洪蓮，南瑞霞，符嬌文，符傳虹

海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科1、中醫(yī)科2，海南 海口 570102

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是最常見的婦科內分泌疾病，以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖[1]。該病既往多采用西藥治療，其療效臨床多數(shù)憑借一些實驗室等指標[2]以及通過臨床觀察間接評估，這些治療及評估方式雖有一定的效果，但是收效慎微，對患者而言既不經(jīng)濟也不便利，限制了其在臨床的廣泛應用。近年來中醫(yī)治療PCOS患者以及利用超聲檢查技術通過觀察卵巢形態(tài)學改變直接評估其療效的方式越來越受到關注并獲得臨床認可[3-5]。為獲得最佳療效評估，本研究擬用超聲技術觀察卵巢形態(tài)學指標以評價PCOS 中醫(yī)治療的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年1月海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的40 例PCOS 患者作為研究對象。納入標準：(1)符合PCOS 診斷標準[6]；(2)已婚育齡期婦女；(3)臨床明確其病因僅由于PCOS導致不孕；(4)卵巢、子宮無器質性病變；(5)體質量指數(shù)(body mass index，BMI)為18~24。排除標準：(1)合并有心、肝、腎等其他臟器器質性疾病；(2)合并有其他內分泌疾病、精神疾患、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、高催乳素血癥等；(3)3個月內使用過激素類藥物或促排卵藥物者；(4)非PCOS所致不孕?；颊咂骄挲g(31.14±2.50)歲，平均孕次(0.67±0.68)次。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 PCOS 診斷標準[6](1)疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必需條件。此外再符合下列2 項中的1 項：①高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲下表現(xiàn)為PCOM。多囊卵巢(polycystic ovarian morphology，PCOM)是超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述。PCOM超聲相的定義為：單側或雙側卵巢內直徑2~9 mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10 mL。(2)確診PCOS：具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定PCOS的診斷。

1.3 治療方法 PCOS患者中醫(yī)治療采取補腎活血調沖湯進行治療。組方：肉蓯蓉10 g，紫河車10 g，全當歸10 g，紅花10 g，川芎10 g，桂枝5 g，赤芍10 g，巴戟天10 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，吳茱萸1 g，每天1 劑，水煎，早晚兩次溫服。3個月經(jīng)周期為1個療程，完成2個療程的治療。

1.4 檢查方法 選擇MINDRAY公司生產(chǎn)的Resona8 彩色多普勒超聲診斷儀，陰式探頭DE10-3U 頻率4~6 MHz，所有患者月經(jīng)干凈后3 d進行檢查，患者取膀胱截石位，陰道超聲多切面多角度探查，觀察患者盆腔、子宮及卵巢情況，測量治療前后卵巢體積(卵巢體積=0.5×長徑×橫徑×前后徑計算[6])；選取卵泡數(shù)目最多一側卵巢，計數(shù)竇卵泡個數(shù)(直徑2~9 mm的卵泡數(shù))。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS26.0 版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用Shapiro-Wilk檢驗或直方圖來確定數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x-±s)描述或者中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25，P75)]表示，治療前后差值比較采用t檢驗或秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人群隨訪 完成檢查、治療及隨訪36 例，失訪或未完成治療7例。

2.2 患者治療前后的卵巢體積、竇卵泡數(shù)目比較 治療后，患者的卵巢體積為(10.03±0.75)cm3，明顯小于治療前的(12.89±1.10)cm3，差異有統(tǒng)計學意義(t=15.27，P<0.05)；治療后，患者的竇卵泡數(shù)目為10.0(9.0，10.8)個，明顯少于治療前的16.0(14.3，17.0)個，差異有統(tǒng)計學意義(Z=15.27，P<0.05)。治療前卵巢體積大于10 cm3，卵巢內可見12 個以上竇卵泡分布周邊，呈放射狀排列(圖1)。治療后卵巢的體積較治療前縮小，竇卵泡數(shù)目較治療前減少(圖2)。

圖1 PCOS治療前卵巢呈典型多囊狀態(tài)Figure 1 The ovary is in a typical polycystic state before PCOS treatment

圖2 PCOS治療后卵巢內卵泡數(shù)量減少Figure 2 The number of ovarian follicles decreased after PCOS treatment

3 討論

PCOS是育齡其婦女常見的生殖內分泌和代謝功能紊亂性疾病。PCOS 對健康有廣泛的影響，包括代謝相關疾病(肥胖、2型糖尿病、心血管疾病)、生殖疾病(不孕癥、流產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥)，以及心理(焦慮、抑郁和壓力)風險[7]。其病因至今尚未闡明，目前尚無有效的治愈方法，以對癥治療為主。

西醫(yī)認為本病發(fā)病多與環(huán)境因素、遺傳因素、精神心理因素等相關，治療以激素調整月經(jīng)周期為主，首選口服短效避孕藥和孕激素后半周期療法，以糖皮質類固醇等降低血雄激素水平，其他治療方法還有改善胰島素抵抗、誘發(fā)排卵、手術治療等[1]。PCOS 的卵巢超聲特征為卵巢體積增大(≥10 cm3)、卵泡發(fā)育障礙、竇卵泡數(shù)量增多(≥12 個)、竇卵泡發(fā)育停滯、無明顯優(yōu)勢卵泡形成，臨床上對癥治療多采用西藥促進排卵，雖有一定效果，但對妊娠率提升效果欠佳[8]。由于長期使用激素副作用較大，手術治療存在并發(fā)癥及禁忌癥，長期應用促排卵藥存在一定不良反應，甚至導致卵巢過度刺激綜合征、多胎等情況，這些治療方式已不能滿足患者的需求，因此有必要尋求其他的安全更有效的治療方式。

中醫(yī)學資料認為，PCOS 主要是腎-沖任-胞宮之間生克制化關系失調，其病機與肝、腎、脾三臟功能失調及痰濕、血瘀密切相關[9]。根據(jù)中醫(yī)四診分類，將PCOS患者辨證分型，主要分為腎虛肝郁證、腎虛血瘀證、腎虛痰阻證、肝郁血瘀證、脾虛痰濕證、肝經(jīng)濕熱證、痰瘀互結證七大證，而腎虛肝郁證是分布較多的中醫(yī)證型，腎虛是PCOS 的根本病因病機[10]，因此中醫(yī)治療PCOS以易補腎為主兼以調經(jīng)、活血通絡。本研究主要應用補腎活血調沖湯治療PCOS患者，補腎益精血，提升卵巢局部血流，促進排卵和改善黃體功能[11]，能達到預期的治療效果，經(jīng)濟實惠，安全無副作用。

既往無論西醫(yī)診治或中醫(yī)診治PCOS 患者，其療效評估方式多為臨床表現(xiàn)及實驗數(shù)據(jù)比對，間接評估其療效，既不便捷效果也欠佳。目前隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，高分辨率的陰道超聲檢查技術能有效直接觀察卵巢體積及卵泡數(shù)目，因此使用高分辨率的陰道超聲同樣可以有效直接觀察多囊卵巢患者治療前后卵巢體積、竇卵泡數(shù)量等形態(tài)學變化，是評價患者療效是否有效的首選方法之一，同時還可以隨時監(jiān)測患者的排卵，及時指導同房，具有實時、安全無輻射、快捷、經(jīng)濟實惠等優(yōu)勢，為患者順利受孕提供有效幫助。

本研究主要利用陰道超聲檢查技術觀察PCOS患者中醫(yī)辨證治療前后卵巢體積、竇卵泡數(shù)量超聲影像學變化，結果顯示治療前患者卵巢體積大、竇卵泡數(shù)目增多，治療后患者卵巢體積減小、竇卵泡數(shù)目減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明治療有效。有研究指出，PCOS 患者在超聲影像方面具有典型的聲像圖表現(xiàn)[12]：(1)雙側卵巢增大；(2)包膜增厚；(3)皮質內大量小卵泡存在，卵泡數(shù)量在單個觀察面上>12個，卵泡直徑2~9 mm；(4)卵巢間質回聲增強。這與本研究中POCS 患者治療前卵巢體積增大、卵泡數(shù)目增多的檢查結果一致。本研究有不足之處，即治療后卵巢體積未能達到預期的小于10 cm3，但是對比治療前患者卵巢體積明顯減小，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明PCOS 患者經(jīng)中醫(yī)辨證治療仍然有效。究其原因，可能是治療后卵巢微環(huán)境、交感神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)和糖脂代謝紊亂等狀況得以改善,卵巢儲備功能提高，正常范圍內的竇卵泡數(shù)目相對增多，竇卵泡卵巢體積相對稍大；也可能是由于本研究納入樣本量小，治療療程不夠等原因，結果可能存在偏差。

綜上所述，中醫(yī)中藥在對多囊卵巢綜合征的病因病機探究及辨證論治等方面優(yōu)勢顯著，現(xiàn)代先進超聲技術能有效直接評估多囊卵巢綜合征患者卵巢情況，為評估其在中醫(yī)辨證施治的療效方面提供有效幫助。