鞠建慶，梁 曉，高 潔，劉南陽，田文得,2，高鑄燁,2，孫林娟，付長庚,2，薛 梅,2，劉 玥,2，裴 卉，韋 云，孫明謙，姚明江，付建華,2，徐 浩,2，劉建勛，,2，李 浩，史大卓，張允嶺

根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論對“瘀毒”致病特點的認識，結合缺血性心腦血管病發(fā)生發(fā)展的研究進展，陳可冀院士等[1]提出“因毒致變”引發(fā)急性心血管事件的認識，并建立了冠心病穩(wěn)定期“因毒致病”的辨證診斷量化標準，是繼冠心病血瘀認識中醫(yī)病機理論的又一創(chuàng)新。王永炎院士等在中風及癡呆的研究中，提出了“毒損腦絡”“毒損絡脈”病機的認識[2]，并創(chuàng)建中風病辨證論治體系，對促進腦血管病的規(guī)范治療發(fā)揮了積極作用。

本研究在冠心病血瘀證和中風病“毒損腦絡”理論認識基礎上，通過臨床觀察，創(chuàng)新性地提出“瘀”“毒”互結互化、“損脈”“損絡”“損竅”是缺血性心腦血管病病情惡化和發(fā)生事件的關鍵病機。及時辨識瘀毒互結證并給予相應治療，對防止疾病的進展惡化具有重要的意義。目前缺乏缺血性心腦血管病瘀毒互結證診斷標準，影響了中醫(yī)臨床療效的提高?；诖?，本研究基于文獻研究和德爾菲法，建立了缺血性心腦血管病瘀毒互結證診斷標準(草案)。

1 資料與方法

1.1 文獻研究及專家問卷擬定 通過檢索古籍和現(xiàn)代文獻，提取“瘀毒損脈”“瘀毒損絡”“瘀毒損竅”的臨床表征及理化指標。古籍方面，利用中華醫(yī)典數(shù)據(jù)庫，對1 000余部中醫(yī)古籍中涉及“瘀”“毒”致病特點及互結互化的條文進行檢索，共提取403條相關信息?，F(xiàn)代文獻方面，利用中英文電子數(shù)據(jù)庫，以“瘀”“毒”“脈”“絡”“竅”等為關鍵詞，檢索中英文相關文獻4萬余篇。

通過文獻系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，毒邪致病具有依附性、驟發(fā)性、酷烈性、穢濁性、腐蝕性、易壞血損脈、腐肌傷肉等特點，毒邪依附于瘀血，可痹阻或脈或絡或竅，病情“兇險多變”，是導致急性臨床事件發(fā)生的基礎。宏觀臨床表征提示疾病病情突然惡化或進行性加重，二便和舌脈的改變明顯。微觀方面，出現(xiàn)代謝產(chǎn)物蓄積、炎癥反應增強、組織壞死物質(zhì)釋放、凝血功能紊亂、血小板聚集性增強等，這些微觀病理改變與“瘀毒互結”致病特點吻合。根據(jù)文獻分析結果，參照中醫(yī)學術語癥狀名稱規(guī)范[3]，擬定缺血性心腦血管病瘀毒互結證德爾菲法專家咨詢問卷，問卷條目見表1。

表1 缺血性心腦血管病瘀毒互結證德爾菲法專家咨詢問卷

1.2 咨詢專家選擇 依托國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學研究中心專家委員會、中國中西醫(yī)結合學會活血化瘀專業(yè)委員會、中國卒中學會中西醫(yī)結合分會、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會老年醫(yī)學專業(yè)委員會，選擇具有10年以上中醫(yī)藥從業(yè)經(jīng)驗的臨床專家進行問卷咨詢，并考慮咨詢專家年齡、性別分布的均衡性和地域分布的代表性。

1.3 問卷設計和制作 采用問卷星軟件制作缺血性心腦血管病瘀毒互結證德爾菲法專家咨詢電子問卷，進行專家咨詢。按照Likert 5級評分法評價咨詢條目的重要程度(非常重要=5分，重要=4分，一般=3分，不太重要=2分，不重要=1分)。設立補充條目及建議一欄，以便專家闡述個人觀點。

1.4 統(tǒng)計學處理 將專家咨詢問卷原始數(shù)據(jù)下載并保存為Excel文件，對數(shù)據(jù)進行整理后，導入到SPSS 27.0統(tǒng)計軟件中，計算各條目得分的均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)等統(tǒng)計學指標，同時對問卷信度和專家意見協(xié)調(diào)程度進行分析。

2 結 果

2.1 咨詢專家基本資料 共咨詢120名專家，其中男72名，女48名。咨詢專家以正高級職稱為主，平均從業(yè)26年。專家分布于北京、上海、廣東、廣西、云南、遼寧、新疆等26個省、自治區(qū)、直轄市，咨詢專家地區(qū)覆蓋華北、華中、華南、東北、西南、西北等地區(qū)，具有代表性。

2.2 咨詢專家積極系數(shù) 咨詢問卷共發(fā)放120份，回收120份，回收有效率為100%，說明專家對本研究的重視程度較高。

2.3 咨詢專家意見協(xié)調(diào)程度及問卷信度 咨詢專家對總體指標的意見協(xié)調(diào)程度主要通過肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s W)反映。本研究結果顯示，肯德爾和諧系數(shù)W=0.204，卡方(χ2)=759.79，P<0.001，提示專家意見協(xié)調(diào)程度較高。問卷信度可反映結果的可靠性，主要通過克朗巴赫系數(shù)(Cronbach′s α)表示，克朗巴赫系數(shù)≥0.7認為問卷信度良好，結果可靠性高，本研究問卷調(diào)查的克朗巴赫系數(shù)為0.917，說明本研究問卷信度良好，結果可靠。

2.4 問卷條目重要性評價 咨詢專家對各條目重要性的評價意見通過各條目均數(shù)、滿分比和變異系數(shù)反映。均數(shù)為條目得分的平均值，均數(shù)越高提示該條目的重要性越大；滿分比為某一條目得到的滿分值所占比例，滿分比越高提示該條目的重要性越大；變異系數(shù)由每個條目得分的標準差除以均值得到，是專家對各單一指標意見協(xié)調(diào)程度的觀察指標，變異系數(shù)越小，表明專家對該條目重要性評價的一致性越高。此輪專家問卷宏觀臨床表征和微觀臨床表征各條目重要性程度得分情況見表2、表3。

表2 宏觀臨床表征各條目重要性程度得分

表3 微觀臨床表征各條目重要性程度得分

2.5 專家建議補充條目 在咨詢過程中，部分專家建議補充部分條目，包括面色、頭暈、發(fā)熱、精神狀態(tài)、情緒、口干、口唇青紫、瘀斑等。經(jīng)咨詢專家集體討論，補充條目因頻數(shù)過低，代表性不足，暫不納入診斷條目。

2.6 重要條目篩選 以重要性均值、變異系數(shù)、滿分比3個參數(shù)的中位數(shù)為界值篩選重要條目，篩選界值分

別為重要性均值≥4.00分、變異系數(shù)≤0.21、滿分比≥0.30，若某條目2個及以上參數(shù)達不到上述界值，則該條目被剔除。根據(jù)統(tǒng)計分析結果，經(jīng)咨詢專家集體討論和優(yōu)化，最終確立缺血性心腦血管病瘀毒互結證診斷標準(草案)。詳見表4。

表4 缺血性心腦血管病瘀毒互結證診斷標準(草案)

3 討 論

瘀毒互結是缺血性心腦血管病的創(chuàng)新病因病機認識，亦是其他系統(tǒng)重要疾病病情快速惡化的共性關鍵病機。在傳統(tǒng)中醫(yī)學理論指導下，建立缺血性心腦血管病瘀毒互結證診斷標準對提高重大心腦血管疾病的中醫(yī)藥防治水平具有重要意義。

本研究在繼承缺血性心腦血管病“血瘀”“瘀毒”病因病機理論基礎上，采用文獻系統(tǒng)分析和德爾菲專家咨詢結合的研究方法，制定缺血性心腦血管病瘀毒互結證診斷標準(草案)。該標準涵蓋宏觀臨床表征和微觀理化指標，其中，“反復發(fā)作性疼痛持久難愈或意識障礙等病情急劇變化、進行性加重”及“影像學顯示多發(fā)缺血性改變或多支血管嚴重病變(管腔直徑狹窄≥70%)”這2條指標專家認可度高，經(jīng)團隊討論后確定為證候診斷的必要指標。必要指標分別從缺血性心腦血管病急劇進展的臨床特征及影像學表現(xiàn)兩方面體現(xiàn)了瘀毒互結致病的驟發(fā)性、酷烈性、腐蝕性、易壞血損脈、腐肌傷肉等的臨床特點。舌青紫或紫暗、舌下絡脈紫紅或紫暗或舌有絳紫斑點為主要宏觀指標，體現(xiàn)了血瘀日久、因瘀致毒、瘀毒蘊結的病機證候特點。口氣臭穢、口苦、舌苔黃燥或黃膩等為次要宏觀指標，體現(xiàn)了瘀毒搏結、化生濕熱的穢濁性。納入的客觀實驗室指標均為臨床常用的檢測指標，包括超敏C反應蛋白、血小板聚集率、白細胞介素-1β、白細胞介素-6、心臟肌鈣蛋白、纖維蛋白原等，反映了缺血性心腦血管病急性期炎癥反應增強、組織壞死物質(zhì)釋放、凝血功能紊亂和血小板聚集性增強等病理生理學過程，亦符合現(xiàn)代中醫(yī)學對“毒”的認識[4]。

缺血性心腦血管病瘀毒互結證診斷標準(草案)與團隊前期建立的“實用血瘀證診斷標準”[5]和“冠心病血瘀證診斷標準”[6]相比，突出了“瘀”“毒”互結互化致病的“動態(tài)性”及“敗壞形質(zhì)”的臨床特征。與“冠心病穩(wěn)定期因毒致病辨證診斷及量化標準”相比，本研究診斷標準概括了“瘀”“毒”互結互化致病“敗壞形質(zhì)、損傷臟腑血脈”的特點，且對舌、脈特征和實驗室指標進行細化和更新，提高了臨床實用性。本研究缺血性心腦血管病瘀毒互結診斷標準為采用文獻分析和德爾菲專家咨詢建立的初步草案，仍需進一步臨床驗證，以推廣應用。

本研究采用文獻系統(tǒng)分析和德爾菲法有機結合的方法，首次建立宏觀臨床表征和微觀理化指標結合的缺血性心腦血管病瘀毒互結證診斷標準(草案)，體現(xiàn)了西醫(yī)疾病診斷與中醫(yī)辨證結合的病證結合理念。該標準臨床專家認可度高，具有較高的實用性和可靠性，值得今后臨床研究進一步驗證和優(yōu)化。