文/秦敏菊 復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

扁桃體炎、腺樣體肥大是兒童常見的鼻咽部疾病，有類似呼吸道感染癥狀。對于反復發(fā)作的扁桃體炎和確診的腺樣體肥大，手術切除扁桃體、腺樣體是常用的治療方法。麻醉是手術治療中非常重要的一環(huán)，扁桃體、腺樣體切除術的麻醉方式在絕大多數(shù)情況下會選擇全身麻醉。為了讓大家更多地了解相關知識，下面介紹小兒扁桃體、腺樣體切除手術的麻醉要點。

做好麻醉術前評估

麻醉術前評估是確?；純喊踩闹匾襟E。在此過程中，麻醉醫(yī)生需要問診患兒及家屬，并對患兒進行全面的身體檢查，了解其生長發(fā)育、心肺功能、肝腎功能、營養(yǎng)狀況及其他系統(tǒng)性疾病病史等。同時，還要進行必要的輔助檢查，如心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖等，全面了解患兒的生理狀態(tài)。

麻醉醫(yī)生首先需評估的是呼吸道相關癥狀?；加屑毙曰蚵员馓殷w炎、腺樣體肥大的患兒，常有鼻塞、流涕的情況。此時，應注意區(qū)分這些癥狀是由呼吸道感染引起，還是由扁桃體炎（肥大）、腺樣體肥大本身引起。若確實由呼吸道感染引起，應盡量避免在呼吸道感染期間進行手術及麻醉。在呼吸道感染期間，患兒本身呼吸道存在炎癥，導致通、換氣功能降低，且氣道反應性增高，手術或麻醉刺激特別容易導致氣道痙攣，甚至引發(fā)喉痙攣或哮喘，造成較大危險性。因此，若有呼吸道感染，需待患兒呼吸道感染痊愈2 周之后再進行手術。

麻醉術前評估的另一個重要評估點是判斷是否存在困難氣道。因為扁桃體炎（肥大）與腺樣體肥大的兒童會長期用口呼吸，容易存在頜骨發(fā)育異常，即“小下頜”的情況。而“小下頜”的患者常會具有困難氣道的解剖特點，難以進行氣管插管。因此，需要進行仔細評估，若發(fā)現(xiàn)困難氣道的可能，需在麻醉前，準備充足的插管工具，以應對氣管插管困難。

此外，扁桃體炎（肥大）與腺樣體肥大的兒童大多處于換牙期，牙齒容易脫落。所以，術前麻醉評估時亦需進行細致的檢查。如果有較為明顯的乳牙松動情況，需要提前拔除，以避免麻醉插管或術中脫落，形成口內(nèi)異物，甚至氣道異物的風險。

除了專業(yè)評估，術前麻醉評估也是與患兒及家屬加強溝通交流，消除疑問焦慮，取得患兒的信任和配合的過程。而患兒家屬關心的安全性問題，麻醉醫(yī)生也可以通過術前訪視評估的機會，向患兒家長進行普及和講解。

強化術中管理

全身麻醉過程可分為麻醉誘導、麻醉維持、麻醉蘇醒3 個時期。

麻醉誘導期是麻醉實施的起始階段，麻醉醫(yī)生將開通靜脈通路，給予患兒氧氣吸入，密切監(jiān)測患兒的生命體征變化，其中包括呼吸、心率、血壓等。這些監(jiān)測數(shù)據(jù)能夠讓麻醉醫(yī)生迅速地判斷麻醉深度和患兒生理狀態(tài)，從而調(diào)整麻醉藥物的用量。在開始用藥并達到一定的麻醉深度時，麻醉醫(yī)生將進行氣管插管，保證氧氣及吸入麻醉藥物供給。針對存在困難氣道的患兒，可以選擇輔助插管工具，如可視喉鏡、可視光棒進行插管，有時還可通過可插管喉罩引導氣管插管。誘導過程需輕柔、細致。

麻醉維持的階段貫穿整個手術操作階段。麻醉醫(yī)生會注重結合手術進度、手術刺激及患兒的實際生理狀態(tài)，調(diào)整麻醉藥物的種類及用量。常用的維持麻醉藥物可分為吸入麻醉藥物（主要包括七氟烷、地氟烷等）及靜脈麻醉藥物（主要包括丙泊酚）。這些藥物都具有較好的麻醉效果和可控性。術中監(jiān)測指標是麻醉藥物調(diào)整的指標和依據(jù)，完善的監(jiān)測指標包括心率、血壓、血氧飽和度、體溫等。理想的麻醉維持希望達到的目標是在滿足手術操作鎮(zhèn)痛的前提下，這些指標實現(xiàn)最小的波動狀態(tài)。此外，由于患兒體重較輕，麻醉維持期也需關注患兒的補液速度控制，防止過量補液，盡量保持出入液量平衡。

在外科操作完成后，患兒將進入麻醉蘇醒期。麻醉蘇醒期是臨床麻醉的重要組成部分，一般由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生主導管理。在此期間，醫(yī)護人員除了密切監(jiān)測患兒的意識狀態(tài)、呼吸、心率等指標，同時，還需注意患兒的呼吸道管理、疼痛治療、保暖等問題。由于手術中為達到較好的肌肉松弛狀態(tài)而使用肌松藥物，有未完全代謝的可能，麻醉醫(yī)生需在蘇醒期使用肌松拮抗藥物，使患兒恢復肌肉力量。在蘇醒階段，麻醉深度將逐漸降低，容易出現(xiàn)因分泌物的刺激而引發(fā)氣道高反應，甚至造成氣道痙攣。因此在患兒蘇醒期起始，應注意將口咽及氣道中的分泌物充分吸引凈。為達到最佳的鎮(zhèn)痛效果，還可在蘇醒期給予患兒安全適量的鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類的羥考酮、非甾體類的酮咯酸等。蘇醒期安全拔管需嚴格掌握拔管的指征。拔管需動作輕柔，避免過強刺激。拔管完成后，可將患兒放置為側(cè)臥位，防止分泌物流入氣道。同時面罩吸氧，保證患兒恢復有效、平穩(wěn)的自主呼吸。觀察15 分鐘左右無特殊情況，可將患兒送返病房。

重視術后回訪

麻醉結束，患兒送返病房后，麻醉醫(yī)生還將進行麻醉后回訪。

麻醉后回訪一般在術日晚些時候，或者麻醉術后1 天進行。主要訪視內(nèi)容包括回訪患兒的心率、呼吸、血壓等指標，也包括與患兒及家屬的交流解答和注意事項宣教。麻醉醫(yī)生將保證患兒麻醉后意識恢復完全、肌力恢復完全、鎮(zhèn)痛效果確切。另外，由于口腔內(nèi)手術創(chuàng)面的存在，有創(chuàng)面滲血，流入氣道風險，麻醉醫(yī)生將宣教患兒及家屬進食冷流質(zhì)等注意事項。

結語

全身麻醉是完成小兒扁桃體、腺樣體切除手術的優(yōu)選麻醉方式，麻醉醫(yī)生通過術前評估、術中管理和術后訪視3 個階段，既能保障患兒的生命安全和手術效果，同時也可以消除患兒及家屬的焦慮。