牛雪濤，趙舉輝，李子標(biāo)

漢中市中心醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科1、醫(yī)療美容整形外科2，陜西 漢中 723000

燒傷是指皮膚、黏膜、皮下等因熱力造成的損傷，燒傷面積在50%~79%又稱大面積燒傷，容易導(dǎo)致感染、休克、多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命[1]。植皮手術(shù)是燒傷創(chuàng)面修復(fù)的最基礎(chǔ)方式，但燒傷后患者自身可利用皮源有限，而異體皮源難求，運(yùn)用較少的自體皮膚進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋、修復(fù)是臨床治療重點(diǎn)[2]。Meek植皮術(shù)可以1∶6或1∶9比例擴(kuò)大移植自體皮，能節(jié)省患者皮源、減少手術(shù)次數(shù)、促進(jìn)患者康復(fù)，目前是大面積燒傷創(chuàng)面修復(fù)中最常見(jiàn)的植皮方式[3]。但在患者創(chuàng)面愈合期間，因創(chuàng)面滲出、壞死物質(zhì)附著、感染等因素，創(chuàng)面可能愈合緩慢甚至不斷加深，因此植皮術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)是臨床關(guān)注重點(diǎn)[4]。Meek植皮常以特制聚酰胺雙褶紗布為載體，有良好保濕性、透氣性，但抗菌、抗炎作用不強(qiáng)，患者創(chuàng)面容易發(fā)生感染，延遲創(chuàng)面愈合[5]。為進(jìn)一步提高大面積燒傷患者治療效果，本研究將Meek植皮術(shù)聯(lián)合納米銀敷料用于患者創(chuàng)面修復(fù)中，取得了較好的創(chuàng)面修復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月至2021年12 月漢中市中心醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)外科收治的83 例大面積燒傷者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確燒傷史，燒傷面積50%~79%；燒傷后24 h 內(nèi)入院；年齡18~65 歲；燒傷面積較均勻，無(wú)關(guān)節(jié)燒傷；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)伴嚴(yán)重吸入性損傷、休克、多器官功能衰竭、意識(shí)障礙；合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；突發(fā)急性代謝紊亂、全身感染；入院72 h 內(nèi)死亡。按患者術(shù)后創(chuàng)面處理方式不同分組，其中44 例行Meek 植皮術(shù)者納入對(duì)照組，39例采取Meek植皮術(shù)聯(lián)合納米銀敷料治療者納入觀察組。觀察組中男性24 例，女性15 例；年齡21~64歲，平均(40.82±7.31)歲；燒傷原因：熱液傷18例，火焰?zhèn)?6 例，其他5 例；燒傷至入院時(shí)間1~13 h，平均(4.16±2.08) h；總燒傷面積為(64.82±11.06)% TBSA，Ⅲ度燒傷面積為(41.62±6.58)%TBSA。對(duì)照組中男性26 例，女性18 例；年齡19~65 歲，平均(41.26±9.54)歲；燒傷原因：熱液傷19例，火焰?zhèn)?5例，其他10例；燒傷至入院時(shí)間1~10 h，平均(4.05±2.24) h；總燒傷面積(63.35±10.87)%TBSA，Ⅲ度燒傷面積(41.14±6.37)%TBSA。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予補(bǔ)液、抗休克、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸支持、創(chuàng)面清潔等相關(guān)治療及處理，植皮手術(shù)前給予削痂、切痂，充分暴露真皮深層，有出血及時(shí)止血，植皮術(shù)均在生命體征平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、無(wú)休克征象情況下進(jìn)行，一般于傷后5~7 d內(nèi)完成。對(duì)照組采取Meek植皮術(shù)，以胸腹部、頭部等無(wú)燒傷處皮膚為供皮區(qū)，采用電動(dòng)取皮刀切取，一次取皮面積4.0 cm×4.0 cm，厚度0.2~0.25 mm；將取下的皮片(真皮面向內(nèi))貼于專用無(wú)菌軟木盤(pán)上，經(jīng)Meek 切割機(jī)將皮片切割成3 mm×3 mm 微型皮片，表皮噴涂專用膠水，黏貼在特制聚酰胺雙褶紗布，拓展比為1∶6；結(jié)合實(shí)際創(chuàng)面情況，再次修整微型皮片，將其貼于切痂后真皮層，完成全部創(chuàng)面植皮后，采用無(wú)菌紗布加壓包扎，術(shù)后每2日換藥1次，給予規(guī)范抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，直到創(chuàng)面愈合。觀察組采取Meek 植皮術(shù)聯(lián)合納米銀敷料治療，在植皮術(shù)后，先給予納米銀敷料(深圳市愛(ài)杰特醫(yī)藥科技有限公司)覆蓋植皮區(qū)，覆蓋厚度3 cm 左右，再采用無(wú)菌紗布加壓包扎覆蓋區(qū)，每2日換藥1次，術(shù)后治療同對(duì)照組。待患者創(chuàng)面愈合后，給予抗瘢痕治療、功能鍛煉等。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)(評(píng)價(jià))方法

1.3.1 創(chuàng)面基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)水平 分別于植皮前、植皮后7 d切取大小4 mm×2 mm×2 mm創(chuàng)面邊緣組織標(biāo)本，經(jīng)10%甲醛溶液固定、石蠟包埋切片后，采用免疫組織化學(xué)ElivisionTMplus 法檢測(cè)MMP-1、MMP-2、金屬蛋白酶抑制劑-1 (TIMP-1)表達(dá)，利用Image Pro Plus 6.0 圖像分析軟件，隨機(jī)選取每張切片的5個(gè)完整且不重疊陽(yáng)性反應(yīng)視野(光鏡下著棕色)照像，計(jì)算積分吸光度(IA)值，取平均值為該切片IA值。

1.3.2 創(chuàng)面愈合情況 比較兩組患者植皮后7 d皮片存活率，記錄皮片融合時(shí)間、創(chuàng)面愈合(創(chuàng)面完全上皮化)時(shí)間，其中皮片和創(chuàng)面基底血管溝通、顏色紅潤(rùn)視為存活，皮片存活率=存活面積/植皮總面積；皮片存活后攀爬成片、無(wú)創(chuàng)面殘留視為皮片融合。

1.3.3 并發(fā)癥及死亡率 比較兩組患者住院期間創(chuàng)面感染、膿毒癥、多器官功能衰竭(MODS)等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

1.3.4 生存質(zhì)量 分別于入院時(shí)、治療60 d 后采用簡(jiǎn)明燒傷健康量表(BSHS-A)[6]評(píng)價(jià)兩組患者的生存質(zhì)量，該量表包括軀體健康領(lǐng)域(20項(xiàng))、心理健康領(lǐng)域(30 項(xiàng))、社會(huì)活動(dòng)領(lǐng)域(15 項(xiàng))、一般健康狀況領(lǐng)域(15 項(xiàng))4 個(gè)維度，采用0~4 分5 級(jí)評(píng)分，各領(lǐng)域得分以該領(lǐng)域得分占該領(lǐng)域總分百分比表示，得分越高，對(duì)應(yīng)功能狀態(tài)越好，總分范圍0~320 分，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越高；該量表Crobachα系數(shù)為0.97。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行Pearson χ2檢驗(yàn)或連續(xù)矯正χ2。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者植皮前后的創(chuàng)面MMP-1、MMP-2、TIMP-1 表達(dá)水平比較 植皮前，兩組患者的創(chuàng)面MMP-1、MMP-2、TIMP-1 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；植皮后7 d，兩組患者的創(chuàng)面MMP-1、MMP-2 水平均較植皮前明顯降低、TIMP-1 明顯升高，且觀察組患者的MMP-1、MMP-2明顯低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)、TIMP-1明顯高于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者植皮前后的創(chuàng)面MMP-1、MMP-2、TIMP-1表達(dá)水平比較(±s，IA值)Table 1 Comparison of expression levels of wound MMP-1,MMP-2,and TIMP-1 before and after skin grafting between the two groups(±s,IA value)

表1 兩組患者植皮前后的創(chuàng)面MMP-1、MMP-2、TIMP-1表達(dá)水平比較(±s，IA值)Table 1 Comparison of expression levels of wound MMP-1,MMP-2,and TIMP-1 before and after skin grafting between the two groups(±s,IA value)

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP<0.05。Note:Compared with the control group at the same time point,aP<0.05.

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2.2 兩組患者的創(chuàng)面愈合情況比較 觀察組患者植皮后7 d 的皮片存活率明顯高于對(duì)照組，皮片融合時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的創(chuàng)面愈合情況比較(±s)Table 2 Comparison of wound healing between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者的創(chuàng)面愈合情況比較(±s)Table 2 Comparison of wound healing between the two groups of patients(±s)

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2.3 兩組患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 住院期間，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.26%，明顯低于對(duì)照組的29.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者的病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較[例(%)]Table 3 Comparison of incidence rates of complications and mortality rate between the two groups of patients during hospitalization[n(%)]

2.4 兩組患者治療前后的生存質(zhì)量比較 治療前，兩組患者BSHS-A 各領(lǐng)域及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者BSHS-A 各領(lǐng)域及總分均明顯高于治療前，且觀察組患者的BSHS-A 各領(lǐng)域及總分明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的BSHS-A評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of BSHS-A scores before and after treatment between the two groups of patients(±s,points)

表4 兩組患者治療前后的BSHS-A評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of BSHS-A scores before and after treatment between the two groups of patients(±s,points)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP<0.05。Note:Compared with the control group after treatment,aP<0.05.

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3 討論

大面積燒傷是嚴(yán)重外科疾病，植皮治療雖能促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，但因燒傷可破壞微血管、使毛細(xì)血管通透性增加，還能促進(jìn)創(chuàng)面釋放大量炎癥因子、內(nèi)毒素，引起凝血功能異常等原因，植皮后創(chuàng)面血供不足、滲出較多，容易成為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖基地，繼而導(dǎo)致感染發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可引起膿毒癥、MODS，導(dǎo)致患者死亡。因此臨床將燒傷創(chuàng)面定義為慢性難愈性創(chuàng)面，如何促進(jìn)創(chuàng)面愈合是臨床關(guān)注重點(diǎn)[7]。

Meek植皮術(shù)應(yīng)用Meek 微型皮片修復(fù)創(chuàng)面，這種皮片在創(chuàng)面上極易生長(zhǎng)，且承載皮片的聚酰胺薄紗具備良好伸展性，能將自體皮源擴(kuò)張4~9 倍，使自體皮源發(fā)揮最大可用價(jià)值，從而緩解了自體皮源不足問(wèn)題[8]。Meek 植皮術(shù)目前在大面積燒傷患者植皮術(shù)中受臨床青睞，故本研究將其用于患者基礎(chǔ)治療。盡管承載片皮的聚酰胺薄紗有良好保濕性、透氣性，利于皮下引流、預(yù)防感染，可一定程度上增加皮片存活率[9]，但有時(shí)因壞死組織切除不徹底、創(chuàng)面污染、醫(yī)源性感染等各種原因，臨床燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生率仍較高，而單純通過(guò)靜脈抗生素應(yīng)用，因局部血供等問(wèn)題，創(chuàng)面抗生素濃度較低，往往達(dá)不到理想的控菌效果，因此燒傷創(chuàng)面的局部外用抗菌治療成為臨床關(guān)注方向[10]。銀制劑的抗菌效果已得到廣泛認(rèn)可，其作用機(jī)制在于銀離子與菌體蛋白質(zhì)、DNA結(jié)合后可使細(xì)菌失活，進(jìn)而發(fā)揮抑菌作用，且不會(huì)產(chǎn)生耐藥性[11]。納米銀敷料是經(jīng)納米技術(shù)將直接25 nm的銀顆粒種植在無(wú)菌紗布上而制成，主要有以下特點(diǎn)：第一，納米銀其抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性、革蘭陽(yáng)性、真菌等均有較好的抑制效果；第二，納米銀顆粒滲透性強(qiáng)，能迅速滲入皮下、進(jìn)入病原菌內(nèi)殺滅細(xì)菌；第三，銀離子起效迅速，可在25 min 內(nèi)迅速殺滅細(xì)菌，且銀離子能不斷釋放，故作用時(shí)間久；第四，納米銀敷料接觸皮膚時(shí)不會(huì)黏連傷口，對(duì)皮膚刺激性小，可避免創(chuàng)面二次損傷；第五，納米銀敷料透氣性、保濕性好，便于創(chuàng)面滲液處理，不會(huì)造成創(chuàng)面積液，降低感染分析；第六，盡管納米銀滲透性強(qiáng)，但安全性較高，濃度在25 g/L以下時(shí)不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒害[12]。MMPs是參與細(xì)胞外基質(zhì)降解的重要物質(zhì)，在燒傷創(chuàng)面呈過(guò)度表達(dá)狀態(tài)，其高表達(dá)可參與膠原降解，使創(chuàng)面膠原蛋白流失，不利于創(chuàng)面修復(fù)。當(dāng)前報(bào)道顯示，納米銀對(duì)MMPs 也有抑制作用，故使用納米銀可通過(guò)抑制MMPs 過(guò)表達(dá)來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面更好修復(fù)[13]。MMP-1、MMP-2 是MMPs 家族主要成員，參與燒傷創(chuàng)面膠原降解，TIMP-1 不僅可抑制MMPs活性，還有利于促進(jìn)成纖維細(xì)胞等有絲分裂、刺激角質(zhì)形成細(xì)胞遷移，其表達(dá)水平增加利于創(chuàng)面愈合[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者植皮后7 d創(chuàng)面MMP-1、MMP-2 低于對(duì)照組，而TIMP-1 水平高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)納米銀對(duì)MMPs 有抑制作用。觀察組患者術(shù)后7 d 皮片存活率高于對(duì)照組，而皮片融合時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明使用納米銀敷料利于促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合，這與納米銀的抑菌作用、能抑制MMPs有關(guān)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明應(yīng)用納米銀敷料有利于控制患者感染、膿毒癥等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，這主要與納米銀敷料應(yīng)用后局部抑菌作用增強(qiáng)、創(chuàng)面修復(fù)更好有關(guān)。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后BSHS-A 各領(lǐng)域及總分均高于對(duì)照組，提示經(jīng)納米銀敷料處理燒傷創(chuàng)面后，可提高患者生存質(zhì)量，是患者創(chuàng)面愈合更快、并發(fā)癥更少的綜合結(jié)果。姜文荃[15]報(bào)道也顯示，將Meek植皮術(shù)聯(lián)合納米銀敷料治療大面積燒傷患者，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生存質(zhì)量，與本研究類似。

綜上所述，Meek植皮術(shù)聯(lián)合納米銀敷料用于大面積燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)，對(duì)創(chuàng)面基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)有抑制作用，利于創(chuàng)面快速愈合，降低感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。