體（以下簡稱醫(yī)共體），在人員上，醫(yī)共體由三家醫(yī)院抽調(diào)人員臨時組建組成，與各個醫(yī)院屬于一套人馬兩塊牌子，在財(cái)務(wù)管理上，醫(yī)共體獨(dú)立承擔(dān)運(yùn)營成本，獨(dú)立核算。醫(yī)共體內(nèi)部的組織機(jī)構(gòu)包括人力資源管理中心、財(cái)務(wù)管理中心、醫(yī)務(wù)管理中心、藥械管理中心、醫(yī)保管理服務(wù)中心、信息管理中心、健康服務(wù)管理中心、中醫(yī)藥發(fā)展管理中心、緊急醫(yī)學(xué)救援中心、后勤保障中心。主要工作職責(zé)包含集中采購工程項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療耗材、辦公用物資、物業(yè)服務(wù)等其他服務(wù)，集中核算各個組成單位的賬務(wù)，因各個單位的收支單獨(dú)核算，因此各個單位目前仍然使用的獨(dú)立賬套，分別編制個體財(cái)務(wù)報(bào)表和財(cái)務(wù)報(bào)告。通過上述改革，初步實(shí)現(xiàn)各個醫(yī)院的財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)相對集中核算，該醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心雖然成立了一段時間，但是截至目前集中程度較低，并且整體運(yùn)營效率尚有較大的提升空間。

存在的問題

制度尚未統(tǒng)一 雖然財(cái)務(wù)核算集中，但下屬醫(yī)院仍然執(zhí)行各自的管理制度（包括財(cái)務(wù)管理制度、物資采購制度、三重一大制度等），導(dǎo)致各個單位的報(bào)銷審批流程無法統(tǒng)一，如甲單位需要報(bào)銷一筆采購費(fèi)用，仍然由該單位人員從線下發(fā)起采購流程，采購結(jié)束后根據(jù)驗(yàn)收資料、入庫單和發(fā)票等申請財(cái)務(wù)報(bào)賬，由于各單位報(bào)賬需要的支撐材料不統(tǒng)一，無法規(guī)范憑證后附單據(jù)，就阻礙報(bào)銷業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，影響工作效率。

組織架構(gòu)尚未統(tǒng)一 各組成單位的組織架構(gòu)尚未調(diào)整，相應(yīng)的財(cái)務(wù)報(bào)銷流程仍然由原單位人員審批，財(cái)務(wù)核算也還是由單位財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)核算原單位的全部業(yè)務(wù)，未能打破各個業(yè)務(wù)模塊的橫向壁壘，未根據(jù)業(yè)務(wù)內(nèi)容分類核算，無法發(fā)揮共享中心批量作業(yè)的優(yōu)勢。

信息系統(tǒng)建建設(shè)滯后 該醫(yī)共體尚未配套建設(shè)與業(yè)務(wù)相匹配的財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)，尚未實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)系統(tǒng)的集成和數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，各個單位的報(bào)賬單據(jù)仍然通過線下傳遞，人工運(yùn)送至醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心，無法發(fā)揮大業(yè)務(wù)量、遠(yuǎn)程集中核算的優(yōu)勢。

基于以上幾點(diǎn)思考，我們推薦使用財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心建設(shè)方案，財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心是組織中提供財(cái)務(wù)共享服務(wù)的部門，財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心具有許多優(yōu)點(diǎn)，主要包括降低財(cái)務(wù)管理成本、提高財(cái)務(wù)工作效率、提升會計(jì)信息質(zhì)量、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管控能力、降低財(cái)務(wù)信息風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)財(cái)務(wù)工作從核算向管理工作轉(zhuǎn)變等。在本案例中，因?yàn)獒t(yī)共體本身已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)核算的物理集中，因此只要對其制度流程等進(jìn)行部分調(diào)整，適當(dāng)引進(jìn)財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)，就能實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)共享中心的基本功能，具體建設(shè)建議如下。

解決方案

統(tǒng)一制度流程 打破原有的制度框架，打破部門壁壘，根據(jù)新成立的醫(yī)共體建立統(tǒng)一的制度匯編，進(jìn)行制度、流程再造，組織醫(yī)共體各組成單位的財(cái)務(wù)人員和業(yè)務(wù)人員代表廣泛討論，在充分考慮各個單位業(yè)務(wù)特點(diǎn)的情況下，將業(yè)務(wù)流程中相同或相似的部分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，差異的部分適當(dāng)保留，計(jì)劃通過編制《財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)作業(yè)指導(dǎo)書》的方式解決流程標(biāo)準(zhǔn)化的問題，在作業(yè)指導(dǎo)書中對各類業(yè)務(wù)的流程進(jìn)行梳理，并編制相應(yīng)的流程圖、表單和附件要求。

我們梳理某單位業(yè)務(wù)流程大概分為以下幾個類別，即日常費(fèi)用報(bào)銷業(yè)務(wù)、工程成本報(bào)銷流程、物資采購流程、物資出入庫流程、收入確認(rèn)流程等，其中日常費(fèi)用報(bào)銷流程和物資采購流程因?yàn)槭褂妙l率較高可以排在優(yōu)先級別；收入確認(rèn)流程需要和現(xiàn)有的收費(fèi)系統(tǒng)對接因此排在次優(yōu)先級別；工程成本報(bào)銷流程涉及資產(chǎn)轉(zhuǎn)固等環(huán)節(jié)，內(nèi)容較為復(fù)雜且使用頻率較低因此可以暫時使用費(fèi)用報(bào)銷流程，后續(xù)在第二批次梳理的時候可以逐步解決。下面我們就費(fèi)用報(bào)銷流程的梳理進(jìn)行探討。

第一，費(fèi)用報(bào)銷流程。經(jīng)梳理，某醫(yī)院的費(fèi)用報(bào)銷一般包含以下環(huán)節(jié)，采購申請—部門審批—分管領(lǐng)導(dǎo)審批/集體決策—采購（詢價(jià)/招投標(biāo)）—合同簽訂—物資入庫—付款申請—部門審批—分管領(lǐng)導(dǎo)審批—單位負(fù)責(zé)人審批—財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心審批—付款。具體操作如下，一是將上述流程固化至信息化系統(tǒng)，“付款申請—業(yè)務(wù)部門主任審批—分管領(lǐng)導(dǎo)審批—單位負(fù)責(zé)人審批—財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心審批—付款”，通過信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)上述崗位在線審批功能。二是規(guī)范報(bào)銷單據(jù)，一般的費(fèi)用報(bào)銷包含，采購申請、中標(biāo)通知書、采購合同、銷售發(fā)票、物資入庫單、物資驗(yàn)收單等。

第二，收入確認(rèn)流程。收入確認(rèn)流程一般不由業(yè)務(wù)經(jīng)辦人手工發(fā)起，而是由現(xiàn)有的（業(yè)務(wù)系統(tǒng)）收費(fèi)系統(tǒng)推送單據(jù)至財(cái)務(wù)系統(tǒng)，財(cái)務(wù)系統(tǒng)收到單據(jù)后由相應(yīng)崗位的人員傳遞至財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心，財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心根據(jù)單據(jù)確認(rèn)收入，此項(xiàng)目工作的難點(diǎn)在于，業(yè)務(wù)系統(tǒng)向財(cái)務(wù)系統(tǒng)傳遞單據(jù)的過程，因?yàn)闃I(yè)務(wù)系統(tǒng)（收費(fèi)）和財(cái)務(wù)系統(tǒng)一般是由不同的廠家開發(fā)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)（收費(fèi)系統(tǒng)）一般開發(fā)早于財(cái)務(wù)系統(tǒng)，因此需要在財(cái)務(wù)系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間開發(fā)數(shù)據(jù)接口，定期將業(yè)務(wù)系統(tǒng)中收入數(shù)據(jù)傳遞至財(cái)務(wù)，財(cái)務(wù)系統(tǒng)審批完成后確認(rèn)收入，因?yàn)橄到y(tǒng)接口開發(fā)難度較大因此可以將此業(yè)務(wù)模塊的建設(shè)放在次優(yōu)先級。

統(tǒng)一崗位職責(zé) 第一，在這個環(huán)節(jié)需要打破現(xiàn)有組織架構(gòu)的束縛，根據(jù)業(yè)務(wù)流程設(shè)置相應(yīng)的審批崗位，而跳出現(xiàn)有工作崗位的束縛，在這個環(huán)節(jié)將《付款審批單據(jù)》的審批環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化，即所有的費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)均經(jīng)歷“付款申請—業(yè)務(wù)部門主任審批—分管領(lǐng)導(dǎo)審批—單位負(fù)責(zé)人審批—財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心審批—付款”這6個節(jié)點(diǎn)，即要求支付審批流程統(tǒng)一經(jīng)過這六個崗位的審批后付款。

第二，對財(cái)務(wù)共享中心的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行職責(zé)分工，打破現(xiàn)有組織機(jī)構(gòu)的限制，每個人的職責(zé)劃分從按單位分調(diào)整為按業(yè)務(wù)類別分，比如原來甲負(fù)責(zé)縣醫(yī)院的收入及應(yīng)收款項(xiàng)管理、工程財(cái)務(wù)、費(fèi)用報(bào)銷和資產(chǎn)管理，乙負(fù)責(zé)中醫(yī)院的會計(jì)核算，丙負(fù)責(zé)婦幼保健醫(yī)院的會計(jì)核算，調(diào)整后，甲負(fù)責(zé)三家醫(yī)院的費(fèi)用報(bào)銷管理的核算工作，乙負(fù)責(zé)三家醫(yī)院的工程財(cái)務(wù)管理和資產(chǎn)管理的核算工作，丁負(fù)責(zé)三家醫(yī)院的收入及應(yīng)收款項(xiàng)管理的核算工作，這樣分工的好處是方便提升效率（見表1）。

逐步建設(shè)信息化系統(tǒng) 財(cái)務(wù)共享中心的建設(shè)離不開信息化系統(tǒng)，財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)的發(fā)展讓的財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心跨區(qū)域設(shè)置成為可能，本項(xiàng)目對財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)提出了以下幾個功能需求。

第一，線上傳遞和審核單據(jù)的功能，因?yàn)楸卷?xiàng)目的實(shí)施單位（各個醫(yī)院、衛(wèi)生院）和財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心不在同一個地點(diǎn)，因此通過線上傳遞和審批單據(jù)將大大節(jié)約業(yè)務(wù)審批時間，提升各單位的財(cái)務(wù)報(bào)銷效率和資金支付率，線上審批功能也是該系統(tǒng)的核心功能。

第二，上傳業(yè)務(wù)單據(jù)和查看業(yè)務(wù)單據(jù)的功能，報(bào)賬人在填制費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)的同時將業(yè)務(wù)報(bào)銷涉及的相關(guān)單據(jù)掃描后上傳至系統(tǒng)，后續(xù)各個環(huán)節(jié)的審批人只需要在系統(tǒng)中查看費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)即可對單據(jù)進(jìn)行審批，直至單據(jù)傳遞至財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心后審批結(jié)束。

第三，逐步實(shí)現(xiàn)移動審批功能，考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性，部分審批崗位的人員因?yàn)楦鞣N原因不能長期在固定電腦前審批，因此在系統(tǒng)運(yùn)行相對成熟之后，可以逐步考慮實(shí)現(xiàn)移動審批的功能，這樣能極大地提升審批效率，縮短費(fèi)用報(bào)銷時間。

實(shí)施過程中的難點(diǎn)

上文我們重點(diǎn)講解了財(cái)務(wù)共享中心建設(shè)的思路，通過分析也發(fā)現(xiàn)，財(cái)務(wù)共享中心相比財(cái)務(wù)集中核算有許多優(yōu)點(diǎn)，但在實(shí)際執(zhí)行過程當(dāng)中也會碰到部分困難，主要包括以下幾點(diǎn)。

第一，財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心與財(cái)務(wù)部門職責(zé)劃分的問題，財(cái)務(wù)共享中心的特點(diǎn)是解決核算的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，但是對于個性化的需求處理能力較弱，比如各個單位的預(yù)算編制、財(cái)務(wù)分析等工作需要在醫(yī)共體層面有單獨(dú)的財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)該部分的工作。

第二，如何處理各醫(yī)院現(xiàn)場財(cái)務(wù)工作的問題，有些業(yè)務(wù)需要現(xiàn)場處理，如資產(chǎn)日常管理、物資出入庫管理、稅收管理等。還有部分業(yè)務(wù)流程需要手工錄入，因此成立財(cái)務(wù)共享中心后原單位仍然要保留1-2名財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場工作。

第三，財(cái)務(wù)共享中心人員成長的問題，如果上述人員長時間只負(fù)責(zé)核算同一類型的業(yè)務(wù)，可能導(dǎo)致該人員不能夠全面了解單位的全部業(yè)務(wù)，不利于財(cái)務(wù)人員的長期成長，為此在實(shí)際執(zhí)行的過程中，我們還要對財(cái)務(wù)人員進(jìn)行定期輪崗，這樣才能確保財(cái)務(wù)共享中心人員對業(yè)務(wù)的熟悉。

在醫(yī)共體建設(shè)過程中從財(cái)務(wù)集中核算到財(cái)務(wù)共享服務(wù)中心，我們可以通過制度流程再造、重新梳理崗位職責(zé)和信息化系統(tǒng)建設(shè)等措施在一定程度上提升會計(jì)核算的時效性和規(guī)范性，同時因?yàn)楣蚕碇行牡慕ㄔO(shè)需要的配套內(nèi)容較多，如機(jī)構(gòu)改革、財(cái)務(wù)人員集中、高度成熟的信息化系統(tǒng)等，建設(shè)成本較高，因此各個單位在考慮選擇信息化系統(tǒng)時應(yīng)充分考慮現(xiàn)有的設(shè)施和人員的基礎(chǔ)上作出選擇。