劉丹，韓芳，劉維婕，蔡鳴*

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1，影像科2，遼寧 大連 116001）

重癥肌無(wú)力是常見的自身免疫性疾病，臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、飲水嗆咳、復(fù)視、斜視、上眼瞼下垂等，若治療不及時(shí)，則會(huì)影響患者的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，甚至累及心臟[1]。臨床治療重癥肌無(wú)力常用免疫抑制劑藥物、免疫球蛋白、血漿置換以及膽堿酯酶抑制劑等，潑尼松作為常用治療藥物，能夠減輕患者炎癥反應(yīng)，但是治療效果有限[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡有較好效果，但對(duì)重癥肌無(wú)力的治療效果尚無(wú)明確定論?；诖?，本研究主要探討免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松對(duì)重癥肌無(wú)力患者血清AChRAb、MuSK-Ab 的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2021 年5 月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的80 例重癥肌無(wú)力患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為重癥肌無(wú)力[4]；首次接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；合并重要臟器功能障礙者；合并其他類型免疫系統(tǒng)疾病者；不能配合研究或中途退出者。應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)化將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各40 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207）口服治療，1.5 mg/（kg·d），1 次/d，共治療2 個(gè)月，依照患者病情每半個(gè)月減量1 次，每次可減量2.5～5.0 mg，如果患者病情加重，可上調(diào)劑量，待患者病情穩(wěn)定后，降低至有效劑量，持續(xù)治療6 個(gè)月。

觀察組應(yīng)用免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松治療，具體方法為：給予患者凍干免疫球蛋白（蘭州生物制品研究所，國(guó)藥準(zhǔn)字S20063009）靜脈滴注，0.4 g/（kg·d），1 次/d，共治療7 天。潑尼松應(yīng)用方法參照對(duì)照組，持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效：于治療結(jié)束后，對(duì)藥物療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中顯效：患者臨床體征與癥狀消失，可正常生活和參加學(xué)習(xí)與工作；有效：治療后患者臨床體征與癥狀明顯改善，部分生活可以自理，能夠堅(jiān)持學(xué)習(xí)或者工作；無(wú)效：治療后患者臨床體征與癥狀無(wú)明顯變化，甚至出現(xiàn)惡化，生活依然難以自理；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于患者治療前與治療后抽取空腹肘靜脈血液5 ml，應(yīng)用3000 r/min 的速度離心10 min，分離上層清液后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清乙酰膽堿受體（Acetylcholine receptor-Ab，AChR-Ab）、肌肉特異性酪氨酸激酶（Muscle-specific kinase-Ab，MuSKAb）表達(dá)水平。③免疫功能：于治療前與治療3 個(gè)月后，抽取患者靜脈血，應(yīng)用流式細(xì)胞測(cè)定儀檢測(cè)CD4+、CD3+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值；④不良反應(yīng)：觀察并記錄兩組患者用藥后出現(xiàn)的低血鉀、紅疹、發(fā)熱、惡心等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后血清AChR-Ab、MuSK-Ab 水平比較

治療后，兩組AChR-Ab、MuSK-Ab 水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清AChR-Ab、MuSK-Ab 水平比較[（±s），ng/ml]

表2 兩組血清AChR-Ab、MuSK-Ab 水平比較[（±s），ng/ml]

注：與治療前比較，*P＜0.05

分組 例數(shù) AChR-Ab MuSK-Ab治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 0.92±0.26 0.52±0.12*0.38±0.11 0.23±0.04*對(duì)照組 40 0.95±0.25 0.67±0.22*0.35±0.09 0.29±0.07*t 值 0.045 4.701 0.896 6.321 P 值 0.964 0.001 0.372 0.001

2.3 兩組免疫功能比較

治療后，兩組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組免疫功能比較（±s）

表3 兩組免疫功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

分組 例數(shù) CD4+（%）CD3+（%）CD4+/ CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 40.92±3.36 47.52±4.52*61.58±3.15 72.53±4.54*1.79±0.26 2.33±0.14*對(duì)照組 40 40.95±3.35 43.67±3.62*62.25±4.25 68.33±3.67*1.76±0.34 2.11±0.25*t 值 0.045 4.701 0.896 6.321 0.496 5.429 P 值 0.964 0.001 0.372 0.001 0.621 0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

3.1 可提高治療總有效率

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示將免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松用于治療重癥肌無(wú)力能夠進(jìn)一步減輕患者臨床癥狀，提升治療效果。分析可知，潑尼松是具有較強(qiáng)抗炎及免疫抑制作用的糖皮質(zhì)激素類藥物，其作用機(jī)制是抑制淋巴細(xì)胞增殖及分化，降低細(xì)胞的表達(dá)能力，抑制乙酰膽堿受體抗體形成，增加突觸后膜上乙酰膽堿受體數(shù)量[5]。而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫球蛋白后，由于免疫球含有多種抗體，一方面能夠起到中和細(xì)菌與病毒的作用，提升患者特異性免疫力的同時(shí)，提供大量抗體，讓病理性自身抗體得到有效中和，加強(qiáng)循環(huán)免疫復(fù)合物滅活，增強(qiáng)機(jī)體抗疾病能力，另一方面降低乙酰膽堿受體水平，提高清除能力，通過(guò)對(duì)抗乙酰膽堿受體抗體后可激活干擾抗體，利于促進(jìn)乙酰膽堿受體抗體分解及代謝，從而清除乙酰膽堿受體抗體，進(jìn)而達(dá)到改善重癥肌無(wú)力的治療目的，減輕患者臨床癥狀[6]。因此，免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松治療重癥肌無(wú)力具有較高的總有效率。

3.2 可降低AChR-Ab、MuSK-Ab 水平

血清AChR-Ab、MuSK-Ab 預(yù)期具有一定關(guān)聯(lián)，其中AChR-Ab 已經(jīng)被證實(shí)為重癥肌無(wú)力的主要致病抗體，AChR-Ab 與AchR 結(jié)合，促進(jìn)AchR 破壞、降解，進(jìn)而減少AchR 數(shù)量，阻礙信號(hào)通路傳導(dǎo)，最終產(chǎn)生肌無(wú)力情況。AChR-Ab 在重癥肌無(wú)力患者中陽(yáng)性率較高，且在不同的胸腺病理之中，胸腺瘤陽(yáng)性率較高，因此AChR-Ab 對(duì)于重癥肌無(wú)力患者的診斷與預(yù)后判斷具有一定價(jià)值。MuSK-Ab抗體與重癥肌無(wú)力具有一定關(guān)系。免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松可抑制組織胺和一些毒性物質(zhì)釋放與形成以及AChR-Ab 抗體合成，對(duì)AchR 具有保護(hù)作用。同時(shí)其可改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，突觸前膜會(huì)釋放乙酰膽堿，從而利于興奮的傳遞，利于突觸后膜AchR 再生[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組AChR-Ab、MuSK-Ab 水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），證明應(yīng)用免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松治療重癥肌無(wú)力可降低AChR-Ab、MuSKAb 水平，其治療效果優(yōu)于單一潑尼松治療。

3.3 可提高患者免疫功能

本研究結(jié)果表明，治療后，兩組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），由此證明免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松可提升患者免疫功能，且效果優(yōu)于單一藥物治療。分析可知，潑尼松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，主要用于自身免疫性炎癥疾病和過(guò)敏性疾病的治療，可以減輕患者炎癥反應(yīng)，抗炎作用較好。且潑尼松還具有免疫抑制效果，可通過(guò)對(duì)細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)的抑制減少T 淋巴細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而降低細(xì)胞表面受體和免疫球蛋白的結(jié)合能力，減少T 淋巴細(xì)胞逐漸向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而減輕原發(fā)免疫反應(yīng)擴(kuò)展，對(duì)于重癥肌無(wú)力治療效效果顯著[8]。免疫球蛋白通過(guò)多種途徑影響體液免疫和細(xì)胞免疫，參與淋巴細(xì)胞合成、抑制吞噬細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)，經(jīng)調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞Fc 受體的表達(dá)和功能，改變T 細(xì)胞的活化、分化和效應(yīng)功能，提供大量獨(dú)特抗體，進(jìn)而中和病理性自身抗體，提升患者自身免疫功能。因此免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松可提高患者免疫功能，促進(jìn)患者康復(fù)[9]。

3.4 安全性較高

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松治療重癥肌無(wú)力患者不良反應(yīng)較少，安全性較高。這是因?yàn)樵黾拥拿庖咔虻鞍子擅庖呓M織、器官、免疫細(xì)胞及免疫活性分子等組成，屬于免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)物質(zhì)，其無(wú)創(chuàng)、耐受性好，治療方法更加安全，為患者帶來(lái)的不良反應(yīng)較少，安全性較高。

綜上所述，重癥肌無(wú)力患者采取免疫球蛋白聯(lián)合潑尼松治療較比單純潑尼松來(lái)說(shuō)更能夠提升患者治療效果，減輕其臨床癥狀，能夠降低患者血清AChR-Ab、MuSK-Ab 表達(dá)水平，提升患者免疫功能，且安全性較高，值得臨床借鑒。