陳永紅 貴陽市烏當(dāng)區(qū)人民醫(yī)院

引言

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)對提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)水平具有一定的促進(jìn)作用，借助信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動診療機(jī)制，不僅可以豐富鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，也能夠很好地提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治水平，為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在解決群眾“看病難”的同時(shí)，降低群眾就醫(yī)費(fèi)用。緊密型縣域醫(yī)共體大大提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診水平，擴(kuò)展了醫(yī)療資源，最大限度發(fā)揮出鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，為全面改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提供助力。

一、緊密型縣域醫(yī)共體與財(cái)務(wù)管理的聯(lián)系

緊密型縣域醫(yī)共體是指縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)自身醫(yī)療責(zé)任體系的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療事業(yè)聯(lián)合的一種新模式，是以縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要場所，直接與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)共同體。根據(jù)國務(wù)院相關(guān)規(guī)章制度，緊密型縣域醫(yī)療共同體應(yīng)當(dāng)與共同體內(nèi)部機(jī)構(gòu)一起探索新的財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式，這就需要組成醫(yī)共體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷優(yōu)化和完善自身財(cái)務(wù)管理形式，制定健全醫(yī)療服務(wù)管理體系，確保醫(yī)療事業(yè)能夠順利開展。緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)施過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際需求對人員、財(cái)力、物力進(jìn)行統(tǒng)一管理、集中配置，進(jìn)而充分發(fā)揮出緊密型縣域醫(yī)共體的價(jià)值。為此，在緊密型縣域醫(yī)共體背景下，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為共同體的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)對內(nèi)部組成業(yè)務(wù)、資產(chǎn)、決策等環(huán)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)督管理，實(shí)施財(cái)務(wù)統(tǒng)一化管理，進(jìn)一步提高緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理質(zhì)量和效率，為緊密型縣域醫(yī)共體可持續(xù)發(fā)展提供基礎(chǔ)保障。

緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)力方面，重視財(cái)務(wù)管理工作，組建高專業(yè)、高素質(zhì)的人才團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格按照相關(guān)財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要求建立完善的財(cái)務(wù)核算、監(jiān)督體系，積極引進(jìn)先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理理念，借助信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)共同體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理目標(biāo)，緊密型縣域醫(yī)共體上級管理部門應(yīng)當(dāng)對下一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期抽查，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金使用更加規(guī)范性。醫(yī)療設(shè)備也屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)產(chǎn)，屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作的內(nèi)容之一，對其進(jìn)行合理分配，不僅可以避免重復(fù)采購的問題，也能夠有效提高醫(yī)療設(shè)備利用率。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)時(shí)，通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程技術(shù)制定專門會診中心、影像中心、檢驗(yàn)、后勤等服務(wù)管理中心。促使緊密型縣域醫(yī)共體各種醫(yī)療資源能夠充分融合，促使縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療資源更加優(yōu)質(zhì)。

二、緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理發(fā)展現(xiàn)狀

（一）緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部業(yè)務(wù)管理

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)不僅增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部收支業(yè)務(wù)，比如，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)、聯(lián)合醫(yī)療服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)、基層醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)等業(yè)務(wù)都需要一定的醫(yī)療費(fèi)用。緊密型縣域醫(yī)共體形勢下，縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以實(shí)現(xiàn)技術(shù)互通、管理幫扶、資源共享服務(wù)管理目標(biāo)，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況提供后勤、機(jī)械設(shè)備等服務(wù)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)質(zhì)量。在緊密型縣域醫(yī)共體中，多數(shù)縣一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以對下級機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果認(rèn)可，為其提供統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理服務(wù)，并不會出現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)的問題，減少病患的就診費(fèi)用支出，并且對醫(yī)療服務(wù)收入的費(fèi)用均攤，保證財(cái)務(wù)管理的合理性。緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部可以實(shí)現(xiàn)交叉服務(wù)，除了基礎(chǔ)財(cái)政撥款醫(yī)療專項(xiàng)建設(shè)資金以外，緊密型縣域醫(yī)共體任何單位獲取的收入在財(cái)務(wù)工作中都可以定位其他收入管理，比如、技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)收入、遠(yuǎn)程服務(wù)收入、物資采購收入等，并根據(jù)稅務(wù)規(guī)定開具相關(guān)發(fā)票或者規(guī)范的收款憑證，財(cái)務(wù)部門根據(jù)獲取的發(fā)票進(jìn)行財(cái)務(wù)核算工作。此外，緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障基金采用的是預(yù)付制度，并且超過醫(yī)療額度不給予補(bǔ)發(fā)制度，同理，若是結(jié)余的醫(yī)療資金可以納入機(jī)構(gòu)收入中，由機(jī)構(gòu)支配。緊密型縣域醫(yī)共體可以平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，有效減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理成本，雖然提高了資源使用效果，但是緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)體系減少了一些必要的醫(yī)療支出，導(dǎo)致患者得不到科學(xué)合理的就診服務(wù)。

（二）緊密型縣域醫(yī)共體資產(chǎn)管理

在建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體過程中，部門鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)可以統(tǒng)一歸入總醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作中，對此實(shí)施定期清點(diǎn)制度，由于部分地區(qū)在實(shí)施緊密型縣域醫(yī)共體時(shí)，依舊實(shí)施自行管理方式，這就導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理工作不同步、信息不共享等問題出現(xiàn)。在緊密型縣域醫(yī)共體背景下，鎮(zhèn)級和村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果需要新增醫(yī)療設(shè)備和藥品等物資，可以進(jìn)行統(tǒng)一采購、分配、發(fā)放，總醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各分支機(jī)構(gòu)提交的采購申請單進(jìn)行采購和分配，并根據(jù)采購票據(jù)支付費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)統(tǒng)一管理。

（三）緊密型縣域醫(yī)共體成本管理

目前，針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算并沒有切實(shí)可行的財(cái)務(wù)制度，對緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算一般是事后管理，在收入和費(fèi)用發(fā)生以后進(jìn)行重新歸檔和管理，財(cái)務(wù)管理工作效果不高。在緊密型縣域醫(yī)共體中，縣級醫(yī)院成本核算中，最多的科室成本核算，其次是診室和床位等成本核算，實(shí)施項(xiàng)目成本、病種成本核算制度并不多?，F(xiàn)階段，對病種成本核算模式依舊在探索階段，也沒有形成統(tǒng)一的管理規(guī)范以及核算方式。實(shí)際上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)成本核算具有一定的繁雜性，需要對各種成本進(jìn)行歸檔和分?jǐn)?，再加上管理者對此不重視，?cái)務(wù)工作人員過度受限于財(cái)務(wù)管理制度，缺乏靈活性，各單位、科室成員之間配合度較低。此外，工作人員工作態(tài)度也不高漲，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施配置不健全、信息化技術(shù)使用陳舊等問題。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目成本、病種成本核算模式實(shí)施較為困難，分院數(shù)據(jù)停留在簡單匯報(bào)階段，緊密型縣域醫(yī)共體成本核算并未形成精細(xì)化管理模式。

三、緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一的管理模式的改進(jìn)對策

（一）明確緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理責(zé)任主體

緊密型縣域醫(yī)共體形成以后，由于財(cái)務(wù)管理模式內(nèi)容不斷擴(kuò)展，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理工作任務(wù)重，為了有效提高企業(yè)管理效果，合理利用財(cái)務(wù)資源，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以成立專門的辦公部門，對緊密型縣域醫(yī)共體資源進(jìn)行合理分配，通過加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)科室之間的溝通，促使財(cái)務(wù)資源在管理過程中能夠發(fā)揮出最大作用。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以成立專門的緊密型縣域醫(yī)共體管理部門，對緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)各部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理的目的，明確各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任主體，以便于在出現(xiàn)問題的時(shí)候，能夠及時(shí)找到負(fù)責(zé)人，全面提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理效果，并且能夠有效緩解醫(yī)療資源下沉的問題，進(jìn)而推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在針對緊密型縣域醫(yī)共體形成專門的財(cái)務(wù)管理部門以后，在協(xié)調(diào)各項(xiàng)財(cái)務(wù)資源的同時(shí)，還需要滿足利益共享基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際管理需求以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展情況，對不同區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展制定不同的管理標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)工作進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，這樣不僅可以保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效果，使其穩(wěn)定發(fā)展，同時(shí)還能夠確保緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)施差異性管理，促使緊密型縣域醫(yī)共體能夠滿足多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理需求。

（二）優(yōu)化和完善財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理體系

在緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式下，為了確保管理模式能夠有效落實(shí)和執(zhí)行，緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部成員需要根據(jù)自身組織結(jié)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)、人員配置等，構(gòu)建完善共同體財(cái)務(wù)管理體系。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以成立財(cái)務(wù)管理中心，在內(nèi)部分別設(shè)置財(cái)務(wù)組、資產(chǎn)管理分析組等。由縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為引導(dǎo)機(jī)構(gòu)，開展財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式，對共同體組成機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中核算、單獨(dú)設(shè)置賬目，由財(cái)務(wù)管理中心負(fù)責(zé)緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理各項(xiàng)工作。其次，對緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)工作進(jìn)行精細(xì)化、系統(tǒng)化管理，為此，在緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)施下，組成共同體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需要積極制定完善的管理體系，制定激勵(lì)制度，積極調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的工作積極性，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效果提供良好服務(wù)。最后，在緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)格外重視工作人員的教育力度，加大財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理制度的宣傳力度，在此基礎(chǔ)上，強(qiáng)化各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)財(cái)務(wù)管理技能以及信息服務(wù)，確保緊密型縣域醫(yī)共體管理體系有序進(jìn)行。

（三）制定完善的財(cái)務(wù)管理信息化系統(tǒng)

緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)施過程中由于涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)較多，為此，在緊密型縣域醫(yī)共體中財(cái)務(wù)管理工作開展需要借助信息技術(shù)加大財(cái)務(wù)管理水平，只有這樣才能夠確保財(cái)務(wù)工作人員能夠及時(shí)快速掌握緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)情況以及醫(yī)療設(shè)備變更情況，進(jìn)而合理分配醫(yī)療資源，避免出現(xiàn)浪費(fèi)的問題。另外，信息化財(cái)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)可以有效避免財(cái)務(wù)信息出現(xiàn)失真的問題，因此信息化財(cái)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)更有利于提高財(cái)務(wù)資料的真實(shí)性、有效性，并且通過信息技術(shù)能夠長期存儲各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息，以及工作條件，這為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理節(jié)省了更多財(cái)務(wù)信息查詢時(shí)間及人力成本，以便于工作人員及時(shí)處理財(cái)務(wù)收支情況，提高緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理工作效果。緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理工作中，信息技術(shù)應(yīng)用有利于實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理體系升級轉(zhuǎn)型，在設(shè)置信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的管理模塊，對緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施信息化監(jiān)管模式，進(jìn)一步促使財(cái)務(wù)管理工作高效完成。

對緊密型縣域醫(yī)共體而言，財(cái)務(wù)管理工作應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)、經(jīng)營情況等進(jìn)行詳細(xì)了解，傳統(tǒng)管理方式會派遣專業(yè)財(cái)務(wù)人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解其經(jīng)營流程，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展進(jìn)行詳細(xì)記錄，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定標(biāo)準(zhǔn)財(cái)務(wù)管理制度，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，基于此，設(shè)計(jì)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)。為了保證管理財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)順利實(shí)施，還應(yīng)當(dāng)組建專門的財(cái)務(wù)管理小組，主要負(fù)責(zé)跟進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)物資儲備、醫(yī)療設(shè)備使用情況，以便于及時(shí)調(diào)整醫(yī)療資源。在財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中，還需要加大成本核算的重視力度，制定固定的時(shí)間作為核算周期，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)成本進(jìn)行定期核算，比如以每星期日、10天、15天等作為周期進(jìn)行成本核算，并對核算成本進(jìn)行深入分析，以此找到財(cái)務(wù)管理中存在的各項(xiàng)問題，并采取有效措施加以改善。

（四）基于緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一的管理需求制定人才培養(yǎng)制度

基于緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)服務(wù)工作人員涉及不同區(qū)域人員，因此需要制定一套具有靈活性的管理體系，無論薪酬管理還是工作人員分配等方面都需要進(jìn)行管理，這也是緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理建設(shè)的基礎(chǔ)條件，因此，設(shè)立符合現(xiàn)代化管理理念制度很有必要，不僅可以對工作人員起到監(jiān)督作用，也能夠很好地約束服務(wù)人員行為，規(guī)范緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一的管理模式。隨著人們生活條件不斷提升，對醫(yī)療事業(yè)的要求越來越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目不斷增加。在這樣的背景下，就需要更多的醫(yī)務(wù)人員投身到醫(yī)療事業(yè)當(dāng)中。在緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)形勢下，醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)至關(guān)重要，既可以全面提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效果，也可以解決社會群眾“看病難”的問題。

緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)工作對工作人員的要求較高，財(cái)務(wù)工作人員需要在了解國家財(cái)務(wù)政策的同時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定，并且還需要熟悉緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療情況，進(jìn)而全面掌握鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)信息。隨著各類財(cái)務(wù)管理制度不斷完善，再加上財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)更新優(yōu)化，財(cái)務(wù)人員工作內(nèi)容以及需要掌握的技能也在不斷提高，為此，財(cái)務(wù)人員自身工作也得到了一定重視，在實(shí)施財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理體系中，對財(cái)務(wù)核算、績效考核、業(yè)務(wù)管理等內(nèi)容還需要制定規(guī)范的管理流程，明確財(cái)務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)。為此，在區(qū)域內(nèi)，可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展對緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理人才進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)合政府號召力，加大財(cái)務(wù)管理工作培訓(xùn)力度，全面提升財(cái)務(wù)管理人員綜合素養(yǎng)，為財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理工作落實(shí)奠定基礎(chǔ)。

結(jié)語

綜上所述，在建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理過程中，財(cái)務(wù)管理工作是一項(xiàng)重要組成部分，與緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)緊密相連，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對財(cái)務(wù)工作給予了高度重視。在財(cái)務(wù)制度優(yōu)化后，財(cái)務(wù)管理工作內(nèi)容不斷增加，對各區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)工作都有所體現(xiàn)?，F(xiàn)階段，在緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理建設(shè)過程中，仍存在諸多問題亟須解決。因此，在緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)形勢下，財(cái)務(wù)管理工作還需要明確緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理責(zé)任主體，優(yōu)化和完善財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理體系，制定完善的財(cái)務(wù)管理信息化系統(tǒng)，根據(jù)財(cái)務(wù)統(tǒng)一的管理需求制定人才培養(yǎng)制度，不斷提高財(cái)務(wù)工作人員的專業(yè)水平，切實(shí)提升緊密型縣域醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一的管理質(zhì)量。