李尚仲，方玉基，李仕本，王希收

煙臺芝罘醫(yī)院骨科，山東 煙臺 264001

半月板通過增加股骨髁與脛骨近端關(guān)節(jié)表面的接觸面積，減少關(guān)節(jié)表面的載荷和應(yīng)力分布，起到保護關(guān)節(jié)軟骨的作用，并起到重要的潤滑作用。內(nèi)側(cè)半月板后角通過根與脛骨嵴緊密相連，因此活動度較低，比外側(cè)半月板更易發(fā)生創(chuàng)傷性損傷和退行性變化。半月板骨性附著點1 cm 以內(nèi)的橫行撕裂或者半月板根部脛骨附著處的撕脫傷定義為半月板根部損傷[1]。LaPrade 等[2]根據(jù)形態(tài)學(xué)對內(nèi)、外側(cè)半月板后根部損傷共分為5 型，Ⅰ型：部分穩(wěn)定的根部撕裂，Ⅱ型距離后根附著處9 mm 內(nèi)的完全橫行撕裂，Ⅲ型桶柄撕裂伴完全根部剝離，Ⅳ型復(fù)雜斜或縱撕裂伴完全根部剝離，Ⅴ型根附著處骨性撕脫。生物力學(xué)研究表明內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂增加了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的接觸壓力峰值，同時也減少了內(nèi)側(cè)接觸面積，類似于半月板全切除術(shù)[3]。這可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的負(fù)荷增大，進(jìn)而加速骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，對半月板后根撕裂的修復(fù)顯得尤為重要，不僅可以恢復(fù)半月板的環(huán)形張力，還可以防止膝關(guān)節(jié)的退行性改變[4]。在各種外科技術(shù)中，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道修復(fù)是應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方法。我院近年來采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨隧道修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂患者，在半月板-縫合界面使用兩針簡單縫合，而在脛骨端固定方面，創(chuàng)新性采用單骨道經(jīng)皮質(zhì)骨橋打結(jié)固定縫線，所有患者術(shù)后隨訪均獲得良好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016 年7 月至2020年6 月間煙臺芝罘醫(yī)院骨科收治的15 例符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均接受關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨骨道修復(fù)；(2)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)壓痛、麥?zhǔn)险麝栃裕?3)MRI上的特殊表現(xiàn)如裂隙征、長頸鹿征、鬼影征均符合內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)股脛角<180°；(2) Kellgren-Lawrence 分級≥Ⅲ級；(3) Outerbridge grade 分級≥Ⅲ級；(4)既往半月板損傷病史或膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。15例患者中男性2例，女性13例；Ⅱ型根部撕裂12例，Ⅳ型根部撕裂3例；平均年齡(55.07±5.92)歲，平均身高(159.80±6.38) cm；平均體質(zhì)量(67.53±6.69) kg。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由第一作者為首的團隊完成。標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡檢查采用直徑4 mm 的30°關(guān)節(jié)鏡(Smith & Nephew)，椎管內(nèi)麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，建立低位前內(nèi)、前外關(guān)節(jié)鏡入路，并靠近髕腱。通過前外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡探查內(nèi)側(cè)半月板，確定根部撕裂類型(圖1)，修整半月板后根部至平整光滑，第一針縫合于半月板滑膜連接處，距撕裂部位邊緣3~5 mm處，第二針進(jìn)針點位于第一針前方5 mm 處通過半月板根部。確認(rèn)內(nèi)側(cè)半月板根部殘端附著位置，刮除關(guān)節(jié)軟骨及脛骨平臺的部分松質(zhì)骨，增大根部與骨床接觸面積，于前內(nèi)側(cè)低位入路置入前交叉韌帶定位器，定位點放置在根部附著前區(qū)。隧道出口定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm 處，用2.4 mm 導(dǎo)針以50°角度定位，并使用4.5 mm 空心鉆頭沿導(dǎo)針擴孔建立脛骨隧道。通過脛骨隧道置入抓線鉗取出四股縫線尾端，于脛骨隧道出口內(nèi)側(cè)1.5~2 cm處，用2.0 mm克氏針沿骨隧道呈45°方向鉆孔，穿破骨皮質(zhì)深度約2 cm，巾鉗貫穿脛骨隧道出口與克氏針鉆孔位置，保留1.5~2 cm寬度骨橋，用0.5 mm鋼絲對折從克氏針鉆孔位置穿過骨橋，將骨隧道出口處四股縫線引過兩股從克氏針鉆孔位置拉出，將骨隧道出口處兩股縫線與克氏針鉆孔處兩股縫線隔著皮質(zhì)骨橋拉緊，關(guān)節(jié)鏡下見半月板后根緊貼脛骨隧道入口位置。于膝關(guān)節(jié)屈膝20°，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將縫線以適當(dāng)張力拉緊打結(jié)固定。關(guān)節(jié)鏡下檢查證實半月板根部緊貼骨床，探鉤探查半月板根部無移動(圖2)。

圖1 關(guān)節(jié)鏡圖像顯示半月板后根部撕裂Figure 1 Arthroscopic image showing posterior root tear of meniscus

圖2 關(guān)節(jié)鏡圖像顯示半月板-縫合界面Figure 2 Arthroscopic image showing the meniscus-suture interface

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)支具，于伸直位固定制動2 周，同時進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉與踝泵練習(xí)，2~4 周以被動屈膝為主，屈伸活動度限制在90°以內(nèi)；4~6周開始在90°范圍內(nèi)主動屈伸活動；術(shù)后6周開始部分負(fù)重練習(xí)，允許在120°范圍內(nèi)主動活動；術(shù)后8周進(jìn)行完全負(fù)重和漸進(jìn)式閉環(huán)強化訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)膝關(guān)節(jié)功能：比較患者術(shù)前及術(shù)后1 年的Lysholm 評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(IKDC)評分變化情況。其中Lysholm 評分將蹲姿、跛行、疼痛、腫脹、閉鎖感等項目分別予以賦分，最后結(jié)果分值越高則代表膝關(guān)節(jié)情況越好；IKDC膝關(guān)節(jié)主觀功能評分總共10個項目，分值越高則表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；(2)膝關(guān)節(jié)疼痛感：記錄患者術(shù)前及術(shù)后1 年隨訪時的膝關(guān)節(jié)疼痛感，均采用視覺模擬評分法(VAS)評價，結(jié)果越高則代表患者的疼痛感越重；(3)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展：比較患者術(shù)前及術(shù)后1年隨訪時的Kellgren-Lawrence(K-L)分級變化情況，K-L分0~Ⅳ級，級別越高代表骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展越重；(4)內(nèi)側(cè)半月板擠壓情況：比較患者術(shù)前及術(shù)后1 年的內(nèi)側(cè)半月板擠壓(medial meniscus extrusion，MME)比率變化情況，內(nèi)側(cè)半月板擠壓比值定義為半月板擠壓距離除以半月板全長，擠壓比率降低表示半月板環(huán)向張力恢復(fù)，手術(shù)療效好。(5)并發(fā)癥：比較患者術(shù)后有無膝關(guān)節(jié)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)后12 個月隨訪時，患者Lysholm評分、IKDC 評分均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個月隨訪時，患者VAS評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個月隨訪時，MME比值術(shù)后明顯減少(圖3、圖4)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

圖3 術(shù)前MRI影像，白色箭頭示半月板外凸Figure 3 Preoperative MRI image: white arrow shows meniscus convex

圖4 術(shù)后1年復(fù)查MRI影像，白色箭頭示半月板外凸較前回納Figure 4 MRI image at one year after operation:the white arrow shows that the meniscus protrudes outward and retracts more than the front

表1 15例患者術(shù)前術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評分比較(±s)Table 1 Preoperative and postoperative knee score of patients(±s)

表1 15例患者術(shù)前術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評分比較(±s)Table 1 Preoperative and postoperative knee score of patients(±s)

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2.2 MRI 影像學(xué)檢查結(jié)果 15 例患者于術(shù)后1 年接受MRI檢查，均顯示完全愈合，MRI檢查的愈合率為100%，見圖5和圖6。

圖5 術(shù)前MRI影像，白色箭頭示半月板后根撕裂處Figure 5 preoperative MRI image: the white arrow shows the tear of the posterior root of the meniscus

圖6 術(shù)后1年復(fù)查MRI影像，白色箭頭示半月板后根撕裂處愈合良好Figure 6 MRI image at one year after operation: the white arrow indicates that the tear of the posterior root of the meniscus healed well

2.3 骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展 術(shù)前15 例患者Kellgren-Lawrence(K-L)分級0~Ⅳ級分別為4例、6例、5例、0 例和0 例；術(shù)后12 個月隨訪時，Kellgren-Lawrence(K-L)分級0~Ⅳ級分別為3 例、7 例、5 例、0 例、0 例。術(shù)后僅Ⅰ級1 例進(jìn)展為Ⅱ級，其余病例K-L 分級無改變。

2.4 并發(fā)癥情況 15 例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)無神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，且無下肢深靜脈血栓、凝血功能異常等情況發(fā)生。

3 討論

內(nèi)側(cè)半月板具有重要的生物力學(xué)功能，內(nèi)側(cè)半月板后角纖維束破壞可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板擠出。內(nèi)側(cè)半月板擠壓MME (medial meniscus extrusion)定義為從脛骨平臺內(nèi)側(cè)邊界向外擠壓3 mm。當(dāng)MME 發(fā)生時將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)接觸壓力增加，加劇膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[6]。半月板根部撕裂非手術(shù)治療方式主要包括口服非甾體抗炎藥物、佩戴治具保護性負(fù)重及物理治療等。Lim等[7]對30 例患者進(jìn)行3 年隨訪研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療能在3 個月內(nèi)改善膝關(guān)節(jié)功能和疼痛，但在最終隨訪時效果不佳。Neogi 等[8]研究發(fā)現(xiàn)通過非手術(shù)方式鍛煉強化膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，配合短期止痛治療可有效減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。然而，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)較大的患者在隨訪時預(yù)后較差。Krych等[9]研究表明由于疼痛和功能限制，非手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)總體主觀評分較差。王濤等[10]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率顯著提高，手術(shù)治療有效。馬維理等[11]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療半月板損傷可有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)可以改善大多數(shù)患者的機械性癥狀，但由于無法恢復(fù)半月板環(huán)向張力，半月板切除的膝關(guān)節(jié)最終發(fā)展為退行性關(guān)節(jié)炎[12]。臨床研究中顯示半月板根部撕裂與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及進(jìn)展密切相關(guān)[13-14]。

關(guān)節(jié)鏡下對于半月板根部縫線固定方式多種多樣，主要包括兩針簡單縫合技術(shù)、水平褥式縫合技術(shù)、改良Mason-Allen 縫合技術(shù)、環(huán)形縫合技術(shù)[15-16]。半月板根部縫合固定技術(shù)穩(wěn)定性與根部愈合密切相關(guān)，縫線松動可能導(dǎo)致半月板縫合復(fù)合體在術(shù)后早期發(fā)生移位，使半月板根部解剖固定位置改變，導(dǎo)致半月板功能減弱。在豬的生物力學(xué)模型研究中，F(xiàn)eucht 等[17]對四種縫合方式進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)改良的Mason-Allen技術(shù)在循環(huán)加載和載荷-失效測試中提供了最佳的生物力學(xué)性能，其次是兩針簡單縫合技術(shù)；盡管改良的Mason-Allen 縫合有更高的最終失效強度，但兩針簡單縫合技術(shù)在循環(huán)加載過程中獲得更佳的位移穩(wěn)定性。Feucht 等[18]報道改良Mason-Allen 縫合與雙單線縫合在生物力學(xué)性能上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Rosslenbroich等[19]比較了單縫線和雙單縫線經(jīng)脛骨拔出修復(fù)的生物力學(xué)特性，發(fā)現(xiàn)雙縫線的最終失效載荷幾乎是單縫線的兩倍。本文所有患者均采用兩針簡單縫合技術(shù)，短期隨訪均獲得良好功能改善。改良Mason-Allen 縫合技術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，兩針簡單縫合固定技術(shù)是目前最大限度減少移位的最佳選擇，其固定強度可靠，臨床操作簡便，容易推廣使用。

Cerminara等[20]研究發(fā)現(xiàn)半月板-縫合界面容易失效，導(dǎo)致半月板后根固定失敗。半月板-縫合界面應(yīng)該是未來優(yōu)化研究的重點。然而對修復(fù)中脛骨固定界面的研究較少，固定方式尚未達(dá)成共識。Wu等[21]對四種(經(jīng)骨縫合、墊圈、錨釘、墊圈和螺釘)不同的脛骨固定方式進(jìn)行生物力學(xué)研究，結(jié)果表明錨釘固定組能夠減少修復(fù)部位縫隙形成，經(jīng)骨縫合組在應(yīng)力干預(yù)容易導(dǎo)致松動，這種松動的原因可能是固定時收緊脛骨皮質(zhì)上的縫線困難或縫合縫線逐漸松動導(dǎo)致。單、雙骨道修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板后根在半月板生物力學(xué)方面無統(tǒng)計學(xué)差異[22]。本文脛骨端采用單骨道經(jīng)皮質(zhì)骨橋打結(jié)固定縫線，用克氏針在脛骨隧道出口旁開1.5~2 cm處，呈45°方向鉆孔穿破骨皮質(zhì)，巾鉗貫穿脛骨出口及克氏針鉆孔點，保留1.5~2 cm 寬度骨橋；通過0.5 mm鋼絲對折牽引過線，將骨隧道出口處四股縫線引過兩股從克氏針鉆孔位置拉出，在適當(dāng)?shù)膹埩ο吕瓌觾山M縫線，使半月板緊貼脛骨隧道入口處骨床，將縫線在皮質(zhì)骨橋上打結(jié)，皮質(zhì)骨橋為縫線提供穩(wěn)定的骨性支撐。此方法無需進(jìn)行額外的耗材固定，更易于控制住院費用，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。脛骨端的固定提供足夠的抗拉強度，減少半月板后根撕裂部位間隙形成或過度移位。

本研究具有一定局限性。本文為回顧性研究，評估中可能存在偏倚；其次樣本量相對較?。浑mKellgren-Lawrence統(tǒng)計結(jié)果顯示無膝關(guān)節(jié)退行性改變，但術(shù)后隨訪未進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡檢查確認(rèn)，無法直接觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室、軟骨狀態(tài)及半月板后根撕裂的實際愈合情況。本研究的患者數(shù)量足以評估手術(shù)效果，但仍需長期臨床隨訪觀察臨床療效。