高 星，徐丹丹，葉 雙，陳思汗，王國安，陳家嘯，任 珊

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指出[1]，安寧療護(hù)是一種改善危急疾病病人(成人和兒童)及其家屬生活質(zhì)量的方法，其通過早期識(shí)別、正確評(píng)估和治療疼痛來預(yù)防或減輕病人及家屬的痛苦(包括身體、心理和精神層面)。研究指出，安寧療護(hù)不僅能提高病人終末期生活質(zhì)量、安撫慰藉病人心理，還能顯著降低生命末期醫(yī)療開銷，減少無效治療和額外治療[2]。但由于我國安寧療護(hù)剛剛起步，安寧療護(hù)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)尚未建立，嚴(yán)重影響了安寧療護(hù)的發(fā)展。本研究旨在通過對(duì)安寧療護(hù)護(hù)理人才隊(duì)伍的調(diào)查，以了解安寧療護(hù)護(hù)理人才隊(duì)伍現(xiàn)狀，為安寧療護(hù)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2021年10月—2021年12月采用便利抽樣的方法調(diào)查海南省14個(gè)市縣45家綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、養(yǎng)老院的護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床護(hù)理工作時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間休產(chǎn)假、病假或外出進(jìn)修的護(hù)士。共收回問卷1 819份，剔除無效問卷30份，有效問卷1789份，有效回收率為98.35%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 第一部分為一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、所在醫(yī)院、婚姻狀況、是否有目睹過臨終病人或親屬死亡的過程、是否參與過安寧療護(hù)服務(wù)工作、目前是否在安寧療護(hù)科室或崗位工作、是否愿意從事安寧療護(hù)服務(wù)等。第二部分為護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行問卷，采用滕曉涵等[3-5]編制的醫(yī)務(wù)人員安寧療護(hù)知信行問卷，態(tài)度問卷共25個(gè)條目，知識(shí)問卷共15個(gè)條目，行為實(shí)踐共16個(gè)條目，經(jīng)檢驗(yàn)該問卷具有良好的效度和信度。

1.2.2 調(diào)查方法 2021年10月—2021年12月采用問卷星線上發(fā)放問卷，由研究人員培訓(xùn)5位調(diào)查員，由調(diào)查員負(fù)責(zé)海南省各市縣醫(yī)院的調(diào)查。調(diào)查時(shí)說明調(diào)查目的、意義及填寫方法。問卷回收后，由調(diào)查員對(duì)資料進(jìn)行整理分析。質(zhì)量控制:①每個(gè)微信只能作答1次，不能重復(fù)填寫；②所有題目均為必答題，填寫不完整則無法提交；③剔除填寫時(shí)間≤10 s內(nèi)的問卷或填寫信息明顯不一致的問卷；④剔除填寫答案完全一致的問卷。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般情況(見表1)

表1 護(hù)理人員一般資料情況(n=1 789)

2.2 護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行現(xiàn)狀 護(hù)理人員安寧療護(hù)知識(shí)得分為(7.68±3.53)分，標(biāo)準(zhǔn)分為51.20分，范圍0～15分?；卮鹫_率6.5%～85.3%，平均正確率為51.0%，知識(shí)水平較低；安寧療護(hù)態(tài)度得分為(88.13±8.91)分，標(biāo)準(zhǔn)分為70.40分，態(tài)度呈中等水平；安寧療護(hù)行為得分為(51.81±9.82)分，標(biāo)準(zhǔn)分為72.86分，總是/經(jīng)常做的比率為61.39%，行為實(shí)踐呈中等水平。

2.3 護(hù)理人員知信行前3位和后3位條目 本研究知識(shí)、行為得分排名前3位和后3位條目如表2所示。

表2 護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行得分前3位和后3位的條目(n=1 789)

3 討論

3.1 護(hù)理人員安寧療護(hù)知信行整體水平不高，有待提升 研究顯示，安寧療護(hù)知識(shí)、態(tài)度、行為的標(biāo)準(zhǔn)分為51.20分、70.40分、72.86分，說明護(hù)理人員知識(shí)水平較低，態(tài)度、行為較為積極。這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[6-7]，雖然多數(shù)護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)的知識(shí)掌握不足，但對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度及信念處于良好水平，認(rèn)為對(duì)臨終病人實(shí)施安寧療護(hù)是必要的。有研究顯示，我國在校開展安寧療護(hù)課程的不足7%，醫(yī)院安排培訓(xùn)的不足11%，在職人員參加相關(guān)教育的僅為9.3%[8]。我國的安寧療護(hù)剛剛起步，學(xué)科發(fā)展很不完善，雖然近年發(fā)展取得了一定的成績，如國內(nèi)學(xué)者積極探索安寧療護(hù)護(hù)理專業(yè)人才的培養(yǎng)，中華護(hù)理學(xué)會(huì)等組織每年舉行安寧療護(hù)培訓(xùn)班、安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)班等，但由于國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚未普及開展安寧療護(hù)工作，護(hù)理人員缺乏實(shí)踐的平臺(tái)，護(hù)理管理者也未將安寧療護(hù)作為常態(tài)化培訓(xùn)內(nèi)容，或者雖然醫(yī)院定期培訓(xùn)，但缺乏系統(tǒng)性、計(jì)劃性和層次性。尚爻等[9]研究指出，醫(yī)務(wù)工作者人群中74.6%的人認(rèn)為應(yīng)將安寧療護(hù)繼續(xù)教育制度化，還包括在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立安寧療護(hù)專業(yè)(74.2%)、對(duì)安寧療護(hù)專業(yè)人員采取資格認(rèn)證制度(72.1%)。因此，要提升護(hù)理人員整體安寧療護(hù)水平，應(yīng)從高等學(xué)校教育開始，開設(shè)安寧療護(hù)專業(yè)，開展安寧療護(hù)系列課程，保證安寧療護(hù)知識(shí)與技能的系統(tǒng)化傳授；醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)等安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照安寧療護(hù)護(hù)士核心能力開發(fā)繼續(xù)教育課程，分層次、有計(jì)劃地開展安寧療護(hù)培訓(xùn)工作，特別應(yīng)加強(qiáng)安寧療護(hù)專科護(hù)士的培養(yǎng)，通過安寧療護(hù)專科護(hù)士的輻射與推廣，推動(dòng)安寧療護(hù)人才的發(fā)展；政府層面通過出臺(tái)相關(guān)的扶持政策，如將安寧療護(hù)納入醫(yī)保等，加強(qiáng)知識(shí)的宣傳與推廣，建立安寧療護(hù)可持續(xù)發(fā)展機(jī)制。

3.2 護(hù)理人員死亡教育知識(shí)缺乏，死亡應(yīng)對(duì)不足 研究發(fā)現(xiàn)，在安寧療護(hù)行為實(shí)踐中，護(hù)士“對(duì)病情危重?zé)o法逆轉(zhuǎn)的病人，您會(huì)主動(dòng)和病人及家屬談及與死亡相關(guān)的話題”“向病人及家屬解釋預(yù)期的死亡過程”行為實(shí)踐得分最低，“當(dāng)我負(fù)責(zé)的病人死亡時(shí)我感到愧疚/遺憾”“我無法輕易面對(duì)臨終的過程和痛苦”態(tài)度條目得分最低，說明護(hù)理人員死亡應(yīng)對(duì)能力不足。死亡應(yīng)對(duì)能力指個(gè)體應(yīng)對(duì)和處理死亡的一系列技巧和適應(yīng)性行為以及相應(yīng)的信念與態(tài)度[10]。究其原因，一是護(hù)士缺乏死亡教育知識(shí)，陳健等[11]調(diào)查結(jié)果顯示，54.05% 護(hù)士未掌握死亡教育的內(nèi)容及方法。護(hù)士在面對(duì)生命末期病人時(shí)，在與病人及其家屬交流臨終死亡話題方面態(tài)度較為消極，說明護(hù)士在與病人溝通死亡這一話題方面的技巧和知識(shí)掌握不足，不知道怎樣和生命末期病人及家屬正確的溝通；二是與中國幾千年傳統(tǒng)文化有關(guān)，死亡仍是大家不敢正視、避免討論的話題，護(hù)理人員也會(huì)擔(dān)心在與病人及家屬談?wù)撍劳鰰r(shí)觸碰到“雷區(qū)”，引發(fā)糾紛。有研究表明，安寧療護(hù)從業(yè)人員自身的生死素養(yǎng)直接影響開展安寧療護(hù)的意愿與行為[12]。因此，要加強(qiáng)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)，提升安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量，必須加強(qiáng)護(hù)理人員的死亡教育以及生命末期與病人和家屬溝通的技巧培訓(xùn)[13]，促進(jìn)護(hù)理人員形成自然接受死亡和積極照顧臨終病人的態(tài)度，提高死亡應(yīng)對(duì)能力[14]。

3.3 護(hù)理人員癥狀管理能力存在不足，需強(qiáng)化提升 本研究顯示，安寧療護(hù)知識(shí)維度中，得分較高的條目為“世界衛(wèi)生組織癌癥疼痛按輕、中、重3級(jí)鎮(zhèn)痛階梯療法的規(guī)范用藥”(85.3%)，行為實(shí)踐維度中，“對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估(4.12±0.87)”得分最高，這可能與我國自2010年開始借鑒國際疼痛管理經(jīng)驗(yàn)宣布要建立“無痛病房”、2011年原衛(wèi)生部開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”有關(guān)，各醫(yī)院積極創(chuàng)建、參與評(píng)審，隨著該活動(dòng)的推進(jìn)，護(hù)理人員的疼痛知識(shí)得到提高[15]。目前，世界衛(wèi)生組織將疼痛確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”，對(duì)疼痛的研究越來越重視。因此，護(hù)理人員對(duì)疼痛的理念、評(píng)估方法、用藥原則等實(shí)踐能力也不斷提高。安寧療護(hù)態(tài)度中，“晚期病人有許多難處理的癥狀”得分較低，研究表明，癌癥晚期病人存在疾病相關(guān)癥狀為疲勞、疼痛、焦慮、睡眠困難、精神不振、食欲缺乏[16-17]。李佳霖[18]研究中多數(shù)護(hù)士認(rèn)為，為臨終病人及家屬提供心理支持的前提是控制好病人的臨床癥狀，減輕病人由于疾病帶來的痛苦。但由于護(hù)理人員缺乏癥狀管理知識(shí)，雖然安寧療護(hù)態(tài)度較為積極，但在開展安寧療護(hù)時(shí)仍然存在困難，這也是導(dǎo)致安寧療護(hù)推進(jìn)中的瓶頸。因此，護(hù)理管理者在加強(qiáng)理論培訓(xùn)的同時(shí)，也應(yīng)該加強(qiáng)技能的培訓(xùn)與考核，以提高臨床護(hù)士安寧療護(hù)癥狀管理能力，促進(jìn)病人舒適。

3.4 護(hù)理人員靈性照護(hù)知識(shí)缺乏，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn) 研究發(fā)現(xiàn)“晚期惡性腫瘤終末期音樂療法的目的在于提高生命質(zhì)量或日常生活活動(dòng)能力，作用不包括”知識(shí)條目回答正確率僅為34.82%，說明護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)精神撫慰、靈性照護(hù)的方法知曉率低，與諸海燕等[19-20]研究結(jié)果一致。靈性照護(hù)是指護(hù)理人員對(duì)病人的顧慮、困擾及靈性需求進(jìn)行評(píng)估后，根據(jù)個(gè)體特性，通過陪伴和聆聽等方式讓病人的身體、心理和靈性到達(dá)安適的護(hù)理活動(dòng)[21]。目前國內(nèi)外護(hù)理人員普遍缺乏靈性照護(hù)方法，究其原因，一是護(hù)理人員數(shù)量不足，導(dǎo)致護(hù)理人員疲于應(yīng)對(duì)病人的常規(guī)護(hù)理工作，無暇顧及其他；二是護(hù)理人員對(duì)靈性照護(hù)認(rèn)識(shí)不足、重癥狀管理，輕精神撫慰；三是護(hù)理管理者缺乏靈性照護(hù)系統(tǒng)化培訓(xùn)。鑒于此，護(hù)理管理者可嘗試與醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者、志愿者團(tuán)隊(duì)組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，與團(tuán)隊(duì)成員共同承擔(dān)病人的靈性照顧，從而使病人達(dá)到心理的安適。

安寧療護(hù)護(hù)理人才隊(duì)伍在發(fā)展中存在著很多問題，如安寧療護(hù)知識(shí)不足、死亡教育缺乏，癥狀管理能力不足、靈性照護(hù)、生前預(yù)囑知識(shí)缺乏。因此，國家、政府、醫(yī)院、護(hù)理管理者各個(gè)層面應(yīng)從不同角度加強(qiáng)安寧療護(hù)人才隊(duì)伍建設(shè)，以推動(dòng)安寧療護(hù)發(fā)展。