程露穎，鄭卿勇，趙 亮，李艷明，田金徽

1.蘭州大學(xué)護理學(xué)院蘭州大學(xué)循證護理中心，甘肅 730000；2.自貢市第一人民醫(yī)院；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院；4.蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心；5.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室

壓力性損傷（pressure injury,PI）通常是指由壓力 或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和（或）皮下組織的局部損傷,通常位于骨隆突處,但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。損傷可表現(xiàn)為皮膚表面完整或開放性潰瘍，是由強烈和（或）長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致[1-2]。2019 年，美國壓力性損傷咨詢小組頒布了《兒童壓力性損傷白皮書》，表明影響兒童壓力性損傷的因素高達58 種[3]。兒童壓力性損傷在其病因、危險因素和評估重點方面都與成人存在差異[4]。有研究表明，壓力性損傷在住院患兒中的發(fā)生率為2%～35%[5-7]。此外，越來越多的研究表明，壓力性損傷是造成住院兒童醫(yī)源性傷害和醫(yī)療費用增加的原因之一[8]。對兒童皮膚風(fēng)險進行規(guī)范、正確的評估是預(yù)防壓力性損傷的第1 步。由于兒童生長發(fā)育迅速，各年齡段的皮膚狀態(tài)及疾病因素存在差異，針對兒童年齡、適用人群以及預(yù)測類型，國內(nèi)外現(xiàn)有的壓力性損傷風(fēng)險評估量表種類繁多，目前國內(nèi)外兒童壓力性損傷風(fēng)險評估量表的使用情況尚不清楚。本研究通過全面收集發(fā)表在國內(nèi)外期刊上的關(guān)于兒童壓力性損傷相關(guān)的研究，調(diào)查兒童壓力性損傷風(fēng)險評估量表的使用現(xiàn)狀，為今后臨床合理使用壓力性損傷風(fēng)險評估量表提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：0～18 歲住院兒童；涉及壓力性損傷風(fēng)險評估量表；中英文文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻類型為摘要、綜述、系統(tǒng)評價、Meta 分析類文獻；未使用壓力性損傷風(fēng)險評估量表的文獻。

1.2 文獻檢索 系統(tǒng)檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang Data）和維普資訊網(wǎng)(VIP)。此外，補充檢索傷口、造口、失禁護理學(xué)會網(wǎng)站（Wound,Ostomy and Continence Nurse Society,WOCN）、美國國家壓瘡顧問小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP）網(wǎng)站等相關(guān)網(wǎng)站。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，英文檢索詞：child、infant、adolescent、pediatrics、neonatology、children、youth、teen、pressure ulcer、pressure sore、bed sore、bedsore、decubitus ulcer、pressure injury 等；中 文 檢 索詞：兒科、小兒、患兒、兒童、嬰兒、幼兒、嬰幼兒、新生兒、壓瘡、壓力性損傷、壓力性潰瘍、皮膚損傷等，檢索時限均從建庫至2021 年11 月29 日。以PubMed 為例，檢索策略如下。

1.3 文獻篩查及資料提取 由2 名研究員根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻，首先閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，對難以判斷的文獻查閱全文，將篩選結(jié)果進行交叉核對，確定是否納入。意見不一致時，雙方討論決定，必要時由第3 名研究者裁定。采用Excel 設(shè)計資料提取表，提取內(nèi)容包括納入文獻的作者、發(fā)表年份、文獻來源、兒童年齡、樣本量、研究科室、使用的壓力性損傷風(fēng)險評估量表等信息。

1.4 分組 根據(jù)兒童的生長發(fā)育特點及研究科室，分為新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）兒童、兒童重癥監(jiān)護室（PICU）兒童、手術(shù)兒童及一般住院兒童4 組，分析不同疾病狀態(tài)及不同科室兒童壓力性損傷風(fēng)險評估量表的使用情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R4.13 繪制兒童壓力性損傷評估量表發(fā)展與條目衍化圖，采用Excel 2019 軟件進行頻數(shù)和百分比（%）計算。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 初步檢索獲得中英文文獻10 234 篇，通過其他途徑獲得5 篇，采用EndNoteX9 軟件去除重復(fù)文獻后余5 791 篇，經(jīng)篩選后最終納入文獻176 篇，其中英文63 篇，中文113 篇，文獻篩選流程見圖1。其中20 篇（31.75%）英文和47 篇（41.59%）中文文獻報告了量表的具體使用情況。涉及1 種壓力性損傷風(fēng)險評估量表的英文文獻有52 篇（82.54%），中文文獻有100 篇（88.50%），涉及2 種量表比較的英文文獻有5 篇（7.94%），中文文獻12 篇（10.62%）。納入文獻共涉及29 種壓力性損傷風(fēng)險評估量表，其中有18 種評估量表進行了信效度、敏感度或特異度檢測，檢驗了量表的預(yù)測效能。國外評估量表有18 種，其中有10 種屬于國內(nèi)外通用量表，國內(nèi)改良或自制量表有11 種。英文使用較多的3 種量表為Braden Q 量表（49.21%）、Glamorgan量表（15.87%）和NSRAS 量表（9.52%），中文使用較多的3 種量表為Braden Q 量表（31.86%）、Braden 量表（27.43%）和NSRAS 量表（15.04%）。國內(nèi)外都存在將成人壓力性損傷量表用于兒童壓力性損傷評估的情況，量表的基本信息見表1。

表1 兒童壓力性損傷風(fēng)險評估量表基本特征

（續(xù)表）

圖1 文獻篩選流程圖

對量表深入挖掘分析發(fā)現(xiàn)，因側(cè)重的人群不同，量表條目間存在特異度區(qū)別，利用?；鶊D呈現(xiàn)量表發(fā)展與條目衍化，如圖2 所示，第1 列是量表條目的來源，第2 列是量表名稱，第3 列是量表條目池。排名前3 位的條目來源分別是Braden Q 量表、Braden 量表及文獻回顧，此外，結(jié)合兒童壓力性損傷臨床數(shù)據(jù)、兒科病人特點、護理壓力性損傷的臨床經(jīng)驗等因素建立評估兒童壓力性損傷的條目池。在量表條目池中，移動度、活動度、營養(yǎng)、潮濕、感知覺、組織灌注與氧合、摩擦力與剪切力、一般生理狀況（年齡、身高、體重）、皮膚狀況、醫(yī)療器械壓迫或摩擦等是主要的條目，幾乎每個量表都包含這些條目，再根據(jù)特殊人群的需要增加或減少條目，譬如，針對手術(shù)兒童，在基本條目的基礎(chǔ)上會增加手術(shù)體位、手術(shù)時間、術(shù)中是否施加外力等評估條目[37]，對于新生兒會增加胎齡/出生體重等評估條目[12,25]，對于心臟病患兒會增加心率、循環(huán)、動脈氧分壓、應(yīng)用血管活性藥物種類（種）、心臟畸形程度等特殊條目[30]。但近年來也有研究表明，量表評估費時較長，所以研發(fā)了兒童壓瘡高危觸發(fā)工具[35]，共3 個條目，分別為移動受限（不能控制身體活動/虛弱/不能自行更換體位/鎮(zhèn)靜或麻醉等）、醫(yī)療器械壓迫或摩擦（氣管插管/胃管/造口/經(jīng)鼻無創(chuàng)通氣等）、組織灌注不良[毛細(xì)血管再充盈時間(CRT)＞2 s/皮膚濕冷]。條目簡單明了，利于病情變化時及時、快速篩查高危患兒，做出正確的評估。所有量表雖評估條目側(cè)重點不同，但同一量表內(nèi)不同條目之間屬于互斥關(guān)系，能對患兒全身狀態(tài)做出完整評估，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。

圖2 兒童壓力性損傷評估量表發(fā)展與條目衍化

2.2 不同兒童壓力性損傷風(fēng)險評估量表的使用情況

2.2.1 NICU 兒童壓力性損傷量表使用情況 NICU兒童壓力性損傷相關(guān)的英文文獻14 篇，涉及9 種評估量表，中文文獻31 篇，涉及11 種評估量表。英文使用頻率較高的3 種量表為Braden Q 量表（29.41%）、NSRAS 量表（23.52%）和Neonatal/Infant Braden Q 量表（17.65%）。中文使用頻率較高的3 種量表為NSRAS 量表（36.17%）、Braden Q 量表（21.28%）和NSCS 量表（12.77%）。

2.2.2 PICU 兒童壓力性損傷量表使用情況 PICU兒童壓力性損傷相關(guān)的英文文獻26 篇，涉及8 種評估量表，中文文獻24 篇，涉及7 種評估量表。在英文文獻中 Braden Q 量 表（55.56%）和 Glamorgan 量 表（14.81%）使用頻率較高，其余量表均僅使用1次或2次。在中文中使用頻次較高的量表分別是Braden Q 量表（55.56%）和Braden 量表（22.22%）。

2.2.3 手術(shù)兒童壓力性損傷量表使用情況 手術(shù)兒童壓力性損傷相關(guān)英文文獻1 篇，涉及1 種評估量表。中文文獻31 篇，涉及11 種評估量表。英文關(guān)于手術(shù)兒童壓力性損傷量表研究不多，僅有Braden Q+P 這1 種量表。中文使用頻率較高的3 種量表為Braden 量表（40.00%）、Braden Q 量表（17.14%）和Norton 量表（11.43%）。

2.2.4 一般住院兒童壓力性損傷量表使用情況 一般住院兒童壓力性損傷相關(guān)英文文獻23 篇，涉及9 種評估量表，中文文獻22 篇，涉及7 種評估量表。英文使用頻率較高的3 種量表為Braden Q 量表（47.82%）、Braden QD 量表（17.39%）和Braden 量表（13.04%）。中文使用頻率較高的3 種量表為Braden 量表（43.48%）、Braden Q 量表（21.74%）和國內(nèi)自制的兒童壓力性皮膚損傷風(fēng)險評估量表（13.04%）。

3 討論

3.1 國內(nèi)外兒科壓力性損傷風(fēng)險評估量表使用情況 近年來，兒童壓力性損傷越來越多地被臨床醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注，使用可靠、有效并且臨床適用性強的評估量表是早期、客觀評估兒童發(fā)生壓力性損傷的前提[38]。本研究共納入176 篇文獻對兒童壓力性損傷風(fēng)險評估量表的現(xiàn)況進行分析，結(jié)果顯示，兒科預(yù)防壓力性損傷相關(guān)研究共涉及29 種量表，預(yù)防兒童壓力性損傷相關(guān)英文文獻共涉及18 種量表，其中使用頻繁的3 種量表分 別 為Braden Q 量 表、Glamorgan 量 表 和NSRAS 量表，且三者在NICU 兒童、PICU 兒童和住院兒童中使用較多。預(yù)防兒童壓力性損傷相關(guān)中文文獻共涉及21 種量表，國外引進量表10 種，根據(jù)國外量表改編或自制量表11 種，其中使用頻率較高的3 種量表為Braden Q 量表、Braden 量表和NSRAS 量表，且三者在NICU 兒童、PICU 兒童和手術(shù)兒童中使用較多。以上4 種量表，除了Glamorgan 量表的評估條目涉及醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，其余量表都只能用于評估移動障礙相關(guān)的壓力性損傷。所有納入的中英文研究中有30%～40%的文獻未報告量表的具體使用情況，此外國內(nèi)將成人Braden 量表直接用于評估兒童壓力性損傷的研究約為國外研究的3 倍，表明國內(nèi)外研究者和臨床醫(yī)務(wù)人員對兒童壓力性損傷風(fēng)險評估都有所欠缺，國內(nèi)在適宜量表的選擇以及對兒童壓力性損傷規(guī)范、客觀化評估重視程度有待提高。

3.2 國內(nèi)量表的應(yīng)用研究相對滯后 2016 年，美國NPUAP 提出了醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（medical device-related pressure injury,MDRPI）的概念[39]，引起了廣泛關(guān)注。越來越多的證據(jù)表明，與醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的壓力性傷害是一個日益令人擔(dān)憂的問題[40]。為了有效預(yù)防兒童發(fā)生該類壓力性損傷，Curley 等[26]于2018 年在Braden Q 量表的基礎(chǔ)上改良編制了Braden QD 量表，國內(nèi)于2021 年對該量表進行了跨文化調(diào)試，經(jīng)驗證后具有良好的信效度[41]。此外，2009 年編制的Glamorgan 量表也涉及與醫(yī)療器械相關(guān)的評分條目，雖然國內(nèi)有研究報道Glamorgan 量表聯(lián)合Braden Q 量表在評估重癥患兒壓力性損傷方面有較高的臨床價值[42]，可作為早期評估的重要指標(biāo)，但國內(nèi)目前還沒有Glamorgan 量表的信效度檢驗。PPUPET[22]、皮膚風(fēng)險評估和管理工具（SRAMT）[24]及SIRA+P 量表[25]等為針對移動障礙和醫(yī)療器械相關(guān)的壓力性損傷評估量表，均已進行臨床驗證，具有良好的臨床適用性和評估有效性，但目前國內(nèi)未見相關(guān)研究。

針對手術(shù)兒童，2012 年Galvin 等[20]編制Braden Q+P 壓力性損傷風(fēng)險評估量表，可有效預(yù)防手術(shù)兒童壓力性損傷。但國內(nèi)于2019 年才有學(xué)者對其進行跨文化調(diào)適，雖表明該量表具有良好的信效度，但該研究樣本量小且只評價了手術(shù)兒童在手術(shù)室的壓力性損傷發(fā)生率，未考慮術(shù)后回病房是否出現(xiàn)壓力性損傷[43]，但至今未檢索到大樣本量的研究來證明該量表的科學(xué)性及臨床實用性。

3.3 量表的研究深度和廣度存在差異 英文文獻納入18 種壓力性損傷風(fēng)險評估量表，其中15 種量表是專門針對兒童研制的，除了國際上通用的10 種量表外，還涉及5 種最近幾年研制的嬰兒、兒童皮膚風(fēng)險管理工具。對文獻進一步分析發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險評估量表的條目來源、評估方法都進行了科學(xué)解釋，信效度或敏感度、特異度都進行了檢驗，并與其他成熟的兒童壓力性損傷量表進行比較檢驗其預(yù)測效能，量表的研制方法、技術(shù)都已經(jīng)非常成熟。

中文文獻納入21 種壓力性損傷風(fēng)險評估量表，其中10 種來源于其他國家，有6 種量表是專門針對兒童研制的，除了Glamorgan 量表，其余量表均被規(guī)范翻譯為中文版，進行文化調(diào)試，且對中文版本在兒科人群中的信效度和預(yù)測能力進行了評價。國內(nèi)11 種量表來自對國外量表的改良或根據(jù)筆者所在醫(yī)院收治的住院患兒具體情況自行編制，但部分自制量表未明確條目來源、未采用科學(xué)方法編制、未進行量表信效度與預(yù)測能力檢驗研究。因此，仍需進一步探索量表的準(zhǔn)確性、有效性及臨床應(yīng)用價值。此外，對11 種自制量表分析顯示，僅有1 種量表涉及進一步臨床應(yīng)用[30]，多數(shù)自制量表僅在所報道的研究中應(yīng)用了1 次，未見進一步的推廣應(yīng)用。此現(xiàn)象可能與量表尚未進行預(yù)測能力驗證及信效度檢驗有關(guān)，建議應(yīng)進一步探索自制量表的應(yīng)用價值。

3.4 量表的應(yīng)用沒有規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 壓力性損傷作為一種客觀性指標(biāo)，目前國內(nèi)外對其評估多通過臨床經(jīng)驗結(jié)合相關(guān)量表進行視覺和觸覺評估。本研究以兒童疾病狀態(tài)和科室為不同亞組進行分析，結(jié)果顯示，量表的應(yīng)用沒有規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其中Braden Q 量表是國內(nèi)外研究使用頻率最高的兒童壓力性損傷風(fēng)險評估量表，但該量表適用的評估對象為21 d 至8 歲未合并心臟疾病的患兒，其主要預(yù)測移動受限相關(guān)壓力性損傷，量表條目中缺乏對醫(yī)療器械的評估，當(dāng)用于危重癥患兒和心臟病患兒評估時，對壓力性損傷的預(yù)測效果一般[44]。國內(nèi)對于手術(shù)兒童和普通住院兒童，Braden 量表的使用頻率最高，該量表適用的評估對象是成人。此外，Norton 量表和Waterlow 量表的適宜人群也為成人。兒童和成人在生理、皮膚狀況、疾病性質(zhì)等方面都存在較大差異，直接將這些成人量表用于兒童顯然是不恰當(dāng)?shù)?。國?nèi)兒童壓力性損傷評估量表的應(yīng)用情況較為混亂，成人量表與兒童量表混用的現(xiàn)象普遍存在，應(yīng)根據(jù)不同的人群選擇適宜的量表，才能對壓力性損傷做出正確評估，真正減少兒童壓力性損傷的發(fā)生。

4 小結(jié)

目前，國內(nèi)外兒科應(yīng)用的壓力性損傷評估量表種類較多，但在臨床應(yīng)用中并未形成統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)量表的應(yīng)用研究相對滯后，國內(nèi)改良或自制的量表繁多，但并未深入研究，臨床適應(yīng)性探究不足，沒有形成本土化的量表。針對發(fā)現(xiàn)的問題，本研究給出以下幾點建議：①兒科工作人員應(yīng)重視兒童壓力性損傷的規(guī)范化評價，對使用量表的醫(yī)務(wù)人員進行規(guī)范化培訓(xùn)，做到針對住院兒童具體情況選擇性使用量表；②除了引進國外相關(guān)量表外，也應(yīng)該重視采取科學(xué)的方法編制適合我國國情的兒童壓力性損傷風(fēng)險評估量表，并進行量表的信效度和預(yù)測能力檢驗及進一步臨床應(yīng)用研究；③采用多中心、大樣本的研究，對相關(guān)量表進行比較，確定規(guī)范、統(tǒng)一的兒童壓力性損傷風(fēng)險評估量表。