牛晶，張?zhí)鞈c

空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710000

腎癌是泌尿外科中較為多見的惡性腫瘤。近年來，該病的發(fā)病率在國內(nèi)多個地區(qū)有逐漸升高的趨勢[1]。臨床上主要采用腹腔鏡腎癌根治術(shù)，其麻醉方式包括低位前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)和腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)等[2-3]。其中SPAB 能夠?qū)π乩唛g神經(jīng)外側(cè)進行阻斷，發(fā)揮較高的鎮(zhèn)痛作用[4]。QLB主要對于腹壁神經(jīng)進行阻滯，操作簡單且并發(fā)癥較少[5]。而腹腔鏡腎癌根治術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，患者在手術(shù)過程中會出現(xiàn)程度不同的組織創(chuàng)傷，激活機體體液免疫系統(tǒng)而誘發(fā)炎癥反應[6]。目前，臨床上重點關(guān)注QLB 和SPAB 在腹腔鏡腎癌根治術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，但是關(guān)于不同的麻醉方法是否對患者免疫功能和不良反應產(chǎn)生影響的研究并不多見。基于此，本研究對QLB 和SPAB 分別聯(lián)合全麻運用在腹腔鏡腎癌根治術(shù)的效果進行比較，旨在為臨床上腎癌根治術(shù)麻醉方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2019 年1 月至2022年1月空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院收治且符合以下納入的排除標準的98 例擬接受腹腔鏡腎癌根治術(shù)的腎癌患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《中國腎癌診治指南》[7]中腎癌診斷標準；(2)年齡＞18 歲；(3)對試驗藥物不存在禁忌癥。排除標準：(1)既往存在長期麻醉藥物使用史者；(2)合并重要器官障礙者；(3)合并呼吸或者循環(huán)系統(tǒng)疾病者。采用隨機數(shù)表法將患者分為A 組和B 組，每組49 例。A 組患者實施SAPB聯(lián)合全麻，B 組患者實施QLB 聯(lián)合全麻。A組患者中男性28 例，女性21 例；年齡42~63 歲，平均(51.69±4.68)歲；TNM 分期：Ⅰ期24 例，Ⅱ期25 例。B 組患者中男性29 例，女性20 例；年齡42~63 歲，平均(51.79±4.52)歲；TNM 分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期24 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者均知情同意且簽署同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者均采用平臥位。A 組患者在全麻誘導前通過超聲引導下在病變側(cè)第8肋進行SAPB。通過平面內(nèi)技術(shù)進行穿刺。將無菌線性超聲探頭置于患者的腋中線8肋處，通過縱軸平面正中，穿刺針位于肋骨上表面以及前鋸肌之間，當回抽無血后推注0.4%羅哌卡因(阿斯利康藥業(yè)有限公司，進口藥品注冊證號H20140763)20 mL。B組患者則在全麻誘導前通過超聲引導下在病變側(cè)L3 椎體進行QLB，同樣運用平面內(nèi)技術(shù)進行穿刺。將無菌凸陣探頭置于患者L3椎體水平腹橫肌平面位置，并將探頭移動至腰方肌。進針抵達患者腰方肌后側(cè)、背闊肌以及豎脊肌內(nèi)的腰筋膜內(nèi)三角，當回抽無血后推注羅哌卡因20 mL，30 min 未發(fā)現(xiàn)皮膚冷感覺減退則為阻滯失效。麻醉方法：患者麻醉誘導后則創(chuàng)建靜脈通道，并監(jiān)測患者的生命特征，給予1 mg 咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031071)+5 μg 舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20054171)鎮(zhèn)靜；靜脈注射0.05 mg/kg 咪達唑侖+0.3 mg/kg 順式阿曲庫銨(福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司，國藥準字H20183105)+2 mg/kg 丙泊酚(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203571)進行麻醉誘導；靜脈泵3~6 mg·kg-1·h-1丙泊酚。術(shù)后患者均接受自控靜脈鎮(zhèn)痛，配方為150 μg 舒芬太尼+4 mg 鹽酸托烷司瓊(福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準字H10970243)+250 mL 生理鹽水。將背景劑量控制為3 mL/h，自控為5 mL，鎖定15 min。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)手術(shù)指標：記錄兩組患者的阻滯操作時間、阻滯起效時間。阻滯操作時間為消毒鋪巾結(jié)束到注射完羅哌卡因所需時間；阻滯起效時間為阻滯完成后至皮膚冷覺消失所需時間。(2)血清指標：分別于麻醉前和麻醉后1 h、6 h抽取靜脈血5 mL，以普朗醫(yī)療器械有限公司的的全自動生化分析儀對患者CD4+T 淋巴細胞和CD8+T 淋巴細胞進行檢測；以美國貝克曼庫爾特醫(yī)療有限公司的CytoFLEX 流式細胞儀檢測患者IgG 和IgM 水平。(3)不良反應：詳細記錄兩組患者出現(xiàn)的惡心嘔吐、呼吸抑制以及皮膚瘙癢等不良反應例數(shù)，不良反應發(fā)生率=(惡心嘔吐+呼吸抑制+皮膚瘙癢)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的阻滯操作時間和阻滯起效時間比較 A組患者的阻滯操作時間和阻滯起效時間明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的阻滯操作時間和阻滯起效時間比較(±s，min)Table 1 Comparison of anesthesia performance and onset time between two groups(±s,min)

表1 兩組患者的阻滯操作時間和阻滯起效時間比較(±s，min)Table 1 Comparison of anesthesia performance and onset time between two groups(±s,min)

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2.2 兩組患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h 的T 細胞亞群水平比較 兩者患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h 血清CD4+T 淋巴細胞和CD8+T 淋巴細胞水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與麻醉前比較，兩組患者麻醉后1 h和6 h 血清CD4+T淋巴細胞水平均顯著降低，血清CD8+T淋巴細胞水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與麻醉后1 h 比較，兩組患者麻醉后6 h血清CD4+T淋巴細胞水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h的T細胞亞群水平比較(±s，%)Table 2 Comparison of T-lymphocyte subsets between two groups at baseline,1 h and 6 h after anesthesia(±s,%)

表2 兩組患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h的T細胞亞群水平比較(±s，%)Table 2 Comparison of T-lymphocyte subsets between two groups at baseline,1 h and 6 h after anesthesia(±s,%)

注：與麻醉前比較，aP<0.05；與麻醉后1h比較，bP<0.05。Note: Compared with data before anaesthesia,aP<0.05; Compared with data at 1 h after anaesthesia,bP<0.05.

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2.3 兩組患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h免疫球蛋白水平比較 兩者患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h 血清IgM和IgG水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與麻醉前和麻醉后6 h 比較，兩組患者麻醉后1 h 血清IgM 和IgG 水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h的免疫球蛋白水平比較(±s，g/L)Table 3 Comparison of immunoglobulins between two groups at baseline,1 h and 6 h after anesthesia(±s,g/L)

表3 兩組患者麻醉前和麻醉后1 h、6 h的免疫球蛋白水平比較(±s，g/L)Table 3 Comparison of immunoglobulins between two groups at baseline,1 h and 6 h after anesthesia(±s,g/L)

注：與麻醉前比較，aP<0.05；與麻醉后1h比較，bP<0.05。Note: Compared with data before anaesthesia,aP<0.05; Compared with data at 1 h after anaesthesia,bP<0.05.

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2.4 兩組患者的不良反應比較 A 組患者的不良反應發(fā)生率為6.12%，略低于B 組的8.16%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.153，P=0.694>0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應比較(例)Table 4 Comparison of adverse reaction rate between two groups(n)

3 討論

目前對于腎癌的主要治療手段仍然為腹腔鏡根治術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有切口小和創(chuàng)傷小的特點[8]。雖然腹腔鏡根治術(shù)的優(yōu)點多，但手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)刺激會造成機體的免疫功能紊亂，嚴重影響預后[9-10]。近些年出現(xiàn)的QLB和SAPB均具有較高的麻醉效果，但是關(guān)于其對于患者術(shù)后的免疫功能影響方面的對比性研究仍較少。因此本研究為此展開討論，為腹腔鏡腎癌根治術(shù)麻醉提供更有效的選擇。

本研究結(jié)果顯示，與B組患者比較，A組患者阻滯操作時間和阻滯起效時間明顯更短。這是因為，不管是術(shù)前還是術(shù)后SAPB 均在平臥位下進行，使阻滯更為簡便，同時QLB 的阻滯目標位置相對更深。免疫系統(tǒng)作為人體自我保護一項重要防御機制，腎癌患者因為腫瘤影響以及營養(yǎng)不良等造成機體免疫功能下降[11]。同時，腹腔鏡腎癌根治術(shù)對于機體來說存在一定的創(chuàng)傷，會一定程度上抑制患者的免疫功能，特別是細胞免疫功能[12]。因此，對于腹腔鏡腎癌根治術(shù)的免疫功能保護意義重大。王振寶等[13]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)建立氣腹容易導致患者發(fā)生高碳酸血癥和腹腔內(nèi)高壓綜合征，極大地影響了患者的免疫功能。此外，腹腔鏡手術(shù)操作采用的電凝會灼燒組織器官，從而影響人體的免疫功能[14]。T 淋巴細胞是機體免疫應答核心，T 細胞亞群則包括CD4+T 淋巴細胞和CD8+T 淋巴細胞等[15]。本研究結(jié)果顯示，與麻醉前比較，兩組患者麻醉后1 h和6 h 血清CD4+T淋巴細胞水平均明顯降低，血清CD8+T 淋巴細胞水平均明顯升高；與麻醉后1 h比較，兩組患者麻醉后6 h血清CD4+T淋巴細胞水平均明顯升高。提示，SAPB 和QLB均能夠維持機體的免疫功能?？赡芘c減輕患者術(shù)后的疼痛從而緩解應激反應對免疫功能造成的影響有關(guān)。免疫球蛋白在體液免疫中起到關(guān)鍵作用，機體處于健康狀態(tài)下，其水平基本不變。當機體受到應激反應后，會造成機體非特異性免疫功能受損，導致免疫球蛋白水平降低[16]。本研究結(jié)果顯示，與麻醉前和麻醉后6 h比較，兩組患者麻醉后1 h血清IgM和IgG水平均顯著降低?？梢?，兩種方式對于患者免疫功能的影響均較低。本研究結(jié)果顯示，A組不良反應與B組比較差異無統(tǒng)計學意義，這與既往文獻研究結(jié)果一致[17]。本次研究通過比較SAPB 和QLB 治療腹腔鏡下腎癌根治術(shù)發(fā)現(xiàn)效果均較好，但SAPB操作更簡便，起效更快。

綜上所述，SAPB 聯(lián)合全麻與QLB 聯(lián)合全麻均可安全運用在腹腔鏡腎癌根治中，對患者的機體免疫功能影響較低，但是相比于QLB 聯(lián)合全麻，SAPB 聯(lián)合全麻阻滯時間和阻滯起效時間明顯更短，操作更簡單方便。