李孟曉

河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

抑郁癥作為臨床一種高發(fā)的精神心理疾病，又名抑郁障礙，可對患者的身體及心理造成嚴重損害，嚴重時患者會發(fā)生自殺的行為[1]。本病患者臨床多以顯著且持久的情緒低落、興趣愛好喪失、思維遲鈍、悲觀絕望、食欲不佳、失眠、精力減退等為主要癥狀，但同時伴有一系列軀體不適的情感障礙性疾病[2-3]。目前，本病的治療主要以文拉法辛、帕羅西汀、西酞普蘭等抗抑郁西藥治療為主，但這些藥物在有效控制疾病、改善患者自殺意念的同時，還會產生一系列不良反應，如產生耐藥性、藥物抑制性功能、引起單胺類遞質合成障礙，遠期療效不佳。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)作為神經電生理技術被廣泛應用于抑郁癥的輔助治療，因為本治療屬于無創(chuàng)性治療，對于加強抗抑郁藥物的療效具有一定價值[4-5]。作為一種新型、安全性高的無創(chuàng)性腦刺激技術，早在2008年就已經被美國FDA批準，目前成為臨床廣泛治療神經系統(tǒng)疾病的新型物理療法。rTMS聯(lián)合針灸療法能夠有效避免西藥治療存在的不良反應，成為目前最有優(yōu)勢的替代醫(yī)學療法。由于本病病位在腦，病機為腦神失司，因此治療應當以通絡調神為治則，臨床選用百會、四神聰、印堂、內關(雙側)、三陰交(雙側)、合谷、太沖為主穴，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸科2019年11月至2020年12月收治的72例抑郁癥患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為治療組和對照組，每組各36例。治療組男11例，女25例；年齡20～58(34.33±5.28)歲；病程2～36(19.85±9.4)個月；體質量48～72(58.26±8.75) kg。對照組男9例，女27例；年齡23～65(36.24±5.13)歲；病程1～31(22.13±10.14)個月；體質量50～75(63.04±9.88) kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版[6]。主要癥狀：情緒低落，悲觀絕望，興趣及愛好喪失，倦怠明顯。伴隨癥狀則包括：失眠，注意力不集中，記憶力下降，悲觀絕望，有自殺想法或行為等。診斷則需要以情緒低落為主癥，且伴隨4項及以上的其他癥狀即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)內科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[7]中郁病的診斷標準。

1.3 病例納入標準(自擬)①所有患者均符合中國精神疾病分類方案與診斷標準》中抑郁發(fā)作的診斷標準，以情緒低落為主要癥狀；②患者年齡為 20～80歲；③所有患者首次發(fā)病，且病程≤2年；④8分<漢密爾頓抑郁量表(Hamilton′s depression scale，HAMD)評分≤35分；⑤患者參加此次試驗前15 d無西藥服用史；⑥18歲<患者年齡≤80歲；⑦患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準(自擬)①患者的HAMD評分>35分，診斷為重度抑郁者；②抑郁是由于非成癮物質或器質性精神障礙所致；③患有出血性疾??；④患者伴隨嚴重的心、肺、腎功能不全者；⑤患者入組前接受過有關治療者；⑥患者有自殺傾向；⑦妊娠或者哺乳期婦女；⑧對rTMS有禁忌者；⑨不能配合治療，依從性差的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組對照組患者口服草酸艾司西酞普蘭(山東京衛(wèi)制藥有限公司，生產批號：201809204，批準文號：國藥準字H20103327)，5 mg，14片，每日1次，每次1片，晨起后口服。8周為1個療程。

1.5.2 治療組治療組患者在對照組治療基礎上給予rTMS，選用YRD CCY-I型號的磁場刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司)，治療時將線圈放置于患者右側額葉背外側區(qū)，刺激的頻率為1 Hz，閾值為80%，每次刺激5 s，中間間隔20 s，治療總時間為20 min，每日1次。每周治療6次，8周為1個療程。同時配合通絡調神針法進行針刺治療，針具選用安迪牌一次性無菌針灸針(貴州安迪有限公司，生產批號：2270026)，規(guī)格為0.25 mm×25.00 mm和0.25 mm×40.00 mm。臨床選穴包括百會、四神聰、印堂、內關(雙側)、三陰交(雙側)、合谷、太沖。針刺時患者取仰臥位，暴露上下肢的皮膚，首先針刺百會穴，選取0.25 mm×25.00 mm的毫針，與皮膚呈15°的角度平刺，進針深度約0.6寸，然后針刺四神聰，均朝百會方向平刺，與皮膚呈15°的角度，進針深度約0.8寸，進針后施以平補平瀉捻轉法；針刺印堂穴，選取0.25 mm×25.00 mm的毫針，朝鼻根方向進行平刺，進針深度約0.5寸，進針后選用雀啄瀉法，以患者眼球濕潤輕微流淚為度；雙側內關穴，選取0.25 mm×40.00 mm的毫針，直刺0.5～1.0寸，快速施以提插、捻轉瀉法，以患者感覺到局部酸脹感為宜；雙側的合谷穴選取 0.25 mm×40.00 mm的毫針，直刺0.5～1.0寸，進針后施以捻轉瀉法；取雙側的三陰交，選取0.25 mm×40.00 mm的毫針，沿患者的脛骨內側緣45°進行斜刺，進針的深度為1.0～1.5寸，針下得氣后繼續(xù)施以提插捻轉補法；雙側的太沖穴選取0.25 mm×40.00 mm的毫針，直刺0.5～1.0寸，進針后施以捻轉瀉法。以上諸穴針刺結束，每10分鐘行針1次，留針30 min。

1.6 觀察指標記錄兩組患者治療前及第2周、4周、6周、8周的HAMD評分、生存質量量表(SF-36)評分；通過經顱多普勒超聲(transcranial doppler sonography，TCD)檢測大腦前動脈(anterior cerebral arteries，ACA)、大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)平均血流速度。比較兩組患者的臨床療效。

1.7 臨床療效判定標準根據(jù)《常見疾病的診斷與療效判定標準》[8]，根據(jù) HAMD-24[9]積分。痊愈：患者的臨床精神癥狀基本消失，能夠恢復正常生活，HAMD較治療前下降≥75%；顯效：患者的臨床精神癥狀部分好轉，且生活能夠自理，50%≤HAMD較治療前下降<70%；有效：患者的臨床精神癥狀部分好轉，25%≤HAMD較治療前下降<50%；無效：患者的精神癥狀無變化，HAMD較治療前下降<25%。

療效指數(shù) =[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療組有效率為83.33%，高于對照組的69.44%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患者不同時間SF-36各維度評分比較兩組患者治療不同時間SF-36各維度評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療第2周、4周、6周、8周SF-36各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間SF-36各維度評分比較 分)

2.3 兩組患者不同時間HAMD評分比較兩組患者治療不同時間的HAMD評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組HAMD評分均低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間HAMD評分比較 分)

2.4 兩組患者治療前后ACA、MCA、PCA血流速度比較治療后，兩組患者ACA、MCA、PCA血流速度均高于本組治療前，治療組ACA、MCA、PCA血流速度高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后ACA、MCA、PCA血流速度比較

3 討論

西醫(yī)認為，抑郁癥發(fā)病往往與機體腦的功能及結構性改變、單胺神經遞質、下丘腦-垂體-腎上腺軸的改變、神經的再生及可塑性等因素密切相關[10]。目前，臨床治療多選擇5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，例如草酸艾司西酞普蘭，作用機理為5-羥色胺轉運蛋白的兩個結合位點，不僅可以增加中樞神經系統(tǒng)5-羥色胺的釋放量，而且能夠提高 5-羥色胺的再攝取率，最終實現(xiàn)突觸間隙5-羥色胺的水平升高，以達到抗抑郁的作用[11-15]。

近年來，rTMS作為一種非藥物療法，是經顱磁刺激技術改良而來，被廣泛應用于臨床中。經顱磁刺激的作用原理是通過利用脈沖磁場產生感應電流作用于中樞神經系統(tǒng)，磁信號則透過顱骨對大腦神經產生刺激，而rTMS則通過不同頻率的重復刺激，引起刺激部位神經異常興奮，引發(fā)一系列生理生化反應。通過高頻刺激能夠提高患者局部的腦血流灌注，促進腦細胞的新陳代謝，進一步提高前額葉皮質的興奮度，同時刺激大腦中紋狀體釋放出大量的多巴胺，降低突觸后膜上5-羥色胺lA受體的敏感度，最終達到控制情緒的目的[16]。中醫(yī)將本病歸屬于“郁證”“百合病”“臟躁”等范疇，究其病因多是由于心失所養(yǎng)、肝失疏泄、脾失健運所致，患者則會出現(xiàn)悲憂欲哭、情緒低落等不適癥狀。本文選用通絡調神針法治療抑郁癥，“百病之始，皆本于神……百病除矣”。因此，唯有調神才可以達到陰陽平衡，氣血調和。針刺主要選取百會、四神聰、印堂、內關(雙側)、三陰交(雙側)、合谷、太沖等穴。百會能夠統(tǒng)諸陽之氣；四神聰為腦部之穴，針刺可以醒腦調神；印堂為督脈之穴，直接入絡于腦，針刺亦可以起到調神通絡的作用；內關穴作為八脈交會穴之一，通于陰維脈，針刺能夠通氣血、安元神；三陰交為足三陰經的交會穴，針刺能夠濡養(yǎng)元神、培補元氣、調和氣血；合谷穴作為手陽明大腸經原穴，針刺可以通經活絡；太沖為足厥陰肝經輸穴、原穴，具有疏肝理氣、平肝熄風的作用；合谷配太沖，一陰一陽，一氣一血，能夠起到疏肝的功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者有效率為83.33%，顯著高于對照組的69.44%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者治療不同時間SF-36各維度評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療第2周、4周、6周、8周SF-36各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者治療第2周、4周、6周、8周HAMD評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組HAMD評分均低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，兩組患者ACA、MCA、PCA血流速度均高于本組治療前，治療組ACA、MCA、PCA血流速度高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，通絡調神針法結合重復經顱磁刺激治療抑郁癥療效顯著，可提高患者SF-36各維度評分，降低HAMD評分，提高患者ACA、MCA、PCA血流速度。