王晶晶，史 巖，劉娜娜，劉倩倩，王靜雯

為了滿足社會(huì)對(duì)高層次護(hù)理人才需求，加強(qiáng)研究生培養(yǎng)管理，提升研究生教育質(zhì)量，穩(wěn)步擴(kuò)大專業(yè)學(xué)位研究生規(guī)模成為高等教育發(fā)展的重點(diǎn)方向[1]。臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)是護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生(master of specialist nursing,MSN)培養(yǎng)的重要組成部分，對(duì)該環(huán)節(jié)的管理直接影響MSN培養(yǎng)質(zhì)量與未來高級(jí)實(shí)踐護(hù)理人才規(guī)模的發(fā)展2。現(xiàn)有研究[2-4]已從臨床實(shí)踐的組織與管理角度，查找MNS臨床實(shí)踐過程中存在的問題，但大多以質(zhì)性研究的方式，從學(xué)生臨床“實(shí)踐體驗(yàn)”角度，關(guān)注臨床帶教存在的問題，未能覆蓋MSN臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)管理各個(gè)方面。本研究從MSN實(shí)踐環(huán)節(jié)管理者的角度，使用調(diào)查問卷組織MNS對(duì)臨床實(shí)踐過程中研究生導(dǎo)師、臨床帶教指導(dǎo)情況，臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的支持性環(huán)境和總體滿意度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，明確MSN實(shí)踐學(xué)習(xí)需求，為提升MSN臨床實(shí)踐組織與管理提供建議，應(yīng)對(duì)培養(yǎng)規(guī)模擴(kuò)大趨勢(shì)下的MSN培養(yǎng)質(zhì)量可持續(xù)性發(fā)展問題。

1 臨床實(shí)踐的組織與實(shí)施

1.1 臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)總體要求 制訂《MSN實(shí)踐環(huán)節(jié)管理規(guī)定》，明確臨床實(shí)踐目標(biāo)和總體能力要求。由學(xué)院導(dǎo)師、臨床導(dǎo)師和MSN共同協(xié)商制訂實(shí)踐計(jì)劃。根據(jù)研究生護(hù)理專業(yè)教指委要求，臨床實(shí)踐由“?？葡嚓P(guān)科室”實(shí)踐(階段Ⅰ)與“?？瓶剖摇睂?shí)踐(階段Ⅱ)組成，共計(jì)18個(gè)月(72周)，均于第一學(xué)年第二學(xué)期(每年5月～6月)開始。階段Ⅰ于3家附屬醫(yī)院進(jìn)行，階段Ⅱ于14家研究生實(shí)踐基地內(nèi)完成，包括7家綜合醫(yī)院、5家?？漆t(yī)院(其中2家為2020年新增基地)、2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 明確“雙導(dǎo)師制”中的導(dǎo)師職責(zé) 制訂《MSN雙導(dǎo)師制管理辦法》，采取“臨床導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”，由臨床導(dǎo)師安排和指導(dǎo)MSN進(jìn)行臨床實(shí)踐，并親自擔(dān)任或指定帶教老師，保持與實(shí)踐基地護(hù)理部、帶教老師的良好溝通。院內(nèi)導(dǎo)師、臨床導(dǎo)師必須參加MSN階段Ⅰ的出科考核、階段Ⅱ的季度考核(每12周1次)，否則不給予研究生臨床實(shí)踐成績。階段Ⅰ終末技能考核及終末案例報(bào)告考核、階段Ⅱ終末案例考核由學(xué)院統(tǒng)一組織“第三方評(píng)價(jià)”方式(MSN導(dǎo)師、臨床帶教老師均不參與評(píng)價(jià))集中考核。每年度計(jì)算導(dǎo)師指導(dǎo)MSN的工作量。

1.3 臨床帶教老師管理 制訂《臨床實(shí)踐帶教老師管理實(shí)施細(xì)則》，明確帶教老師遴選標(biāo)準(zhǔn)：基本條件(①～④必須全部具備)和業(yè)務(wù)能力(⑤～⑨具備至少2項(xiàng))。①有責(zé)任心、遵守教育原則；②了解MSN培養(yǎng)方案、熟悉MSN臨床實(shí)踐管理規(guī)定；③有指導(dǎo)≥3屆本科生臨床實(shí)踐經(jīng)歷；④在本專科領(lǐng)域內(nèi)5年以上工作經(jīng)歷，具有中級(jí)以上職稱或碩士及以上學(xué)位；⑤近5年內(nèi)參加專業(yè)領(lǐng)域權(quán)威團(tuán)體(組織)進(jìn)行?？浦R(shí)技能培訓(xùn)，并取得合格證或結(jié)業(yè)證書；或近3年內(nèi)在國內(nèi)知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行6個(gè)月及以上專業(yè)進(jìn)修；⑥近3年內(nèi)參與市廳級(jí)以上專業(yè)技能或教學(xué)技能競賽、獲得二等獎(jiǎng)以上獎(jiǎng)勵(lì)；參與團(tuán)體競賽并獲獎(jiǎng)?wù)?，須為主要參與者(前3名)；⑦近3年內(nèi)作為主要完成人(前3名)獲得市廳級(jí)以上科研成果三等獎(jiǎng)以上1項(xiàng)；或已結(jié)題市廳級(jí)以上科研項(xiàng)目至少1項(xiàng)；⑧近3年內(nèi)作為第一作者在統(tǒng)計(jì)源核心期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文至少1篇；⑨近3年內(nèi)獲授權(quán)發(fā)明專利至少1項(xiàng)或?qū)嵱眯滦蛯＠辽?項(xiàng)，均限第一發(fā)明人。對(duì)認(rèn)定資格后的帶教老師實(shí)行動(dòng)態(tài)認(rèn)定聘任機(jī)制(聘期2年)。明確帶教老師職責(zé)，包括依照MSN臨床實(shí)踐計(jì)劃對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)和學(xué)業(yè)協(xié)助，以及突出業(yè)績考核獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)目。定期對(duì)臨床實(shí)踐基地及帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)，考慮到MSN培養(yǎng)可持續(xù)性發(fā)展和帶教師資隊(duì)伍的平穩(wěn)成長，每年根據(jù)MSN實(shí)踐的?？祁I(lǐng)域需求擴(kuò)增20%帶教師資。

1.4 過程管理 ①計(jì)劃制訂：依據(jù)研究方向和課題選題，MSN在導(dǎo)師指導(dǎo)下填寫“臨床實(shí)踐計(jì)劃表”，擬定每個(gè)實(shí)踐階段的科室、具體計(jì)劃和要求、出科考試內(nèi)容與形式，由導(dǎo)師簽字后上交研究生辦備案。②實(shí)踐記錄：如實(shí)填寫“臨床實(shí)踐記錄表”，由帶教老師簽署每次出科考核成績(技能操作、小講課、個(gè)案分析等考核標(biāo)準(zhǔn)印刷于“臨床實(shí)踐記錄表”)、意見及出科小結(jié)，科室負(fù)責(zé)人簽字。MSN根據(jù)實(shí)踐內(nèi)容和考核評(píng)價(jià)，認(rèn)真填寫“個(gè)人記錄與反思”。③留存臨床實(shí)踐階段每次考核文字、圖片和影音資料。④臨床實(shí)踐全部結(jié)束后，提交《實(shí)踐考核登記表》，完成1篇實(shí)踐總結(jié)報(bào)告(≥5 000字)。

2 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)以上組織管理規(guī)定的實(shí)施內(nèi)容要點(diǎn)自制調(diào)查問卷，共23個(gè)條目，內(nèi)容包括：①研究生臨床實(shí)踐計(jì)劃執(zhí)行情況(條目1～條目3)；②臨床實(shí)踐指導(dǎo)者履職態(tài)度及行為現(xiàn)狀(條目4～條目9，條目11～條目12)；③對(duì)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)指導(dǎo)的滿意度(條目10,條目13～條目22)；④臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)需求(條目23)。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.915。使用問卷網(wǎng)制作在線問卷，生成問卷二維碼，每個(gè)ID限填1次，于各年級(jí)MSN臨床實(shí)踐第19～21周和第54～56周推送給學(xué)生，MSN掃描二維碼并在24 h內(nèi)完成問卷，平均作答時(shí)長為(6.56±0.74)min。

3 結(jié)果

共64名學(xué)生(2018級(jí)11人；2019級(jí)15人，2020級(jí)38人)完成在線問卷填寫。其中男1人，女63人；2018級(jí)MSN年齡25～30(中位數(shù)26.5)歲，2019級(jí)MSN年齡23～35(中位數(shù)26)歲，2020級(jí)MSN年齡24～28(中位數(shù)25)歲。

3.1 MSN臨床實(shí)踐總體情況 ①計(jì)劃執(zhí)行情況：大多數(shù)學(xué)生能夠按照原定實(shí)踐計(jì)劃實(shí)踐(3個(gè)年級(jí)兩個(gè)階段實(shí)踐均>75%)(Q2)；研究生雙導(dǎo)師、臨床帶教老師及科室/病區(qū)護(hù)士長對(duì)階段Ⅱ?qū)嵺`計(jì)劃知曉率高于對(duì)階段Ⅰ實(shí)踐計(jì)劃知曉率(Q4)；能夠按照規(guī)定執(zhí)行MSN出科/季度考核(Q12)。②導(dǎo)師指導(dǎo)情況：第一導(dǎo)師對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐的關(guān)注情況，2019、2020級(jí)優(yōu)于2018級(jí)(Q5)，其主要影響因素為導(dǎo)師個(gè)人工作角色及可付出的實(shí)踐和精力(Q6)；導(dǎo)師與學(xué)生溝通形式多樣，以預(yù)約面對(duì)面溝通、發(fā)送信息、撥打電話為主(Q8)。③帶教老師指導(dǎo)及實(shí)踐學(xué)習(xí)支持性資源：帶教老師對(duì)2018級(jí)、2019級(jí)、2020級(jí)依照MSN實(shí)踐計(jì)劃進(jìn)行指導(dǎo)及提供臨床學(xué)習(xí)支持逐漸提升(Q9、Q11)?！癚3：臨床實(shí)踐實(shí)際情況與計(jì)劃不符的原因”有：臨床工作繁忙(2018級(jí)階段Ⅰ、階段Ⅱ；2019級(jí)階段Ⅰ；2020級(jí)階段Ⅰ)，實(shí)踐計(jì)劃與科室?guī)Ы逃?jì)劃沖突、計(jì)劃制定未結(jié)合臨床實(shí)際情況(2019級(jí)階段Ⅰ、2020級(jí)階段Ⅰ)，受疫情與突發(fā)洪水影響(2019級(jí)階段Ⅱ、2020級(jí)階段Ⅰ)，醫(yī)院不能提供學(xué)習(xí)平臺(tái)；(原帶教老師支援抗疫后)新帶教老師的態(tài)度和支持欠缺、醫(yī)院分配的新帶教老師不符合要求(2020級(jí)階段Ⅰ)?！癚7(Q6問題的其他補(bǔ)充)”有：臨床工作繁忙(2018級(jí)階段Ⅰ、階段Ⅱ)，溝通不及時(shí)(2020級(jí)階段Ⅰ)。見表1。

3.2 MSN臨床實(shí)踐總體滿意度 臨床帶教老師及所在病區(qū)護(hù)士長以及實(shí)踐基地臨床環(huán)境對(duì)MSN實(shí)踐活動(dòng)的支持度呈逐年上升趨勢(shì)，護(hù)理部、醫(yī)生對(duì)MSN臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)支持度最低。臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)總體滿意度呈逐年上升趨勢(shì)，但仍有待進(jìn)一步提升。見表2。

表2 2018級(jí)—2020級(jí)MSN臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)的滿意度 單位：分

3.3 MSN臨床實(shí)踐對(duì)自身?？茖?shí)踐角色成長與發(fā)展的感受 3個(gè)年級(jí)MSN通過臨床實(shí)踐，主要收獲為了解更多關(guān)于專科護(hù)士角色、職責(zé)與工作特點(diǎn)，提升?？谱o(hù)理技術(shù)水平；2019級(jí)、2020級(jí)MSN感受到?？谱o(hù)士角色發(fā)展前景、了解了?？魄把丶夹g(shù)，但對(duì)進(jìn)行?？茖?shí)踐領(lǐng)域研究方面收獲不大(Q13)。從帶教老師處最大的學(xué)習(xí)收獲：2018級(jí)MSN認(rèn)為是業(yè)務(wù)能力，2019級(jí)和2020級(jí)MSN認(rèn)為是職業(yè)素養(yǎng)、教學(xué)態(tài)度與能力、業(yè)務(wù)能力以及不斷學(xué)習(xí)提升自我的綜合能力(Q10)。臨床實(shí)踐后最大需求：2018級(jí)MSN為畢業(yè)后去向、個(gè)人學(xué)位課題研究的實(shí)施，2019級(jí)和2020級(jí)MSN則為臨床技能水平的提升和對(duì)臨床實(shí)踐環(huán)境及護(hù)士角色的適應(yīng)(Q23)。見表3。

表3 2018級(jí)—2020級(jí)MSN臨床實(shí)踐感受 單位：人(%)

4 討論

4.1 明確導(dǎo)師與帶教老師在MSN臨床實(shí)踐指導(dǎo)中的職責(zé)利于實(shí)踐計(jì)劃的執(zhí)行 明確臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)目標(biāo)及任務(wù)，是提升臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)培養(yǎng)質(zhì)量的首要任務(wù)[5]。雖然存在疫情和突發(fā)災(zāi)害等外在因素影響，管理細(xì)則明確了院內(nèi)導(dǎo)師與臨床導(dǎo)師在MSN臨床實(shí)踐中的主要責(zé)任人角色，通過要求MSN將臨床實(shí)踐計(jì)劃在科室報(bào)到時(shí)呈遞給帶教老師和護(hù)士長，幫助其明確指導(dǎo)MSN實(shí)踐的目標(biāo)與任務(wù)，最高效率地執(zhí)行MSN臨床實(shí)踐計(jì)劃。MSN導(dǎo)師主要來自臨床實(shí)踐基地(與之匹配的學(xué)院導(dǎo)師為“第二導(dǎo)師”)，僅7名來自學(xué)院(均具有臨床工作經(jīng)歷、與之匹配的臨床導(dǎo)師為“第二導(dǎo)師”)，確保了MSN臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)過程具有特定的學(xué)業(yè)指導(dǎo)人。與以往研究中導(dǎo)師與帶教老師共同制訂MSN臨床實(shí)踐計(jì)劃的做法不同[6-7]，雙導(dǎo)師與MSN 3人共同商討擬定實(shí)踐計(jì)劃共3份，交由學(xué)院研究生管理部門和實(shí)踐基地存檔各1份，學(xué)生自留1份，每到一個(gè)科室向帶教老師及護(hù)士長出示計(jì)劃，使得參與MSN臨床實(shí)踐指導(dǎo)工作的所有角色知曉計(jì)劃。影響導(dǎo)師指導(dǎo)MSN臨床實(shí)踐的因素主要是導(dǎo)師自身業(yè)務(wù)工作繁忙，但在現(xiàn)今電子信息化技術(shù)發(fā)展背景下，仍有多種途徑可實(shí)現(xiàn)導(dǎo)師對(duì)MSN實(shí)踐進(jìn)展進(jìn)行指導(dǎo)。雖然階段Ⅱ?qū)嵺`機(jī)構(gòu)眾多，但《實(shí)踐記錄手冊(cè)》信息內(nèi)容能夠反映MSN的實(shí)踐執(zhí)行情況，具有一定的監(jiān)督作用；MSN出科考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)統(tǒng)一，可滿足“同質(zhì)化”培養(yǎng)要求。此外，2018年、2019年對(duì)臨床帶教師資進(jìn)行了增補(bǔ)與培訓(xùn)，保證了2020級(jí)MSN能夠獲得充足的臨床帶教師資力量，保障了實(shí)踐計(jì)劃的順利執(zhí)行。

4.2 注重建設(shè)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的支持性環(huán)境利于提升MSN臨床實(shí)踐滿意度 MSN臨床實(shí)踐主要指導(dǎo)者為臨床導(dǎo)師、帶教老師和學(xué)院導(dǎo)師，但MSN臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)效果受到其所在科室醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)、進(jìn)修與實(shí)習(xí)人員和病人等多重因素影響。MSN在臨床實(shí)踐初期將個(gè)性化實(shí)踐計(jì)劃報(bào)知實(shí)踐基地護(hù)理部、再由護(hù)理部下達(dá)到實(shí)踐科室或病區(qū)護(hù)士長，護(hù)士長需要協(xié)同帶教老師制訂MSN在本科室/病區(qū)完成實(shí)踐學(xué)習(xí)的具體實(shí)施計(jì)劃，為MSN臨床實(shí)踐創(chuàng)設(shè)良好學(xué)習(xí)環(huán)境[8]。本研究中，實(shí)踐基地護(hù)士長及科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)作為MSN學(xué)習(xí)支持性資源有待進(jìn)一步提升，建議從臨床實(shí)踐基地管理部門到科室等不同管理層面，設(shè)置除帶教老師以外的人員擔(dān)任教學(xué)協(xié)調(diào)員，依據(jù)科室接收的所有實(shí)踐學(xué)習(xí)人員制訂分類帶教目標(biāo)，融入科室醫(yī)療護(hù)理工作計(jì)劃，合理安排各類學(xué)習(xí)人員的具體實(shí)踐任務(wù)[9]，以保障MSN實(shí)踐的個(gè)性化實(shí)施。同時(shí)，學(xué)院與實(shí)踐基地在MSN臨床實(shí)踐每個(gè)階段末召開座談會(huì)，及時(shí)反饋本調(diào)查收集到的信息，有針對(duì)性地解決MSN臨床實(shí)踐中存在的特定問題。

4.3 臨床帶教老師選拔及培養(yǎng)影響MSN對(duì)自身?？茖?shí)踐角色成長的認(rèn)知 MSN臨床實(shí)踐感受是對(duì)培養(yǎng)基地建設(shè)、臨床實(shí)踐環(huán)境、臨床帶教情況最直觀的評(píng)價(jià)[9]。本研究中，MSN對(duì)臨床帶教有助于了解了更多?？谱o(hù)士角色、職責(zé)與工作特點(diǎn)，提升專科護(hù)理技術(shù)水平給予了充分肯定，對(duì)帶教老師的指導(dǎo)、臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)支持性環(huán)境能夠促進(jìn)“感受到?？谱o(hù)士角色發(fā)展前景”和“了解?？魄把丶夹g(shù)”給予肯定(見表3)，對(duì)臨床實(shí)踐的滿意度高于既往研究[10]報(bào)告。此外，不同于劉萍等[11]的研究結(jié)果，帶教老師在對(duì)2019級(jí)和2020級(jí)MSN的臨床帶教過程中，呈現(xiàn)的良好職業(yè)素養(yǎng)、教學(xué)態(tài)度與教學(xué)能力、業(yè)務(wù)能力，以及不斷自我學(xué)習(xí)的能力，獲得了MSN一致認(rèn)可(見表3),也進(jìn)一步證實(shí)了帶教老師選拔、培訓(xùn)及考核的動(dòng)態(tài)聘任機(jī)制尤為重要[12]。隨著MSN培養(yǎng)逐漸受到關(guān)注，研究者不斷探索MSN未來角色定位及培養(yǎng)重點(diǎn)，本調(diào)查結(jié)果提示，越來越多的MSN開始深入思考未來角色發(fā)展及角色適應(yīng)問題，這是MSN培養(yǎng)的良好發(fā)展趨勢(shì)。值得注意的是，雖然選拔制度也考慮了帶教老師的科研能力及素養(yǎng)，MSN對(duì)進(jìn)行?？茖?shí)踐領(lǐng)域研究方面收獲不大，這也說明臨床帶教師資仍需提升自我實(shí)踐領(lǐng)域中發(fā)現(xiàn)研究問題、使用科學(xué)方法解決問題的能力，注重研究經(jīng)驗(yàn)積累，以利于更好地指導(dǎo)MSN在臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)科學(xué)問題和應(yīng)用科研實(shí)施技能。

本研究以MSN臨床實(shí)踐管理落實(shí)情況為切入點(diǎn)，通過調(diào)查了解MSN實(shí)踐計(jì)劃執(zhí)行情況、實(shí)踐指導(dǎo)情況、實(shí)踐支持性資源和學(xué)生滿意度及需求4個(gè)方面內(nèi)容，更為清晰地呈現(xiàn)臨床實(shí)踐執(zhí)行過程及質(zhì)量控制措施的具體落實(shí)情況，明確了實(shí)踐指導(dǎo)中的薄弱環(huán)節(jié)、實(shí)踐支持性資源的不足和MSN實(shí)踐學(xué)習(xí)需求。在MSN能夠感知?？谱o(hù)士角色與發(fā)展前景的利好條件下，臨床實(shí)踐基地應(yīng)設(shè)協(xié)調(diào)員，根據(jù)MSN實(shí)踐計(jì)劃，結(jié)合科室運(yùn)轉(zhuǎn)特點(diǎn)，制定突出MSN個(gè)性化培養(yǎng)的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)融合、班次靈活的實(shí)踐實(shí)施方案。培養(yǎng)師資儲(chǔ)備力量，有計(jì)劃地?cái)U(kuò)增帶教師資隊(duì)伍，提升帶教師資開展?？祁I(lǐng)域縱深研究能力，才能更好地滿足MSN培養(yǎng)的可持續(xù)性發(fā)展需求。