邵梅，高陸，賴玉，任明強(qiáng)

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，貴州 遵義 563000

脾臟原發(fā)性淋巴瘤(primary splenic lymphoma，PSL)是一種罕見的非霍奇金淋巴瘤，主要局限于脾臟或脾門淋巴結(jié)，其發(fā)病率僅占惡性淋巴瘤的1%，容易誤診或漏診[1]?，F(xiàn)報(bào)道近年來遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的一例脾臟原發(fā)性淋巴瘤的病例資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)脾臟原發(fā)性淋巴瘤的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，26歲，因“發(fā)現(xiàn)脾臟占位2 個(gè)月”于2021年7月26日入院。2個(gè)月前患者因右手外傷就診于外院，期間檢查發(fā)現(xiàn)脾臟占位性病變，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱、盜汗，無體質(zhì)量下降等癥狀，為進(jìn)一步治療就診于我院門診，腹部CT 示脾臟及脾門區(qū)病變，脈管瘤？淋巴瘤？(脾臟下份約7.9 cm×7.4 cm軟組織密度腫塊影)，腹膜后多個(gè)淋巴結(jié)顯示部分增大，見圖1。門診以“脾臟占位性病變”收入我科?；颊?年前于外院診斷慢性乙型病毒性肝炎。入院查體：生命體征平穩(wěn)，身高155 cm，體質(zhì)量52 kg，體表面積1.45 m2，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，脾臟肋下3 cm 可觸及，質(zhì)地韌，無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞總數(shù)為3.26×1012/L，血紅蛋白為88 g/L；血液生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為82 U/L；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為85 U/L；白蛋白為37.1g/L。乙肝五項(xiàng)：乙型肝炎表面抗原>250 IU/mL；乙型肝炎E 抗原134.320 COI；乙型肝炎核心抗體9.08 COI；乙肝病毒DNA 5.845×105 IU/mL；2021年7月30 日行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示：骨髓三系增生，鐵染色細(xì)胞外鐵減低。CT 引導(dǎo)下行脾臟穿刺病理示彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤(脾臟)，免疫組化提示CD20 (+++)、CD21 示FDC 網(wǎng)破壞、CD3 (-)、Ki-67 (80%+)、Bcl-2(-)、Bcl-6(+)、CD10(+)、CD30(-)、CD5(-)、c-MYc(-)、cyclinD1(-)、MUM1(+)、P53(-)、TdT(-)，見圖2。乳酸脫氫酶289 U/L。淺表淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝區(qū)及腘窩未探及淋巴結(jié)。明確診斷為：(1)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(原發(fā)脾臟，Ⅱ期，A組IPI 1分)；(2)慢性乙型病毒性肝炎活動(dòng)性。完善β2微球蛋白：2 957 ng/mL，復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)示三系增生，未見惡性細(xì)胞骨髓浸潤(rùn)，骨髓免疫分型檢測(cè)：未見免疫表型異常細(xì)胞?；颊呔芙^行脾臟切除手術(shù)治療；于2021年8月21日開始先后予以R-CHOP 方案四療程化療，富馬酸替諾福韋二吡呋酯片抗病毒。2021 年12 月18 日行PET-CT 中期療效評(píng)估示：脾臟不規(guī)則軟組織腫塊伴代謝增高，腹膜后腫大淋巴結(jié)伴代謝增高，上述考慮治療后腫瘤活性未受抑，多維爾評(píng)分5分；建議患者行脾臟切除或放療治療，患者未遵醫(yī)囑繼續(xù)返院治療。

圖1 腹部CT提示脾臟占位Figure 1 Abdominal CT showed splenic mass

圖2 脾臟穿刺組織免疫組化檢查結(jié)果HE染色提示存在異型性細(xì)胞Figure 2 Immunohistochemical examination results of spleen puncture tissue HE staining indicated the presence of atypic cells

2 討論

脾臟原發(fā)性淋巴瘤是一種臨床上罕見的血液系統(tǒng)疾病，在非霍奇金淋巴瘤中發(fā)病率不到1%。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是脾臟原發(fā)性淋巴瘤中最常見的組織學(xué)亞型，其發(fā)病機(jī)制尚不明確[2-4]。筆者系統(tǒng)檢索PUBMED及萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，共檢索了脾原發(fā)性淋巴瘤病例有10例[4-13]，加上本例共有11例，其中男性6 例，女性5 例，男性平均年齡約48 歲(24~69)；女性平均年齡約50 歲(26~73)；臨床表現(xiàn)均以上腹部脹痛最為常見(6/11)，部分患者表現(xiàn)為發(fā)熱、肩背部疼痛等非特異性癥狀；除本例外其他患者均在術(shù)前輔助治療后接受手術(shù)治療，其中7 例術(shù)后病理診斷為彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，2例診斷為濾泡淋巴瘤，1例診斷為NKT細(xì)胞淋巴瘤。根據(jù)Ahmann 分期，9 例患者分期屬于Ⅰ~Ⅱ期，分期相對(duì)較早，腫瘤行外科手術(shù)完全切除；2 例患者分期屬于Ⅲ期，均在積極術(shù)前輔助治療后行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后聯(lián)合化療所有患者圍術(shù)期均未死亡。

脾臟原發(fā)性淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，大多數(shù)人認(rèn)可Dasgupta及Dachman等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)病變只累及脾臟或者脾門淋巴結(jié)；(2)經(jīng)腹部彩超、腹部淋巴結(jié)彩超及淺表淋巴結(jié)彩超證實(shí)無其他部位的淋巴結(jié)受累或器官侵犯；(3)明確診斷脾原發(fā)性淋巴瘤后到其他部位發(fā)生淋巴瘤的時(shí)間至少間隔6 個(gè)月以上[14]。因臨床上均滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例十分罕見，故Kehoe 和Straus 結(jié)合臨床實(shí)際后提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)病變需首發(fā)于脾臟或者脾門淋巴結(jié)；(2)可累及少量的腹腔淋巴結(jié)、肝及骨髓；該診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛使用[15]。目前最為常用的分期是Ahmann分期：Ⅰ期，腫瘤完全局限于脾臟，不累及肝門淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官；Ⅱ期，腫瘤累及脾門淋巴結(jié)；Ⅲ期，腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[16]。

本例病例以脾臟占位為首發(fā)表現(xiàn)，腹部CT 示病灶累及脾臟及脾門區(qū)，脾穿刺活檢明確診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，無發(fā)熱、盜汗及體質(zhì)量減輕癥狀，乳酸脫氫酶289 U/L，故明確診斷為彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤(原發(fā)脾臟，Ahmann分期Ⅱ期A組IPI 1分)。

脾切除術(shù)是脾原發(fā)性淋巴瘤的主要治療手段；因脾臟原發(fā)性淋巴瘤Ⅰ、Ⅱ期(Ahmann分期)患者腫瘤完全局限于脾臟或脾門淋巴結(jié)，使用脾切除術(shù)可有效去除病灶，且隨著腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，大大的降低了患者開腹手術(shù)的痛苦及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后輔以放、化療，可顯著提高治療療效[17]。利妥昔單抗是臨床上被廣泛應(yīng)用于CD20陽性的非霍奇金淋巴瘤的一種靶向治療藥物，有相關(guān)研究表明，R-CHOP 方案(即為利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)方案應(yīng)用于脾臟原發(fā)性淋巴瘤脾切除術(shù)后的化療可以有效地改善預(yù)后[18]。

本例建議行脾臟切除，但患者拒絕，給予R-CHOP方案化療4 個(gè)療程后行PET-CT 中期療效評(píng)估SD，Deauville評(píng)分5分，本擬進(jìn)一步行放療或者脾臟切除，但隨后患者失訪。

總之，對(duì)于原發(fā)脾臟的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，分期為Ⅰ期、Ⅱ期(Ahmann 分期)建議手術(shù)切除，輔助化療或者放療以提高治療療效。