黃靜文，張 芳，吳偉霞，何宗斌，申海燕*

1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 510282；2.南方醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院

早期活動是加速康復(fù)外科術(shù)后護理方案的重要組成部分[1-2]。我國加速康復(fù)外科相關(guān)專家共識推薦根治性膀胱切除術(shù)及尿流改道術(shù)（以下簡稱膀胱癌根治術(shù)）病人術(shù)后清醒即可采用半臥位或進行適量床上活動，術(shù)后第1 天即可下床活動[3]。術(shù)后長時間臥床會增加病人發(fā)生血栓、肺炎、肌肉萎縮和機體功能減退的風(fēng)險，而早期活動可促進病人呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)[3]。然而，在臨床實踐中，不同研究報道的膀胱癌根治術(shù)后早期活動內(nèi)容缺乏循證依據(jù)且存在顯著差異，病人早期活動的依從性較低[4-6]，同時實踐中亦缺乏對病人早期活動的監(jiān)測與評估標準[7]。有研究指出，構(gòu)建由專業(yè)人員指導(dǎo)的早期活動方案可能是提高病人下床活動依從性的潛在方法[1]，而且設(shè)立活動目標被認為可以提高病人對下床活動的適應(yīng)性并起到鼓勵病人的作用[7]，目前暫未檢索到關(guān)于膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案的相關(guān)研究。因此，本研究基于循證方法和病例回顧分析，采用改良德爾菲法構(gòu)建膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案，以期指導(dǎo)加速康復(fù)外科早期活動臨床實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年6 月—11 月于廣州市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科行膀胱癌根治術(shù)的25 例病人，回顧性分析病人術(shù)后每日活動距離。納入標準：①膀胱原位癌（CIS）、高級別非浸潤性膀胱尿路上皮癌（T1G3）、肌層浸潤性膀胱癌（T2-3N0-1M0）；②手術(shù)方式為腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)合并尿流改道術(shù)；③術(shù)后直接轉(zhuǎn)入病房。排除標準：①肢體活動障礙者（如下肢骨折）；②不愿使用運動手環(huán)或?qū)\動手環(huán)過敏者。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 研究小組由10 名成員組成，包括泌尿外科主任護師1 名、副主任醫(yī)師1 名、主治醫(yī)師1 名、專科護士4 名、護理研究生3 名。研究小組成員負責(zé)進行文獻回顧、臨床調(diào)研、討論并修訂方案。

1.2.2 構(gòu)建膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案初稿

1.2.2.1 循證方法 按照“6S”證據(jù)資源金字塔模型，依次檢索臨床決策系統(tǒng)Up To Date、最佳臨床實踐數(shù)據(jù)庫（Best Practice）、英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加 速 康 復(fù) 外 科 協(xié) 會（ERAS Society）、歐洲泌尿外科學(xué)會（European Association of Urology，EAU）、美 國 泌 尿 外 科 學(xué) 會（American Urological Association，AUA）、國際泌尿外科學(xué)會(Société International ED' Urologie -International Consultation on Urological Diseases，SIU-ICUD)、Joanna Brigs Institute（JBI）循證護理數(shù)據(jù)庫、The Cochrane Library 和醫(yī)脈通等循證資源網(wǎng)站，英文檢索詞為：“bladder cancer”“radical cystectomy”“early mobilization”，中 文 檢 索 詞為：“膀胱癌”“根治性膀胱切除術(shù)”“早期活動”。補充檢 索綜合數(shù)據(jù)庫：EMbase、CINAHL、PubMed、Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫（SCIE）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫，以“bladder cancer/radical cystectomy/neobladder/ileal conduit/urinary diversion”“early mobilization/early mobility/early ambulation/early mobilisation”為英文檢索詞，以“膀胱癌/根治性膀胱切除術(shù)/根治性膀胱切除/原位新膀胱術(shù)/原位新膀胱/回腸通道術(shù)”“早期活動/早期下床活動/離床活動/下床活動”為中文檢索詞。檢索時間為2021 年11 月4 日。納入標準：①研究對象為行根治性膀胱切除術(shù)的膀胱癌病人；②推薦建議或干預(yù)措施包含術(shù)后早期活動具體內(nèi)容的臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價和干預(yù)性原始研究；③結(jié)局指標與病人術(shù)后早期活動相關(guān)；④文獻語言為中文或英文。排除標準：①指南內(nèi)容的翻譯版；②已有更新版本的指南；③文獻類型為會議摘要、報告。

1.2.2.2 形成膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案初稿 采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評價工具，對專家共識、系統(tǒng)評價和干預(yù)性原始研究進行評價[8]。推薦實踐的質(zhì)量評價通過追溯原始文獻，再選擇JBI 相應(yīng)的質(zhì)量評價工具進行評價。對納入的證據(jù)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014 版）[9]，根據(jù)證據(jù)的設(shè)計類型將證據(jù)等級劃分為1～5 級。采用的研究設(shè)計越嚴謹，證據(jù)等級越高（1 級為最高級別，5 級為最低級別）。文獻質(zhì)量評價由2 名接受過循證護理課程的成員獨立完成，評價意見有沖突時,由第3 名成員進行評價，最終討論達成共識。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先。結(jié)合病例回顧分析，初步形成膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案。本項目已于復(fù)旦大學(xué)循證護理中心注冊，項目注冊號為ES 20220056。

1.2.3 專家咨詢

1.2.3.1 設(shè)計專家咨詢問卷 專家咨詢問卷包括3 部分內(nèi)容。①專家咨詢說明書：介紹本研究的背景、目的及意義。②專家一般情況調(diào)查表：收集咨詢專家基本信息、專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度以及專家的判斷依據(jù)，專家基本信息包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)方向、工作年限、職稱和工作單位；熟悉程度由專家自評，分為“非常熟悉”“較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”和“不了解”；判斷依據(jù)包括理論依據(jù)、實踐依據(jù)、國內(nèi)外相關(guān)資料和主觀感覺4 個依據(jù)來源，由專家自評每個來源的依據(jù)程度，分為“大”“中”“小”。③膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案專家咨詢表：按照Likert 5 級評分法，由專家對早期活動方案內(nèi)容重要性（很重要計5分，重要計4分，一般重要計3分，不太重要計2分，很不重要計1 分）進行逐一評判，并設(shè)置“修改意見”“補充意見”和“其他建議”欄，供專家填寫修改意見和刪除理由等。

1.2.3.2 選擇咨詢專家 護理專家遴選標準：具有泌尿外科臨床護理、護理管理相關(guān)領(lǐng)域10 年以上工作經(jīng)驗；具有本科及以上學(xué)歷；具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱。醫(yī)療與康復(fù)專家遴選標準：具有泌尿外科臨床診療、加速康復(fù)外科物理治療相關(guān)領(lǐng)域5 年以上工作經(jīng)驗；具有碩士及以上學(xué)歷；具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱。

1.2.3.3 實施專家咨詢 本研究于2021 年12 月—2022 年2 月通過電子郵件或面對面的方式向?qū)＜野l(fā)放咨詢問卷。每輪咨詢結(jié)束后，統(tǒng)計各項內(nèi)容的重要性得分均值和變異系數(shù)，對于重要性得分均值＜3.50 分、變異系數(shù)≥0.30 的條目，由課題組成員共同討論并決定是否刪除或修改[10-12]；同時結(jié)合咨詢專家意見，增加、修改或刪除方案內(nèi)容。第2 輪專家咨詢時，向?qū)＜艺故镜? 輪專家咨詢后的修改說明，請專家再次對咨詢內(nèi)容重要性進行評判并提出修改意見。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Microsoft 365 Excel 和SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析。對病人每日活動距離、專家基本情況、條目重要性評分進行統(tǒng)計描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述。根據(jù)專家對各條目重要性、判斷依據(jù)和熟悉程度評分，計算出專家權(quán)威系數(shù)；專家積極系數(shù)采用問卷回收率表示；專家意見集中程度采用各條目均數(shù)與標準差表示；專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)與肯德爾和諧系數(shù)(Kendall'sW)表示，對肯德爾和諧系數(shù)進行一致性檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 膀胱癌根治術(shù)后早期活動證據(jù)總結(jié) 初步檢索得到相關(guān)文獻628 篇，剔除重復(fù)文獻195 篇，閱讀文題、摘要后剔除與主題無關(guān)文獻388 篇，閱讀全文篩選并追溯文獻2篇，最終篩選出11 篇文獻，包括1 篇推薦實 踐[13]、2 篇 專 家 共 識[3,14]、4 篇 系 統(tǒng) 評 價[1,15-17]、2 篇 隨機對照試驗[18-19]、2 篇類試驗性研究[20-21]。經(jīng)文獻質(zhì)量評價后11 篇文獻均予納入。膀胱癌根治術(shù)后病人早期活動的最佳證據(jù)總結(jié)見表1。

表1 膀胱癌根治術(shù)后病人早期活動的最佳證據(jù)總結(jié)

2.2 膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案初稿的確定 回顧性分析2021 年6 月—11 月行膀胱癌根治術(shù)的25 例病人術(shù)后每日活動距離，其中，男21 例，女4 例，年齡（62.92±13.23）歲，體質(zhì)指數(shù)（23.21±3.43）kg/m2。結(jié)合病人每日活動距離與證據(jù)總結(jié)中“病人步行距離由術(shù)后第1 天的125 m 逐步增加到術(shù)后第4 天的1 000 m”，取P75作為病人每日活動目標距離?；顒泳嚯x與目標距離見表2。基于研究小組總結(jié)的13 條證據(jù)和病例回顧分析結(jié)果，初步形成包含術(shù)前教育、活動前評估、停止活動指征、術(shù)后每日活動目標及活動監(jiān)測與動態(tài)評估共24 個條目的膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案。

表2 病人術(shù)后每日活動距離與目標距離（n=25）單位：m

2.3 專家咨詢結(jié)果

2.3.1 專家基本情況 來自遼寧、吉林、浙江、廣東、廣西和貴州的18 名專家完成了2 輪專家咨詢，年齡（45.28±7.59）歲，工作年限（24.94±9.75）年，其中泌尿外科護理專家15 名，泌尿外科醫(yī)療專家與加速康復(fù)外科物理治療師3 名；博士3 名，碩士2 名，本科13 名；高級職稱16 名，中級職稱2 名。

2.3.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威度 本研究第1 輪發(fā)放專家咨詢問卷21 份，回收18 份，回收率為85.71%；第2輪發(fā)放專家咨詢問卷18 份，回收18 份，回收率為100.00%。專家權(quán)威程度（Cr）由專家評判依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2。2 輪專家權(quán)威程度分別為0.95，0.95。

2.3.3 專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家函詢中各條目重要性得分為3.78～4.89 分，各條目變異系數(shù)為0.07～0.32；第2 輪專家咨詢中各條目重要性得分為4.17～4.89分，各條目變異系數(shù)為0.07～0.25。2 輪專家咨詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.180（χ2=77.932,P＜0.001）和0.162（χ2=66.985，P＜0.001）。

2.3.4 膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案的確定 第1 輪專家咨詢中，所有條目重要性得分均＞3.5 分，2 個條目變異系數(shù)＞0.3，結(jié)合專家意見和課題組成員討論意見，刪除5個條目，增加4個條目，修改4個條目，具體修改內(nèi)容與原因見表3。需指出，盡管條目“術(shù)后第3 天步行距離達900 m”的變異系數(shù)＞0.30，且有1 位專家認為步行距離要求過高，研究小組成員討論后認為步行距離目標是綜合國內(nèi)外文獻和本中心病例回顧分析后得出，可行性較強，予以保留。

第2 輪專家咨詢中，所有條目重要性得分＞3.5 分，變異系數(shù)＜0.3，專家意見趨于一致，根據(jù)專家建議修改2 個條目表述，具體為：①活動監(jiān)測與動態(tài)評估中，“臥床期間病人被動、主動活動由護理人員每天3 次訪視進行床旁監(jiān)督”修改為“臥床期間病人被動、主動活動由護理人員每天3 次訪視進行床旁協(xié)助”；②活動方案中下床步行時注明“可使用步行輔助器具，如助行架、單拐等”。最終形成膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案，包括術(shù)前教育、活動前評估、停止活動指征、術(shù)后每日活動目標及活動監(jiān)測與動態(tài)評估共24 個條目，詳見表4。

表4 膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案

3 討論

3.1 制定膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案的必要性 對于肌層浸潤性膀胱癌和部分高危非肌層浸潤性膀胱癌病人，根治性膀胱切除術(shù)及尿流改道術(shù)是標準的治療方式[22-23]，該手術(shù)涉及泌尿、消化兩大系統(tǒng)，術(shù)后30 d 內(nèi)97%的病人出現(xiàn)1 種以上并發(fā)癥，34%的病人出現(xiàn)5 種以上并發(fā)癥[24]。其中，胃腸道相關(guān)并發(fā)癥（包括腸梗阻、便秘等）是最常見的并發(fā)癥之一[24-25]。而早期活動可以促進病人胃腸功能恢復(fù)，是膀胱癌根治術(shù)后發(fā)生腸梗阻的重要風(fēng)險因素[26]。而且，早期活動對病人睡眠質(zhì)量和住院時間亦有積極影響[7,21]，被認為是病人術(shù)后恢復(fù)的決定性因素[27]。同時，既往重癥監(jiān)護室（ICU）顱腦損傷病人[28]和ICU 腹部大手術(shù)術(shù)后病人[7]早期活動相關(guān)研究顯示，在早期活動方案中設(shè)置活動目標是重要且有益的。研究指出，疼痛是病人下床活動的障礙因素之一[29-30]，而活動目標可以弱化疼痛的影響，提高病人對下床活動的適應(yīng)性并起到鼓勵病人的作用[7]。目前，對于膀胱癌根治術(shù)后病人早期活動，加速康復(fù)外科方案總體上遵循一個原則，即病人應(yīng)在術(shù)后保證安全的前提下盡早活動[31]，但對于活動流程、活動內(nèi)容與活動量缺乏共識。同時，在加速康復(fù)外科實踐過程中早期活動缺乏監(jiān)測與評估標準[7]，尚無基于循證的、目標導(dǎo)向性的早期活動方案。因此，本研究以目標導(dǎo)向理論為理論框架、以循證方法為指導(dǎo)，結(jié)合本科室膀胱癌根治術(shù)后病人早期活動實踐情況，構(gòu)建了目標導(dǎo)向性早期活動方案，旨在提高病人早期活動依從性、促進病人術(shù)后恢復(fù)。

3.2 制定的膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案具有科學(xué)性與可靠性 本研究在證據(jù)總結(jié)與病例回顧分析的基礎(chǔ)上，通過嚴謹?shù)膶＜易稍儤?gòu)建膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案，方法具有科學(xué)性，咨詢結(jié)果具有可靠性。本研究嚴格按照循證方法，充分回顧、評價國內(nèi)外相關(guān)文獻，并進行證據(jù)匯總與評級。根據(jù)文獻循證結(jié)果，研究小組討論并將適用于臨床環(huán)境的證據(jù)制定為方案內(nèi)容，但有關(guān)病人術(shù)后活動距離的證據(jù)內(nèi)容較為模糊，應(yīng)用可行性較低?？紤]到設(shè)置活動目標對病人的潛在益處以及方案的臨床實用性，本研究回顧性分析了科室2021 年6 月—11 月25 例行膀胱癌根治術(shù)病人的術(shù)后每日活動距離，結(jié)合證據(jù)總結(jié)相關(guān)內(nèi)容：“建議病人步行距離由術(shù)后第1 天的125 m逐步增加到術(shù)后第4 天的1 000 m”，取P75作為病人每日活動目標距離，增加活動方案目標制定的客觀性與合理性。最后，本研究嚴格按照改良德爾菲法進行2 輪專家咨詢，選擇具有豐富泌尿外科加速康復(fù)外科工作經(jīng)驗的護理專家、醫(yī)療專家以及物理治療師，確保方案內(nèi)容的科學(xué)性、可行性和臨床意義。2 輪專家積極系數(shù)分別為85.71%和100.00%，專家積極性高；2 輪專家權(quán)威程度均為0.95，＞0.7 表明專家權(quán)威度高[32]，咨詢結(jié)果可靠；肯德爾和諧系數(shù)均具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明專家意見協(xié)調(diào)性較好。

3.3 制定的膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案具有臨床實用性 本研究在方案構(gòu)建過程中充分考慮到臨床實用性。首先，由于目前各醫(yī)院物理治療師仍存在較大缺口[33]，過度依賴物理治療科室可能會延誤對病人的術(shù)后護理，護理人員需要在病人術(shù)后早期活動評估和干預(yù)方面發(fā)揮主導(dǎo)的作用[34-36]。然而既往有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理人員對于膀胱癌根治術(shù)后病人早期活動的態(tài)度較好，但知識儲備較為薄弱，行為現(xiàn)狀不理想[37]。因此，考慮到臨床護理人員的專業(yè)知識限制，本研究將方案內(nèi)容在泌尿外科醫(yī)師、泌尿外科護士和物理治療師之間達成共識，最終構(gòu)建了包含術(shù)前教育、活動前評估、停止活動指征、術(shù)后每日活動目標以及活動監(jiān)測與動態(tài)評估共24 個條目的目標導(dǎo)向性早期活動方案。方案中包含詳細的圍術(shù)期早期活動指導(dǎo)步驟和較為具體的活動目標數(shù)值，如病人臥床期間關(guān)節(jié)活動鍛煉頻次、術(shù)后活動遞增量等，可操作性強，可為臨床護理人員提供清晰的早期活動指導(dǎo)流程與內(nèi)容?；诖?，護理人員可通過實施膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案為病人提供標準化和個性化的早期活動指導(dǎo)。在專家咨詢過程中亦有專家指出“活動方案需要動態(tài)評估調(diào)整，應(yīng)基于個性化原則”“疼痛評分前應(yīng)先進行疼痛性質(zhì)的評估，若為腸淤積/腸粘連引起的疼痛評分＞4 分，也應(yīng)指導(dǎo)病人下床活動”。因此，本研究整合專家意見，將標準化指導(dǎo)體現(xiàn)在術(shù)前教育和術(shù)后每日活動目標兩個方面，個性化指導(dǎo)體現(xiàn)在活動前評估、停止活動指征以及活動監(jiān)測與動態(tài)評估3 個方面。護理人員可依據(jù)方案條目內(nèi)容對病人進行個性化評估，從而為病人動態(tài)調(diào)整并提供適宜的、逐日遞增的活動目標，有利于保持病人早期活動的動機強度，提高病人下床活動依從性。

4 小結(jié)

本研究基于循證方法、病例回顧分析和改良德爾菲法構(gòu)建的膀胱癌根治術(shù)后目標導(dǎo)向性早期活動方案具有一定的科學(xué)性、可靠性與實用性，旨在為行根治性膀胱切除術(shù)病人術(shù)后早期活動的標準化與個性化實施提供實踐參考。本研究亦存在局限性，方案中活動目標值的設(shè)定結(jié)合了病例回顧分析方法，存在一定偏倚，未來研究小組將對護理人員進行方案內(nèi)容培訓(xùn)，并進行方案的隨機對照研究以驗證其可行性和有效性。