劉劍，陳萌

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

脾是中醫(yī)五臟之一。與其他四臟不同的是，脾的結(jié)構(gòu)所指并不清晰?；仡欀嗅t(yī)學(xué)術(shù)史，脾的內(nèi)涵幾經(jīng)演變。近代以來，隨著西醫(yī)學(xué)的傳入，對于人體臟器概念進(jìn)行翻譯是必然的，但這一過程借用了許多中醫(yī)學(xué)的既有名詞，其產(chǎn)生的歧義反而對中醫(yī)學(xué)造成了諸多困擾。同時，現(xiàn)代化中醫(yī)也要求對臟器的內(nèi)涵給出清晰的說明。有鑒于此，本文詳細(xì)羅列了中醫(yī)“脾”內(nèi)涵的演變過程，并對其緣由進(jìn)行了解析。

1 脾的解剖學(xué)內(nèi)涵考

1.1 從胰到脾胰一體《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖然沒有具體描述“脾”的形態(tài)特征，但記錄了脾的解剖位置。《素問·玉機(jī)真臟論》描述“脾與胃以膜相連”“脾為孤臟，中央土以灌四傍”。對比現(xiàn)代解剖學(xué)，胰腺(pancreas)位于胃的后方，在第1、第2腰椎水平橫貼于腹后壁，前覆腹膜、網(wǎng)膜囊，除胰頭貼近十二指腸外，向胃面的胰臟幾乎都通過網(wǎng)膜囊與胃相連，且網(wǎng)膜囊上覆有黃色脂肪，易于被古人所發(fā)現(xiàn)、觀察。胰腺(pancreas)的位置符合“中央”和“與胃以膜相連”。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期脾的解剖學(xué)基礎(chǔ)應(yīng)該為胰腺。兩晉時期《黃庭經(jīng)》云：“脾長一尺掩太倉”。太倉即胃，脾橫胃后，晉1尺約24 cm[1]，亦與今之胰腺的解剖學(xué)位置和長短(14～20 cm)相去不遠(yuǎn)。后世一些醫(yī)書中所描述的脾形態(tài)和位置，也與胰腺(pancreas)相吻合，如《類經(jīng)圖翼》曰：“脾，形如刀鐮，與胃同膜，而附其上之左”。《類證治裁》曰：“脾象刀鐮”。

相比于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《難經(jīng)》很可能將脾的解剖實(shí)體擴(kuò)大化了?！峨y經(jīng)·四十二難》曰：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意”。此處長寬比與今之脾臟(spleen)較為符合，散膏言其結(jié)構(gòu)松散。胰腺(pancreas)外無包膜，質(zhì)地疏松，與之相適，如張錫純所言：“西人謂中醫(yī)不知胰，不知古人不名胰，而名散膏”。此處將脾臟和胰腺共稱為脾，其原因可能有三：①囿于解剖學(xué)技術(shù)，古人未能將胰腺和脾完全區(qū)分開來，脾門部分與胰臟相連，且有豐富的神經(jīng)、血管、淋巴出入脾門，并為脾腎韌帶所包裹，使胰腺和脾臟連接緊密，在當(dāng)時的解剖條件下想要完全區(qū)分開來十分困難[2]。②“五行配五臟”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定的理論基礎(chǔ)。即使古人將脾臟與胰腺分離開來，但若分開記錄，有創(chuàng)造“第六臟”的嫌疑，有違古法；若只記錄其一，又有疏漏，故合為一臟，將散膏附于脾，實(shí)為權(quán)衡變通之法[3]。③胰腺不僅結(jié)構(gòu)松散，質(zhì)量又僅有“半斤”，與脾重“二斤三兩”相比，分量過輕，不足以視為獨(dú)立臟器，故以附屬結(jié)構(gòu)納入脾中。王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“脾，形如馬蹄”應(yīng)當(dāng)就受了《難經(jīng)》的影響，馬蹄與脾臟(spleen)相仿，并且王冰忽視了散膏的形態(tài)，將脾臟視為脾的解剖實(shí)體全貌?！夺樉拇蟪伞穭t雜糅了《難經(jīng)》的脾臟質(zhì)量與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的脾臟位置，言：“脾重二斤三兩，廣三寸，長五寸，掩乎太倉”。

另一方面，將《難經(jīng)》所載五臟質(zhì)量按戰(zhàn)國衡制進(jìn)行換算，與當(dāng)今解剖學(xué)臟器質(zhì)量對比，心、肝、肺、腎質(zhì)量均與現(xiàn)今解剖學(xué)接近。唯有脾重“二斤三兩”，換算為547 g，與現(xiàn)今解剖學(xué)脾臟質(zhì)量(115 g)存在較大出入，即使去除“散膏”(胰腺)，也有約422 g，仍與實(shí)際相去甚遠(yuǎn)。因此，有人認(rèn)為是原文傳寫中出現(xiàn)訛誤[4]，此說尚無確切文獻(xiàn)證據(jù)；也可能是因解剖學(xué)技術(shù)限制，未能將脾門的韌帶、脂肪、淋巴、血管完全剝離開，而一并計入脾的質(zhì)量中。劉旭等[3]認(rèn)為，在《難經(jīng)》成書的年代，人們生存衛(wèi)生條件嚴(yán)酷，很可能因肝炎、寄生蟲、螺旋體、病毒、細(xì)菌等感染導(dǎo)致脾腫大(脾輕中度腫大可超過500 g，重度腫大超 1 000 g)，腫大的脾臟更難與胰腺分割開來，故而《難經(jīng)》很有可能把腫大的脾臟質(zhì)量記錄下來了[3]。

中醫(yī)解剖雖然發(fā)展較早，但受制于技術(shù)條件，傳統(tǒng)禮教和法律的禁止，隨著宋以后理學(xué)的興起，解剖學(xué)逐漸陷入停滯，在“重道輕器，重神輕形”“司外揣內(nèi)”“取象比類”的思想影響下，人們更側(cè)重于對人體臟腑功能的推理和總結(jié)，以此不斷擴(kuò)充藏象的內(nèi)涵，而對解剖實(shí)體趨于淡化[5]。在很長一段時間內(nèi)，人們對于脾的解剖實(shí)體停留在《難經(jīng)》的胰脾一體或胰脾不分的層面。甚至出現(xiàn)了《醫(yī)學(xué)入門》中“形扁如馬蹄，又如刀鐮”簡單雜糅的偷懶式結(jié)論。或如《臟腑性鑒》中“其形如刀鐮，今豕腹中夾肝者是也，又云其形如馬蹄，內(nèi)包胃脘。又曰脾掩乎太倉”。擱置爭議，不予深究。

這種混亂的認(rèn)知也反映在中醫(yī)解剖圖冊中。唐代以前的解剖圖譜多已亡佚，明代朝鮮醫(yī)家金禮蒙匯編的《醫(yī)方類聚》中保存有較早的五臟六腑圖，其圖片和文字與《黃庭內(nèi)景五臟六腑補(bǔ)瀉圖》一致，因此被認(rèn)為是晚唐道人胡愔所作[6]，見圖1。書中描繪的脾形如鐮刀，并在文中說道：“脾，土宮也，揜太倉在臍上三寸，色如縞映黃……重二斤三兩”?？梢姡谛螒B(tài)和位置上脾與胰腺相似，在質(zhì)量上又承襲《難經(jīng)》之說，其顏色“如縞映黃”。結(jié)合文中對各臟器的顏色描述：心“如縞映絳”，肺“如綺映紅”，肝“如縞映紺”，腎“如縞映紫”，膽“如縞映青”，均與現(xiàn)實(shí)解剖相契合。而受五行學(xué)說影響的“五色配五臟”在文中另有描述，如“肺也，色白金。肺色如象，音生色也，枯音死者也”，其意在闡述功能與病理，因此脾“色如縞映黃”應(yīng)為解剖所見。結(jié)合胰腺前為網(wǎng)膜囊，上覆豐富黃色脂肪，加之胰腺無包膜，將周圍脂肪組織和胰腺視為一體認(rèn)作黃色是很有可能的。

在《道藏·修真十書》中留存的《煙蘿圖》是現(xiàn)存最早的臟腑全圖，為五代道人煙蘿子所作，見圖2、圖3。但其將肝繪于左脅肋部，脾繪于右脅肋部，可能是受“左肝右肺”的影響。北宋曾有過兩次被官方允許的刑場解剖，分別繪有《歐希范五臟圖》《存真圖》，皆以《煙蘿圖》為藍(lán)本，條析修正而成，均糾正了“肝左脾右”的錯誤，將脾繪于左脅肋下，見圖4?？梢姡?dāng)時的醫(yī)家多承襲了《難經(jīng)》的看法，并刪去或遺漏了“散膏”，僅保留了脾臟作為脾的實(shí)體。《存真圖》對后世認(rèn)識腑的位置影響深遠(yuǎn)。

圖2 《煙蘿圖》正面

圖3 《煙蘿圖》背面

圖4 歐希范五臟圖

1.2 脾和spleen的翻譯疏漏明末清初，隨著西方解剖學(xué)的傳入，spleen被翻譯為脾加深了這一混亂。

在羅馬帝國時期，蓋倫總結(jié)了前代醫(yī)學(xué)對spleen的認(rèn)識，確立了spleen在四元素中屬于土，在體液中主司黑膽汁，具有幫助消化、純凈血液的作用，其影響持續(xù)至中世紀(jì)末期。Spleen幫助消化的功能與中醫(yī)“脾主運(yùn)化”相似，純凈血液又與明代逐漸興起的“脾統(tǒng)血”似有關(guān)聯(lián)。因此在最早傳入我國的《泰西人身說概》《人身圖說》《性學(xué)觕述》中，均將spleen翻譯為“脾”，這在當(dāng)時是具有合理性的。

pancreas(胰腺)則因其位置隱蔽，并未被西方醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)是一個獨(dú)立器官。直到1642年懷森格(J.G Wirsung，1598—1649年)發(fā)現(xiàn)胰腺管，1664年格拉夫(Graaf，1641—1673年) 提出胰液可能具有消化作用之后，pancreas 的外分泌功能乃至作為一個獨(dú)立的器官才逐漸被認(rèn)識到。1921年班廷(F.G.Banting，1891—1941年)又發(fā)現(xiàn)了胰島素，pancreas 的內(nèi)分泌作用機(jī)制及在物質(zhì)代謝中的重要作用進(jìn)一步凸顯[7]。

18世紀(jì)中葉，日本出現(xiàn)了翻譯西方解剖學(xué)的熱潮，此時胰腺及其外分泌功能已經(jīng)被西方醫(yī)學(xué)家初步認(rèn)識，但脾臟具有消化功能的認(rèn)識還未退出歷史舞臺。此時脾、胰被共同認(rèn)為是消化器官，故日本醫(yī)家也并未對脾的翻譯進(jìn)行質(zhì)疑，而是另創(chuàng)詞匯翻譯pancreas，如《醫(yī)范提綱》將pancreas譯為“脺”。

鴉片戰(zhàn)爭后，第二次西學(xué)東漸的熱潮開啟，因spleen已經(jīng)和脾相對應(yīng)，pancreas被翻譯為“甜肉”“胰”“月臣”。1931年科學(xué)名詞審查會出版了《醫(yī)學(xué)名詞匯編》，正式將pancreas翻譯為“胰”、spleen翻譯為“脾”，這被官方權(quán)威肯定的對應(yīng)關(guān)系在社會上推廣流傳。此時，西醫(yī)對脾的認(rèn)識仍停留在消化功能上，當(dāng)時的中國醫(yī)家也未及時糾正脾和spleen的不恰當(dāng)對應(yīng)，而是采取調(diào)和措施。如唐容川解釋甜肉(胰腺)是“脾之物”，主張以胰腺的消化功能解釋中醫(yī)脾的運(yùn)化之功，張錫純則稱胰腺為“脾之副臟”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中本來應(yīng)該是“正脾”的胰腺反而成了“脾之副臟”，這反映了中醫(yī)在當(dāng)時西醫(yī)解剖和語言強(qiáng)勢壓迫下力圖調(diào)和兩種醫(yī)學(xué)矛盾所采取的妥協(xié)和折中態(tài)度[8]。

20世紀(jì)初期，隨著對脾、胰功能認(rèn)識的進(jìn)展，翻譯錯位的矛盾越發(fā)凸顯。余云岫在《靈素商兌》中道：“靈素之所謂脾者，吾不知其何所指”。他認(rèn)為，《素問·陰陽應(yīng)象大論》和《素問·五運(yùn)行大論》所言“血生脾”似與脾臟(spleen)有關(guān)，其余諸篇的脾皆與消化相關(guān)，又與胰腺(pancreas)相似。章太炎亦在與余氏的書信中寫道：“《難經(jīng)》既言散膏，又言主裹血，則已混二物為一矣……所謂脾藏營、脾統(tǒng)血者，古人雖未知脾生白血之事，則滿貯血液，則明明可睹。且藏營統(tǒng)血與磨化水谷，分明是兩種作用，則亦必是兩種器官，兩器皆稱脾，此古人命名之失，其實(shí)則非有偏缺也?！闭J(rèn)為胰腺和脾臟在《難經(jīng)》時就已混為一體，功能上也截然不同，力主將二者分開。惲鐵樵則認(rèn)為“《黃帝內(nèi)經(jīng)》之五臟非血肉之五臟，乃四時之五臟”，以此否認(rèn)五臟和解剖實(shí)體的聯(lián)系。

2 脾的功能與解剖實(shí)體的聯(lián)系

2.1 發(fā)揮運(yùn)脾作用的實(shí)體

2.1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期：脾行津液運(yùn)脾，是對脾主運(yùn)化功能的概括?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本……能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入者也”，此六者共同負(fù)責(zé)飲食物的消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸捌⑴c胃以膜相連耳，而能為之行其津液”，明確點(diǎn)出脾的功能為“為胃行其津液”?！敖颉薄耙骸倍诌B用為《黃帝內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)，《靈樞·決氣》曰：“黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳，今乃辨為六名……何謂津？岐伯曰：腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津。何謂液？岐伯曰：谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)桑a(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。”可知“津”為汗液，即水液，“液”為谷之氣液[9]，故脾為胃所行的“津液”為水液和谷氣，這也是后世運(yùn)化水液與運(yùn)化水谷之說的淵藪?！捌馍⒕薄肮嗨陌薄捌橹埂薄捌⒉貭I”等描述均為這句話的闡述與發(fā)揮?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“津液”也有通常意義上的水液之意，如“津液充郭”，張景岳注：“津液，水也”。結(jié)合胰腺的解剖特點(diǎn)——中有胰管，內(nèi)含無色無味透明胰液，也可能是古人直接觀察到其中“津液”的存在而謂之“津液在脾”，進(jìn)而提出“行其津液”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于脾的病理描述，也對推論脾臟實(shí)體有所幫助?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按宋鍤庵缫玻黄D……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！被暨_(dá)等[10]認(rèn)為，脾癉癥狀與糖尿病前期相符?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌鉄釀t胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”，其表現(xiàn)與2型糖尿病消渴、周圍神經(jīng)病變、糖尿病性肌萎縮相吻合[11]。以上癥狀皆與胰腺的內(nèi)分泌系統(tǒng)異常密切相關(guān)，這從病理上佐證了《黃帝內(nèi)經(jīng)》所描述的脾更像是今之胰腺。

總而言之，《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期脾的主要功能是為胃行津液，解剖實(shí)體為胰腺，并且已經(jīng)從生理、病理角度對胰腺的內(nèi)、外分泌功能有所記錄。此時脾的地位較胃低，以胃統(tǒng)脾，《釋名》稱：“脾，裨也。裨助胃氣，主化谷也”，亦可佐證。

2.1.2 張仲景：脾主消磨張仲景將脾的功能概括為“消磨”，是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》理念的提煉和形象化。如“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨”(《金匱要略》)。同時，仲景首次提出了“胃家”與“脾家”的概念。胃家，包括了胃、小腸、大腸，《靈樞·本輸》曰：“大腸小腸皆屬于胃”；《素問·五臟別論》曰：“水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下，則腸實(shí)而胃虛”。胃、大腸、小腸均推動水谷向下傳化，功能上具有連續(xù)性，病機(jī)和治法上也有相通之處。故《傷寒論》中“胃中有燥屎者”，非燥屎在胃，而在腸也。調(diào)胃承氣湯以芒硝、大黃清腸開結(jié)，達(dá)到承順胃氣的作用，故曰“調(diào)胃”?！捌⒓摇钡姆秶鷦t涵蓋了“胃家”，因水谷消磨的場所雖在胃腸，但必須依靠脾來完成，而消磨之后的水液和水谷精氣又“上輸于脾”，故“胃家”統(tǒng)于“脾家”，“脾家”是消化的中心環(huán)節(jié)，二者既有磨谷功能的包含關(guān)系，也有轉(zhuǎn)運(yùn)水液、水谷的遞進(jìn)關(guān)系。這在病理上反應(yīng)為邪氣的出入關(guān)系障礙，如《傷寒論》曰：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”，此為傷寒病誤治，傷及脾陽，脾“磨谷”功能障礙，津液不能正常從“胃家”入“脾家”，留滯胃腸即為病理痰飲，遂見上癥。又《傷寒論》曰：“至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。”脾家正氣恢復(fù)，功能亦隨之恢復(fù)，脾家邪氣出于胃家，從腸道排出體外，皆為“胃家”與“脾家”出入關(guān)系的體現(xiàn)。概言之，仲景主張脾主消磨，且用“脾家”的概念統(tǒng)領(lǐng)“胃家”，脾的地位不再從屬于胃。

2.1.3 宋以后：脾主運(yùn)化隨著宋以后“重道輕器，重神輕形”等思想的蔓延，“脾主運(yùn)化”逐漸成為主流并持續(xù)至今?！斑\(yùn)化”是對飲食物在人體的消化過程中經(jīng)歷的消化系統(tǒng)的功能之總和，是形而上之道。換言之，脾主運(yùn)化整合替代了胃、大腸、小腸的消化吸收功能，與之相對的胃家成為了單純的裝食物的“口袋”，失去了消化吸收功能，是形而下之器[12]。這也與藏象學(xué)說逐漸成熟有關(guān)，以五臟為核心必然會抬高和擴(kuò)大脾的功能。如今的脾不僅包括飲食物的消化、吸收、轉(zhuǎn)輸(脾主運(yùn))，也包括其將水谷精微化為人體所需的氣、血等物質(zhì)(脾主化)。對比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，胰腺外分泌系統(tǒng)分泌的胰液含有多種消化酶，臨床和實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)胰液分泌障礙時，即使其他消化液分泌都正常，食物中的脂肪和蛋白質(zhì)仍不能完全消化和吸收[13]，可見胰液正常分泌關(guān)乎“脾主運(yùn)”功能的正常運(yùn)作。胰腺的內(nèi)分泌系統(tǒng)受胃腸激素等多種激素調(diào)節(jié)，其分泌胰島素與胰高血糖素，在調(diào)控人體糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝上有重要作用，與“脾主化”的功能相契合。

脾對于飲食水谷的消化和運(yùn)輸功能貫穿古今，這一功能可總結(jié)為“運(yùn)脾”，與今日胰腺的外、內(nèi)分泌功能頗為相符，故而“運(yùn)脾”的解剖實(shí)體應(yīng)為胰腺。

2.2 發(fā)揮統(tǒng)脾作用的實(shí)體——脾臟

2.2.1 脾統(tǒng)血的提出與發(fā)展統(tǒng)脾是對脾統(tǒng)血功能的概括。許多醫(yī)家認(rèn)為，其源頭可追溯至《難經(jīng)》“脾裹血”?！峨y經(jīng)》描述脾、胰一體，脾臟色暗紅，內(nèi)含豐富血竇，“脾裹血”很可能是對脾的直觀描述。雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》中均未有“脾統(tǒng)血”相關(guān)證候的描述，但關(guān)于脾胃和血液生成的聯(lián)系卻有豐富論述。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血?！贝搜匝獊碓从谒?，飲食物入胃，經(jīng)過人體消化系統(tǒng)的消化吸收，營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入血脈，成為血液的來源之一。故《靈樞·玉版》又言：“胃者，水谷氣血之海也?！逼⑦\(yùn)化水谷精微，奉心化赤為血。

值得注意的是，雖然仲景原著中沒有提及“脾統(tǒng)血”，但其關(guān)于黃疸病的論治，卻與脾統(tǒng)血頗有淵源?！督饏T要略》曰：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行?！敝倬罢J(rèn)為脾家濕熱波及血分，發(fā)為黃疸。對比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，溶血性黃疸是由于紅細(xì)胞大量破壞(溶血)，膽紅素超過了肝臟代謝能力所致。脾之濕熱引起血管內(nèi)溶血，也對后世的脾統(tǒng)血理論有所啟示。唐容川在《金匱要略淺注補(bǔ)正》道：“脾為太陰濕土，主統(tǒng)血。熱陷血分，脾濕遏郁，乃發(fā)為黃?！贝送?，《金匱要略》的柏葉湯、黃土湯也被一些醫(yī)家認(rèn)為是治療脾不統(tǒng)血證的方劑，如唐容川《血證論》曰：“血者，脾之所統(tǒng)也，先便后血，乃脾氣不攝，故便行氣下泄，而血因隨之以下?！?/p>

“脾統(tǒng)血”理論最早見于《醫(yī)經(jīng)秘旨》：“脾喜燥，傷于寒濕則不能消磨水谷，宜術(shù)、附以溫燥之；然脾陰不足而谷亦不化，又不可以溫燥為治。有思慮傷脾，脾虛不能統(tǒng)血而失出者；有思慮傷脾，脾虛不能消谷而作瀉者，此皆以回護(hù)中氣為本，勿治其標(biāo)?！焙笫泪t(yī)家不斷完善該理論[14]。

明代醫(yī)家薛立齋也持此論，“心主血，肝藏血，亦能統(tǒng)攝于脾，補(bǔ)脾與胃，血自生矣”(《薛氏醫(yī)案》)?！吧w血生于脾土，故云脾統(tǒng)血”(《女科撮要·經(jīng)候不調(diào)》)。同時期醫(yī)家武之望的《濟(jì)陰綱目》中也有 “血生于脾，故云脾統(tǒng)血”的記載。值得注意的是，他們都將脾生血也歸于脾統(tǒng)血?？梢?，在這一理論提出伊始，一些醫(yī)家所說的脾統(tǒng)血更接近脾生血。

尤在涇從病理角度詮釋了脾氣統(tǒng)攝血液為“脾統(tǒng)血”的內(nèi)涵，他在《金匱要略心典·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中道：“下血，先便后血者，由脾虛氣寒，失其統(tǒng)御之權(quán)，而血為之不守也?！痹谔接懴缺愫笱牟C(jī)時，尤在涇強(qiáng)調(diào)了脾氣對血液的統(tǒng)攝作用，脾氣虛寒，導(dǎo)致其統(tǒng)攝血液的功能失司，從而使得血液不得控制而妄行[15]。

此后，統(tǒng)血作為脾的一大功能，為越來越多的醫(yī)家所認(rèn)同，逐漸形成了一個理、法、方、藥完備的體系，直至唐容川臻于大成。他在前人脾氣(陽)統(tǒng)攝血液的基礎(chǔ)上，首次提出脾陰對脾統(tǒng)血的作用。“世醫(yī)不識統(tǒng)血之義，幾指脾為貯血之器，豈不愚哉？脾能統(tǒng)血，則血自循經(jīng)而不妄動”(《血證論·唾血》)，并駁斥了“脾統(tǒng)血”是指“脾為貯血之器”這一說法，提出“脾統(tǒng)血”即是統(tǒng)攝血液在脈內(nèi)循行，而不溢出脈外。自唐容川之后，脾主統(tǒng)血多專指脾對血的統(tǒng)攝作用[16]。

綜上，脾統(tǒng)血的概念很有可能是基于脾臟“脾裹血”的解剖學(xué)特點(diǎn)和氣能攝血的理論基礎(chǔ)，對脾生血概念的豐富。因?yàn)樘岢鲈摾碚摰臅r代，我國解剖學(xué)處于停滯狀態(tài)，又受限于科學(xué)技術(shù)水平之不足，脾臟過濾、清除、免疫等功能并未被人們發(fā)現(xiàn)，所以現(xiàn)今我們在認(rèn)識脾統(tǒng)血功能時，不能局限于脾臟，而應(yīng)考慮與出血、凝血相關(guān)的諸多因素。

2.2.2 脾統(tǒng)血的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵筆者認(rèn)為脾統(tǒng)血主要從以下兩方面發(fā)揮作用。

一是脾通過運(yùn)化水谷精微化生充足的血液，這是血液正常運(yùn)行的前提。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度言，飲食攝入的鐵、維生素B12、葉酸均是血紅蛋白合成必不可少的原料，而上述物質(zhì)吸收均依賴脾的“運(yùn)化”。若脾運(yùn)化功能失常，會影響血細(xì)胞的數(shù)量和功能。黃賢樟等對脾虛患者血液流變學(xué)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)脾虛患者血液呈高黏狀態(tài)，紅細(xì)胞變形性差，不能通過某些細(xì)血管的管腔，而影響組織供血供氧，紅細(xì)胞易被破壞，具有出血傾向及貧血現(xiàn)象[17]。此外，人類脾臟在胎兒時期具有造血功能，即使是成人，脾臟仍保留有很少量的干細(xì)胞，在機(jī)體嚴(yán)重缺血或某些病理狀態(tài)下可恢復(fù)髓外造血功能(兩棲類動物的脾為終生性造血器官)。

二是能防止出血。朱凌凌等[18]認(rèn)為，脾血竇儲存血液，可在人體需要時釋放入血循環(huán)，但脾貯藏的血液有限，肝藏血和調(diào)節(jié)血流量的能力遠(yuǎn)大于脾，故貯血、調(diào)節(jié)血量應(yīng)主要責(zé)之于肝。與血液正常運(yùn)行最密切的功能是“心主血”“肝藏血”“脾統(tǒng)血”，心的收縮與舒張作為血液運(yùn)行的原動力，肝藏血包括調(diào)節(jié)循環(huán)血流量和防止出血，前者依賴于肝豐富的血竇，后者可能與肝合成凝血因子有關(guān)。而脾防止出血的功能很可能與血小板、血管內(nèi)皮功能與微循環(huán)、紅細(xì)胞清除三方面有關(guān)。

徐重明等[19]認(rèn)為，脾不統(tǒng)血的機(jī)理包括血小板微觀結(jié)構(gòu)變異，導(dǎo)致血小板黏附、聚集和釋放功能下降，以及血小板自身抗體產(chǎn)生過多，血小板破壞過多引發(fā)出血。李楊等[20]通過動物實(shí)驗(yàn)證明，歸脾湯治療ITP的作用機(jī)制可能通過降低脾臟中CD80與CD86的表達(dá)，抑制B淋巴細(xì)胞的活化，減少血小板自身抗體的產(chǎn)生，進(jìn)而保護(hù)血小板，以緩解出血癥狀。此外，脾臟既是血小板破壞的主要場所，也能阻留并儲存約1/3的血小板，在機(jī)體需要時釋放。張濤等[21]認(rèn)為，脾內(nèi)產(chǎn)生的體液調(diào)節(jié)因子對血小板生成有調(diào)控作用[21]。換言之，脾既能“統(tǒng)血”又能“破血”，二者對血小板的消長平衡有著重要作用。病理性脾腫大時，脾“破血”增強(qiáng)(阻留和破壞血小板增多)，這一平衡被打破，呈現(xiàn)出血傾向。對脾亢患者進(jìn)行脾切除后，血小板會逐漸升高，于術(shù)后1個月達(dá)到頂峰，在術(shù)后2個月逐漸回落至正常水平[21]。從中醫(yī)角度解讀，短期的血小板升高是由于亢進(jìn)的“破血”功能突然被中止，“統(tǒng)血”相對占優(yōu)，而血小板最終回落正常水平則提示機(jī)體通過自我代償，再次實(shí)現(xiàn)了“統(tǒng)血”與“破血”的血小板平衡。這也恰恰說明了脾統(tǒng)血的內(nèi)涵絕不僅限于單一的血小板或脾臟(spleen)。

脾統(tǒng)血亦是脾主肌肉在血脈中的體現(xiàn)，脈道主要由肌肉組成，脾虛不能溫養(yǎng)肌肉，脈道失于堅韌而血溢脈外[22]。研究表明，脾不統(tǒng)血證患者缺乏血管完整性和血管壁的修復(fù)能力，可能是導(dǎo)致出血傾向的原因之一。褚雨霆等[23]對脾不統(tǒng)血證小鼠的實(shí)驗(yàn)證明了，健脾益氣攝血方能升高血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，修復(fù)血管內(nèi)皮損傷。在血管微循環(huán)方面，馬宗林等[24]通過對甲襞與舌微循環(huán)的觀察，證明脾虛證存在明顯血管微循環(huán)障礙，毛細(xì)血管抗力減弱，毛細(xì)血管的滲透脆性增高而導(dǎo)致出血。黃芪是健脾攝血的代表藥物。研究表明，黃芪可以改善微循環(huán)，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加毛細(xì)血管張力，防止理化因素所致毛細(xì)血管脆性和滲透性增高[25-26]。

脾臟的紅髓具有過濾血液并清除衰老或異常紅細(xì)胞的功能。當(dāng)原發(fā)性或繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)時，會增加對紅細(xì)胞的破壞，大量血紅蛋白伴隨著紅細(xì)胞的破壞而溢出，超出肝、腎的代謝能力，這種血管內(nèi)溶血以黃疸為主要外在表現(xiàn)。

因此，脾統(tǒng)血本身就是基于脾臟(spleen)的解剖特點(diǎn)發(fā)展起來的，現(xiàn)代諸多研究也證實(shí)二者在功能上有相通之處，將統(tǒng)脾的解剖實(shí)體對應(yīng)到脾臟，是具有合理性的，也有助于脾統(tǒng)血現(xiàn)代研究的開展。同時也必須意識到，沒有微觀手段和分子生學(xué)技術(shù)的古人很難完全探清脾臟免疫、儲血、濾血等功能，故而在對脾統(tǒng)血進(jìn)行分析和開展現(xiàn)代研究時，不能局限于脾臟。

3 結(jié)語

中醫(yī)“脾”的內(nèi)涵包括了解剖實(shí)體和功能，二者不可分割，其中又以前者指代最為模糊?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》缺少對脾的形態(tài)描述，《難經(jīng)》的“脾胰一體”則成了爭議之源，近代將spleen和中醫(yī)之“脾”對應(yīng)更加劇了這一混亂。

回顧“脾臟”內(nèi)涵演變史，運(yùn)脾是“脾”最初、最核心的內(nèi)涵，其解剖實(shí)體對應(yīng)胰腺，負(fù)責(zé)水谷的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期“脾為胃行其津液”到宋以后“脾主運(yùn)化”，胃、小腸、大腸的一部分功能被讓渡于脾，最終形成以脾為核心的消化、轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。

“統(tǒng)脾”在明代以后才被逐漸納入“脾”的內(nèi)涵中來。這是基于脾臟(spleen)“裹血”的解剖特征，結(jié)合“脾生血”“氣攝血”理論發(fā)展而來，其解剖實(shí)體應(yīng)為脾臟(spleen)，經(jīng)明清醫(yī)家不斷完善，逐漸形成了理法方藥完備的理論體系。雖然筆者認(rèn)同將“統(tǒng)脾”的解剖實(shí)體對應(yīng)到脾臟(spleen)，但這一發(fā)展歷程注定了在探尋“統(tǒng)脾”的現(xiàn)代機(jī)制時，必定不能局限于脾臟(spleen)本身，而要從整個凝血系統(tǒng)中求索。